2014年9月10日16時(shí)30分左右，上海永林實(shí)業(yè)有限公司在上海江南長(zhǎng)興造船有限責(zé)任公司1#船塢發(fā)生一起火災(zāi)事故，造成1人死亡，1人重傷。

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》(滬府發(fā)〔2009〕12號(hào))，市安全監(jiān)管局會(huì)同市水上公安消防支隊(duì)、市監(jiān)察局、市總工會(huì)、崇明縣公安局長(zhǎng)興派出所，并邀請(qǐng)市檢察院組成事故調(diào)查組，并聘請(qǐng)火災(zāi)、船舶方面專家參與事故調(diào)查。調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議和事故防范與整改措施建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

　　一、 基本情況

　　(一) 事故相關(guān)單位基本情況

　　1. 上海永林實(shí)業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱永林公司)，法定代表人：李春宏，住所：浦東新區(qū)萬(wàn)祥鎮(zhèn)萬(wàn)達(dá)路218號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍：船舶設(shè)備、船舶附件、機(jī)電設(shè)備安裝、維修等。

　　2. 上海江南長(zhǎng)興造船有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱江南長(zhǎng)興公司)，法定代表人：王勇，住所：上海市崇明縣長(zhǎng)興鎮(zhèn)長(zhǎng)興江南大道2468號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍包括：船舶、船舶設(shè)備、港口機(jī)械、機(jī)械電子設(shè)備、鋼結(jié)構(gòu)、起重機(jī)械的銷售、設(shè)計(jì)、制造等。

　　(二) 合同簽署情況

　　2013年12月26日，江南長(zhǎng)興公司(甲方)和永林公司(乙方)簽訂《船舶工程制造承攬合同(2014年度系統(tǒng)建造)》，約定由乙方承攬甲方2014年期間甲方部分船號(hào)的系統(tǒng)建造承包工程。合同履行期限自2014年1月1日至2014年12月31日。

　　二、 事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

　　2014年9月10日，永林公司裝配班班組長(zhǎng)王凱安排組員王哲、王凱強(qiáng)在4號(hào)空艙進(jìn)行欄桿、拉手和扶梯的安裝作業(yè)。其中王哲負(fù)責(zé)具體操作，王哲和王凱強(qiáng)相互監(jiān)護(hù)。

　　14時(shí)左右，兩人分兩次從位于5層平臺(tái)(從船舶底部計(jì)算，以下同)的工藝孔，進(jìn)入到位于3層平臺(tái)的4號(hào)空艙內(nèi)進(jìn)行作業(yè)。完成扶梯的拉手安裝，并使用割具(氣割槍)割除扶梯的臨時(shí)固定點(diǎn)，然后回到5層平臺(tái)休息。此時(shí)未將所使用的割具帶出艙室。

　　16時(shí)30分左右，兩人第三次進(jìn)入到4號(hào)艙室進(jìn)行扶梯安裝作業(yè)。王哲在將梯子腳、墊片電焊到底板的過程中，火星濺到右腳工作服上引燃衣服。一旁的王凱強(qiáng)在幫助他一起拍打過程中不慎引燃了自己腿上的工作服。王凱強(qiáng)隨即通過艙室頂部的通道，逃離至5層平臺(tái)并報(bào)警。此時(shí)王哲尚留在4號(hào)空艙內(nèi)，未能及時(shí)逃出。

　　16時(shí)47分左右，江南消防隊(duì)接警后，先后派3輛消防車到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置。由于事故現(xiàn)場(chǎng)空間狹小且艙內(nèi)溫度高、煙霧濃，救援人員及設(shè)備無(wú)法到達(dá)發(fā)生事故艙室。于是，救援人員在撤離事故現(xiàn)場(chǎng)后，開始向艙內(nèi)打水。

　　17時(shí)30分左右，救援人員開始在4號(hào)空艙外側(cè)進(jìn)行切割，先后切割三次，割開一個(gè)約1.13m×0.6m的長(zhǎng)方形救援孔。

