2015年9月12日12時49分，市安監(jiān)局接到吉林省安大電梯銷售有限公司報告：2015年9月12日7時30分，在都安雅苑2號樓2單元，該公司五名安裝工人在進行電梯安裝的過程中有一名工人從17層掉落至1層底坑，當(dāng)場死亡。安監(jiān)局接到報告后領(lǐng)導(dǎo)非常重視，馬上責(zé)成市安全生產(chǎn)監(jiān)察支隊趕赴事故現(xiàn)場，到達現(xiàn)場后，松原市公安局寧江一分局民主派出所已經(jīng)進入現(xiàn)場調(diào)查取證，待公安機關(guān)調(diào)查完畢后，安監(jiān)局對事故進行調(diào)查，詢問了事故現(xiàn)場相關(guān)人員，進行了事故現(xiàn)場勘查，形成初步調(diào)查報告，并將事故初步調(diào)查情況，向市委、市政府做了匯報。根據(jù)市領(lǐng)導(dǎo)的批示，按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院第493號令)的規(guī)定，于2015年 10月8日成立由市安監(jiān)局牽頭，公安局、監(jiān)察局、總工會派人組成，并邀請市人民檢察院派人參加的事故調(diào)查組，對這起事故展開全面調(diào)查，形成了吉林省安大電梯銷售有限公司“9.12”死亡事故調(diào)查報告?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

　　一、事故發(fā)生單位概況

　　吉林省安大電梯銷售有限公司成立于2010年2月1日，法定代表人：劉巖，企業(yè)地址：前郭縣育才街書香苑4號樓1單元101室，注冊資金：伍拾萬元，經(jīng)營范圍：電梯銷售及業(yè)務(wù)咨詢，電子產(chǎn)品、監(jiān)控器材、程控門銷售。電梯及電梯配件、電子程控門安裝、維修保養(yǎng)、塑料銷售，具備中華人民共和國特種設(shè)備安裝改造維修許可證C級資質(zhì)(類型：乘客電梯、載貨電梯、雜物電梯、自動扶梯、自動人行道)安裝、維修。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

　　該工程是松原市飛騰房地產(chǎn)開發(fā)有限公司承建，電梯安裝工程由松原市飛騰房地產(chǎn)開發(fā)有限公司承包給吉林省安大電梯銷售有限公司，安裝費單價6.5萬元，共計12臺，總造價78萬元， 吉林省安大電梯銷售有限公司只負(fù)責(zé)該工程12臺電梯安裝。

　　吉林省安大電梯銷售有限公司從2015年9月1日開始進行都安雅苑12部電梯中的5部電梯安裝，其中2號樓有2部電梯已經(jīng)安裝導(dǎo)軌、轎架(轎架是托電梯轎箱可上下活動，兩邊有滑道)、對重框、主機，2015年9月11日開始安裝2號樓鋼絲繩，2015年9月12日，6點30分由吉林安大電梯銷售有限公司帶班班長吳德祥對七名工人進行現(xiàn)場分配工作，當(dāng)時派兩名工人去1號樓上導(dǎo)軌，其余五名工人(吳德祥、才明明、張會明、李軍、鄭渴鑫)在2號樓3單元電梯井內(nèi)安裝鋼絲繩，分派完工作后，五名安裝工人開始準(zhǔn)備工具后，都上到17樓頂?shù)臋C房做準(zhǔn)備工作，鄭渴鑫按照分工1個人從17樓頂下到17樓后上到電梯井轎架上綁導(dǎo)鏈，把導(dǎo)鏈與轎架固定后，從電梯井口進入到電梯井內(nèi)站在轎架上，掛安全繩后準(zhǔn)備安裝鋼絲繩。準(zhǔn)備把安全繩掛到導(dǎo)軌上，但剛上到轎架上面在安全繩還沒有掛到導(dǎo)軌上時，導(dǎo)鏈與轎架脫離，因從17樓到電梯底坑沒有任何安全防護措施，鄭渴鑫與轎架一起從十七樓快速墜落到底坑，事故發(fā)生后在17樓頂吳德祥和幾名安裝工人聽見有嘩啦嘩啦的聲音，就跑到17樓從電梯井往下看，看見鄭渴鑫和轎架一起掉到了底坑，吳德祥和幾名安裝工人立即跑到樓下，安裝工人才明明馬上撥打120急救電話，其他幾名安裝工人馬上把鄭渴鑫從電梯底坑救了出來，大約10分鐘后120急救到達現(xiàn)場后給鄭渴鑫做了心電搶救，經(jīng)醫(yī)護人員搶救無效后確認(rèn)鄭渴鑫已經(jīng)死亡。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　(一)事故傷亡情況：死亡1人，姓名：鄭渴鑫，性別：

　　男，年齡：19歲，住址：吉林省前郭爾羅斯蒙古族自治縣;

