2021年8月28日上午，天津某公司（以下簡稱“天津公司”）分包隊伍中某建設(shè)有限公司（以下簡稱“中某建設(shè)”）施工人員，在天津開發(fā)區(qū)分公司建設(shè)工程（以下簡稱“開發(fā)區(qū)分公司”）灰?guī)霱CC開關(guān)柜從事電纜穿線工作中違章作業(yè)，發(fā)生觸電傷害，導(dǎo)致1人死亡?，F(xiàn)將有關(guān)情況予以快報，并提出重點(diǎn)工作要求。

一、基本情況

（一）工程概況

開發(fā)區(qū)分公司工程建設(shè)3x1200t/h超臨界循環(huán)流化床鍋爐和3*170MW雙抽背壓機(jī)組，配套建設(shè)3x130t/h燃?xì)忮仩t。項(xiàng)目于2017年7月核準(zhǔn)，2019年8月30日主體工程開工，1號、2號機(jī)組計劃2021年內(nèi)投產(chǎn)。

（二）標(biāo)段劃分及參建單位情況

開發(fā)區(qū)分公司建設(shè)工程共分為4個標(biāo)段。其中A標(biāo)段為1號機(jī)組及全廠公用系統(tǒng)的建筑安裝工程。2019年6月21日，經(jīng)集團(tuán)招標(biāo)公司公開招標(biāo)，天津公司中標(biāo)；6月28日簽訂施工合同和安全管理協(xié)議。天津公司資質(zhì)為電力工程施工總承包一級，除自身承擔(dān)A標(biāo)段鍋爐、汽機(jī)安裝工程外，天津公司將電氣安裝工程（含發(fā)生事故的灰?guī)霱CC開關(guān)柜）分包給中某建設(shè)。中某建設(shè)資質(zhì)為機(jī)電工程施工總承包一級。

C標(biāo)段為輸煤系統(tǒng)建設(shè)，按照集團(tuán)公司直采程序，某某重工股份有限公司（以下簡稱某某重工）承擔(dān)C標(biāo)段建設(shè)（PC總包方式），經(jīng)某某重工招標(biāo)，輸煤配電室土建部分由某核電工程有限公司分包承建，輸煤配電室安裝部分由天津公司分包承建（實(shí)際由某建工集團(tuán)有限公司施工）。

本項(xiàng)工程監(jiān)理單位為某工程咨詢有限公司（以下簡稱監(jiān)理單位）。

（三）相關(guān)輸煤、灰?guī)炫潆娤到y(tǒng)情況

輸煤系統(tǒng)6kV電源設(shè)計A、B兩段母線，單母線分段運(yùn)行，母聯(lián)開關(guān)熱備用。輸煤配電室內(nèi)布置兩臺400V輸煤廠用變壓器,高壓側(cè)分別接6kV電源母線A段、B段，低壓側(cè)接輸煤400V母線A段、B段，兩段分段運(yùn)行，母聯(lián)開關(guān)熱備用。

在輸煤配電室內(nèi)，同時設(shè)計布置灰?guī)霢、B兩段MCC。兩段MCC各帶一個浪涌保護(hù)器，分別設(shè)置在兩段MCC進(jìn)線開關(guān)側(cè)。400V灰?guī)霱CC開關(guān)柜為MNS型開關(guān)柜?；?guī)斓裙孟到y(tǒng)的建設(shè)為A標(biāo)段的工作內(nèi)容，天津公司負(fù)責(zé)灰?guī)霱CC安裝，天津公司分包給中某建設(shè)實(shí)施。輸煤系統(tǒng)和灰?guī)祀娫唇泳€圖見圖一；配電室俯視示意圖見圖二。

8月26日，某某重工申請輸煤配電室代保管聯(lián)合驗(yàn)收。開發(fā)區(qū)分公司、某某重工、監(jiān)理單位和調(diào)試單位（某電力科學(xué)研究院有限公司）四方辦理簽字交接手續(xù)。8月27日15時左右，某某重工將輸煤配電室門鑰匙交開發(fā)區(qū)分公司。