　　18時(shí)15分，救援人員通過救援孔將王哲救出后立即送第七人民醫(yī)院搶救。

　　19時(shí)06分，王哲在第七人民醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　三、 事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　(一) 事故傷亡情況

　　死者，王哲，男，22歲，河南省新安縣人，與永林公司簽訂勞動(dòng)合同，工種為裝配工。持有《密閉空間工作證》、《焊接與熱切割作業(yè)證》

　　傷者，王凱強(qiáng)，男，20歲，河南省沈丘縣人，與永林公司簽訂勞動(dòng)合同，工種為裝配工。持有《密閉空間工作證》。醫(yī)院診斷：四肢皮膚燒傷21%，Ⅱ°，按照《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》(GB6441-86)，符合重傷標(biāo)準(zhǔn)。

　　(二) 直接經(jīng)濟(jì)損失

　　事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約90萬(wàn)元。

　　四、 現(xiàn)場(chǎng)勘查情況和鑒定情況

　　(一) 現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

　　1. 事故發(fā)生地點(diǎn)位于江南長(zhǎng)興公司(上海市崇明縣長(zhǎng)興鎮(zhèn)長(zhǎng)興江南大道2468號(hào))1#船塢在建的H1585A(8888箱)集裝箱船。

　　2. 事故發(fā)生區(qū)域位于船舶底層向上第3層平臺(tái)，發(fā)生事故的艙室屬于7#艙右邊壓載艙旁4號(hào)空艙，該空艙尺寸約為2.3m(長(zhǎng))×2.1m(寬)×2.6m(高)。

　　3. 4號(hào)空艙在3層平臺(tái)通道一側(cè)有1個(gè)窗口，尺寸為1.13m×0.6m，為救援人員在搶救過程中所割。

　　4. 4號(hào)空艙內(nèi)有2個(gè)橢圓形(0.6m×0.45m)出入口， 分別位于艙室頂部右側(cè)及艙室底部左側(cè)。底部出入口扶手已安裝完畢，頂部出入口扶梯尚未安裝。

　　5. 4號(hào)空艙內(nèi)發(fā)現(xiàn)電焊槍1把、割具(氣割槍)1把;焊條若干;燒焦的充電寶(含電池4節(jié));燒毀的手套;燒焦的皮帶等物品。割具(氣割槍)與氣割皮帶連接部位已燒毀。

　　6. 4號(hào)空艙外部，3層平臺(tái)上留有鋼制扶梯一把。經(jīng)了解，為現(xiàn)場(chǎng)搶救人員在救援過程中從4號(hào)艙室內(nèi)移出。

　　(二) 專家鑒定情況

　　事故發(fā)生后，調(diào)查組聘請(qǐng)專家對(duì)現(xiàn)場(chǎng)留下的割具(氣割槍)進(jìn)行氣密性試驗(yàn)。將割具的氧氣閥門緊閉后，在使用空氣僅接通氧氣閥門的狀態(tài)下放入水箱，發(fā)現(xiàn)有大量氣泡出現(xiàn)。

　　專家結(jié)論：“發(fā)生事故的直接原因是割具氧氣嚴(yán)重泄漏在艙內(nèi)形成大量富氧而引起事故?！?/p>

　　(三) 醫(yī)院結(jié)論

　　上海市第七人民醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》(2014 No.1094872)顯示，死者直接死亡原因?yàn)橹舷?，引發(fā)的疾病為全身火焰燒傷100%。

　　五、 事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

　　(一) 直接原因

　　作業(yè)人員在4號(hào)艙室內(nèi)作業(yè)所使用的割具(氣割槍)氧氣閥泄漏，造成作業(yè)人員衣服和身體被富氧包圍和吸收。當(dāng)作業(yè)人員電焊過程中產(chǎn)生明火，導(dǎo)致富氧燃燒。

　　(二) 間接原因

　　1. 規(guī)章制度執(zhí)行不力

　　(1) 施工作業(yè)前，未遵守公司《密閉空間作業(yè)規(guī)定》和《三級(jí)動(dòng)火控制程序》，在進(jìn)入密閉空間進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)前，填寫“密閉空間進(jìn)入申請(qǐng)?jiān)S可表”，落實(shí)動(dòng)火作業(yè)審批工作。