　　(二)初步經(jīng)濟損失：約100萬元。

　　四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

　　(一)事故發(fā)生的原因

　　1、直接原因

　　吉林省安大電梯銷售有限公司安裝工人鄭渴鑫在到17樓進行電梯安裝施工時，沒有在電梯井內(nèi)施工搭建施工操作平臺和安全防護措施，現(xiàn)場未配備安全管理人員在現(xiàn)場進行監(jiān)護和檢查導(dǎo)鏈及轎架是否連接完好，也未采取在電梯井外部選擇掛安全帶的位置，安裝工人上到轎架上時，轎架與導(dǎo)鏈沒有連接固定住，又沒有掛好安全帶的同時，導(dǎo)致鄭渴鑫上到轎架時導(dǎo)鏈與轎架脫離與轎架同時墜落到電梯井底部井坑中死亡。

　　2、間接原因

　　(1)吉林省安大電梯銷售有限公司在施工作業(yè)前未編制安裝電梯專項電梯安裝施工方案，未對安裝工人進行崗前安全培訓(xùn)教育、未對安裝工人進行安全技術(shù)交底情況下進行施工作業(yè);

　　(2)吉林省安大電梯銷售有限公司隱患排查不到位，該公司在電梯井內(nèi)施工作業(yè)時沒有任何安全防護措施，又沒有派安全管理人員進行現(xiàn)場安全管理，在電梯井內(nèi)危險作業(yè)時應(yīng)指派人員進行安全監(jiān)護，在存在諸多隱患的情況下施工作業(yè)。

　　(二)事故性質(zhì)

　　(1)事故類別：高處墜落;

　　(2)事故性質(zhì)：經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查取證認(rèn)定此事故是一起一般性生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任認(rèn)定以及事故責(zé)任者的處理建議

　　(一)對事故責(zé)任單位認(rèn)定和處理建議

　　1、吉林省安大電梯銷售有限公司未對現(xiàn)場施工人員進行正規(guī)的安全培訓(xùn)教育，上崗前未給工人進行安全技術(shù)交底，施工前未編制電梯安裝施工方案，未派駐安全管理人員進行現(xiàn)場安全管理，未認(rèn)真開展隱患排查治理工作，未對電梯井內(nèi)采取有效的安全防護措施，導(dǎo)致事故發(fā)生，對這起事故應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，建議按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規(guī)定對該單位處以21萬元罰款。

　　(二)對事故責(zé)任者的認(rèn)定和處理建議

　　1、吉林省安大電梯銷售有限公司法人劉巖身為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，疏于對公司的安全管理，未能有效的督促檢查安全生產(chǎn)和隱患排查治理工作，及時消除事故安全隱患，未督促項目部給工人進行安全教育培訓(xùn)，未在現(xiàn)場派駐安全生產(chǎn)管理人員，導(dǎo)致事故發(fā)生，對這起事故應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規(guī)定，給予劉巖處以上一年年收入30%的罰款;

　　2、吉林省安大電梯銷售有限公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人李軍，身為施工現(xiàn)場第一責(zé)任人在施工人員進場后，未進行工人的安全培訓(xùn)教育，未搭建施工操作平臺及電梯井安全防護措施，未認(rèn)真開展隱患排查工作，施工作業(yè)前未編制具體的施工方案，并審批，未進行安裝工人的技術(shù)交底，及鄭渴鑫到電梯井作業(yè)時應(yīng)派監(jiān)護人員進行安全監(jiān)護，及在電梯井危險作業(yè)時應(yīng)采取更換安全帶掛鉤位置，對事故負(fù)有現(xiàn)場領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，按照《公司法》和公司內(nèi)部的規(guī)定給予李軍相應(yīng)處分;

　　3、吉林省安大電梯銷售有限公司工人鄭渴鑫安裝防護意識薄弱，在17樓安裝電梯鋼絲繩時沒有認(rèn)真連接轎架和導(dǎo)鏈并檢查是否安全的情況下上到轎架上違規(guī)作業(yè)，對這起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于鄭渴鑫在這起事故中已經(jīng)死亡免于追究其責(zé)任。

　　建議在此事故中相關(guān)責(zé)任人員構(gòu)成犯罪的由司法機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

　　六、事故防范和整改措施

　　按照事故調(diào)查處理“四不放過”原則，事故調(diào)查組認(rèn)真分析總結(jié)事故教訓(xùn)和規(guī)律，防止類似事故的發(fā)生，提出如下事故防范和整改措施：

　　(一)吉林省安大電梯銷售有限公司要召開一次全體職工大會，通報事故情況，分析事故原因，吸取事故教訓(xùn)提高企業(yè)的管理人員和從業(yè)人員的安全意識，牢固樹立以人為本、安全第一的理念，防止各類生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

　　(二)吉林省安大電梯銷售有限公司要開展一次全面的安全生產(chǎn)隱患排查治理大檢查，把排查出的隱患及時督促整改，特別是在電梯井內(nèi)施工的高空作業(yè)現(xiàn)場的安全防護措施進行排查整改。

　　(三)吉林省安大電梯銷售有限公司要加強對員工的培訓(xùn)教育，切實提高員工的素質(zhì)，特別是對新入場員工安全培訓(xùn)教育，使其掌握必備的安全操作規(guī)程和安全管理規(guī)定，切實加強員工的安全意識、應(yīng)急應(yīng)變能力。