2021年11月12日，山西某熱電有限責任公司在1號機組停機，現(xiàn)場投盤車操作時，發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡。目前，事故具體原因正在調(diào)查中，現(xiàn)將有關(guān)情況通報如下：

一、事故經(jīng)過

2021年11月12日21時05分，1號機組按調(diào)度令停備，進行滑參數(shù)停機，23時05分，1號汽輪機手動打閘。23時30分，副值班員師某（盤車操作人，男，27歲）、副值長談某（監(jiān)護人，男，36歲）進入汽機房準備投運盤車操作。23時55分，1號汽輪機轉(zhuǎn)速22r/min，機組長韓某對講機、電話聯(lián)系副值長談某做好投運盤車的準備。23時57分，1號機汽輪機轉(zhuǎn)速到零，在師某手搖盤車電機和汽輪機大軸齒輪嚙合操作過程中，談某就地啟動了盤車電機（盤車電機保護罩閉鎖失效），搖把及閉鎖保護支座飛出，搖把打在師某面部，致其受傷倒地?，F(xiàn)場人員隨即電話聯(lián)系急救，120救護車于11月13日00時20分到達現(xiàn)場，將師某送市人民醫(yī)院搶救，于13日1時搶救無效死亡。

經(jīng)初步分析，造成本次事故的直接原因為：監(jiān)護人、操作人職責混淆，監(jiān)護人違反“兩票”操作制度，直接操作；盤車帽行程開關(guān)故障，失去閉鎖功能。間接原因為：操作人第一次進行投盤車操作，技能水平不高；操作票使用大票，操作步驟不明確、不具體；運行規(guī)程操作性不強、不具體。

二、暴露問題

本次事故暴露出山西公司主體責任不落實，傳達落實集團公司要求不到位，麻痹僥幸，不負責任；現(xiàn)場工作流程不清、職責不明，嚴重違反“兩票”制度，反違章工作流于形式；隱患排查不深不細，未實現(xiàn)設(shè)備本質(zhì)安全；安全教育培訓(xùn)不到位，現(xiàn)場操作人員安全意識和風險辨識能力嚴重不足。

三、工作要求

該起事故發(fā)生在集團公司第二次安委會和警示教育大會剛剛召開之后，以及安全生產(chǎn)專項整治期間，充分暴露出部分企業(yè)政治站位不高，落實兩次會議精神不到位，專項整治工作沒有走深走實、見行見效，官僚主義、形式主義嚴重。系統(tǒng)各單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，認清當前安全生產(chǎn)極其嚴峻復(fù)雜的形勢，切實行動起來，抓好問題起底排查、全面整改工作，堅決杜絕事故發(fā)生。

（一）深刻吸取事故教訓(xùn)。各企業(yè)要將事故情況立即傳達到班組、一線，每個崗位、每個職工，認真組織學(xué)習。要對本企業(yè)盤車裝置以及操作、運維等情況進行全面排查，編制細化并嚴格執(zhí)行投入盤車操作票，明確具體操作流程，嚴禁無票操作。手動盤電機過程中，必須確保電源裝置處于斷電狀態(tài)。

（二）舉一反三排查整改。各級人員要認真學(xué)習集團公司防止人身傷亡事故重點要求，嚴格落實“安規(guī)”“兩票”“反違章”等制度，完善細化運行操作規(guī)程。要嚴肅操作票操作步驟管理，規(guī)范作業(yè)行為，作業(yè)監(jiān)護人要認真履行監(jiān)護職責，嚴禁參與具體操作。要強化閉鎖、聯(lián)鎖保護裝置的隱患排查和定期試驗，確保安全可靠。

（三）強化作業(yè)現(xiàn)場管控。要強化作業(yè)組織管理，充分考慮人員工作經(jīng)歷、技能水平，合理搭配作業(yè)成員。要高度重視新上崗人員技能培訓(xùn)，提高現(xiàn)場作業(yè)人員風險辨識能力，制定并嚴格落實風險管控措施。要加強現(xiàn)場監(jiān)督，嚴格落實技改、檢修消缺、機組啟停等重大操作領(lǐng)導(dǎo)干部和各級管理人員到位監(jiān)護制度。

（四）深入開展專項整治。要認真貫徹落實集團公司第二次安委會和警示教育大會精神，圍繞“五個突出整治”重點要求，痛下決心，動真碰硬，深化專項整治，轉(zhuǎn)變工作作風，快速補齊短板，不斷提升本質(zhì)安全水平。