　　(2) 當(dāng)天上崗作業(yè)前，未遵守公司《氧、燃?xì)夂父罹呒捌Х佬孤┛刂瞥绦颉返囊螅瑢?duì)所使用的焊割具進(jìn)行檢查，確認(rèn)焊割具完好。導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)所使用的割具存在氧氣泄漏隱患。

　　(3) 離開密閉艙室時(shí)，未遵守公司《安全操作規(guī)程》的要求，將隨身帶出割具及皮帶帶出艙外，導(dǎo)致艙室內(nèi)存在富氧情況。

　　2. 施工作業(yè)過程管控不力

　　永林公司管理人員提前三周將該項(xiàng)工作布置給班組長(zhǎng)后，未對(duì)班組落實(shí)該項(xiàng)作業(yè)的情況進(jìn)行跟蹤，導(dǎo)致管理層對(duì)于該班組何時(shí)組織施工，如何組織施工的情況失察。

　　3. 安全教育培訓(xùn)存在漏洞

　　永林公司未對(duì)新任命班組長(zhǎng)進(jìn)行《密閉空間作業(yè)規(guī)定》教育培訓(xùn)，致使班組長(zhǎng)在進(jìn)行密閉空間作業(yè)前，對(duì)其職責(zé)要求不明確。

　　(三) 事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，永林公司“9·10”火災(zāi)死亡事故是一起責(zé)任事故。

　　六、 事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

　　(一) 事故責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　1. 王哲，永林公司裝配工，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于已在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

　　2. 王凱強(qiáng)，永林公司裝配工，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

　　3. 王凱，永林公司裝配班班組長(zhǎng)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

　　4. 甘玉洲，永林公司作業(yè)長(zhǎng)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

　　5. 于海濱，永林公司安保科負(fù)責(zé)人，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

　　6. 李春宏，永林公司法定代表人兼總經(jīng)理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

　　責(zé)成永林公司對(duì)上述有關(guān)人員及其他責(zé)任人員按照企業(yè)規(guī)定予以處理，處理結(jié)果報(bào)上海市安全監(jiān)管部門備案。

　　建議上海市安全監(jiān)管部門對(duì)李春宏予以行政處罰。

　　(二) 事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　永林公司未認(rèn)真落實(shí)對(duì)相關(guān)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

　　建議上海市安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對(duì)永林公司予以行政處罰。

　　七、 事故防范和整改措施

　　事故反映出企業(yè)在安全教育培訓(xùn)、施工作業(yè)管控、密閉空間作業(yè)、火災(zāi)預(yù)防等方面存在缺陷。對(duì)此，永林公司以及江南長(zhǎng)興公司要從以下幾方面落實(shí)防范和整改措施。

　　(一) 永林公司

　　一是要加大對(duì)作業(yè)班組施工過程的管控力度，嚴(yán)格班組危險(xiǎn)施工作業(yè)的管理。對(duì)于涉及密閉艙室、動(dòng)火作業(yè)等危險(xiǎn)作業(yè)，督促管理人員及作業(yè)人員落實(shí)危險(xiǎn)作業(yè)審批工作及火災(zāi)預(yù)防工作，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。

　　二是要組織施工作業(yè)班組長(zhǎng)展開事故案例教育，進(jìn)一步明確施工作業(yè)班組長(zhǎng)的職責(zé)，強(qiáng)化安全意識(shí)，在嚴(yán)格落實(shí)班組長(zhǎng)的安全管理工作的同時(shí)，督促其加強(qiáng)對(duì)班組員工的安全提醒工作。

　　(二) 江南長(zhǎng)興公司

　　針對(duì)該起事故中承包單位所反映出來的，在安全教育培訓(xùn)、施工作業(yè)管控、密閉空間作業(yè)、火災(zāi)預(yù)防方面存在的問題要舉一反三，組織施工區(qū)域內(nèi)所有承包單位進(jìn)行案例教育，督促承包單位嚴(yán)格審批制度，嚴(yán)格規(guī)章制度執(zhí)行