（四）當(dāng)事人情況

耿某坡，死者，男，年齡44歲，河北省定州市人，無電氣專業(yè)作業(yè)資質(zhì)。2021年4月9日，與中某建設(shè)簽訂勞動合同，工種為“力工”，工作范圍為“電氣熱工穿線”。

二、事發(fā)經(jīng)過

8月27日早，天津公司電氣專業(yè)經(jīng)理黃某超通知中某建設(shè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人霍某平，輸煤配電室將辦理“代保管”手續(xù)。

8月28日7點(diǎn)12分，中某建設(shè)穿線工作班長倪某安排施工人員耿某坡、王某帥進(jìn)行灰?guī)霱CC段遺留的電纜穿線工作。二人到達(dá)現(xiàn)場（據(jù)王某帥事后陳述，配電室門當(dāng)時敞開，門口有中某建設(shè)保安值守，登記后進(jìn)入配電室，與27日電廠運(yùn)行人員所陳述的鎖閉情節(jié)矛盾，在核實(shí)中），耿某坡負(fù)責(zé)灰?guī)霢段MCC柜01間隔電纜穿線工作，王某帥負(fù)責(zé)緊鄰的灰?guī)霢段MCC柜02間隔穿線工作。

8月28日8點(diǎn)22分，王某帥（戴絕緣手套）完成本人負(fù)責(zé)的間隔電纜穿線并固定后，聽到隔壁柜發(fā)出聲響，檢查發(fā)現(xiàn)耿某坡（穿短袖上衣、未佩戴絕緣手套）身體倒進(jìn)灰?guī)霢段MCC柜01間隔，右臂肘部及上臂與該柜浪涌保護(hù)熔斷式保險上插頭（裸露）三相搭接（現(xiàn)場照片見圖三）。王某帥立即通過拖拽耿某坡鞋子將其拉出間隔，并告知現(xiàn)場保安撥打120急救電話，同時進(jìn)行不間斷心肺復(fù)蘇，通知本隊伍經(jīng)理霍某平。

8月28日8點(diǎn)55分，救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場，對觸電人員進(jìn)行現(xiàn)場急救；9點(diǎn)9分，120急救醫(yī)生現(xiàn)場確認(rèn)觸電者死亡。

初步分析，分包單位中某建設(shè)公司盲目蠻干，嚴(yán)重違章，安排不具有電氣作業(yè)資格和技能人員，未辦理工作票，未落實(shí)設(shè)備停電措施，未采取安全防護(hù)措施（當(dāng)事者穿短袖上衣，著裝不符合要求，作業(yè)時未佩戴絕緣手套），違章進(jìn)入輸煤配電室，在設(shè)備實(shí)際帶電情況下，進(jìn)入電氣MCC帶電區(qū)域，進(jìn)行電纜穿線作業(yè)（尾工），直接導(dǎo)致事故發(fā)生。

目前，屬地應(yīng)急管理部門、地方能源監(jiān)管機(jī)構(gòu)開展事故調(diào)查,事故原因及定性待進(jìn)一步調(diào)查分析中。

三、暴露問題

據(jù)本次事故初步情況看，天津分公司、開發(fā)區(qū)分公司及監(jiān)理單位對集團(tuán)公司下發(fā)的同類型事故快報、集團(tuán)公司8.18安全生產(chǎn)專題會議精神貫徹落實(shí)措施針對性不強(qiáng)，未收到實(shí)際效果。開發(fā)區(qū)分公司、監(jiān)理單位對天津公司未將中某建設(shè)納入“四統(tǒng)一”管理監(jiān)督、督促不到位，未能有效納入工程安全生產(chǎn)管理體系。

同時，各參建單位還分別暴露出以下問題，公司系統(tǒng)要結(jié)合本單位實(shí)際，認(rèn)真舉一反三，對照落實(shí)整改。

1.中某建設(shè)現(xiàn)場施工安全管理混亂，穿線班長違章指揮、未現(xiàn)場辨識風(fēng)險、未進(jìn)行安全技術(shù)交底、布置任務(wù)時未同步布置安全注意事項(xiàng)。安排不具備電氣資格和技能的力工，充當(dāng)電工(特種作業(yè))混崗使用。培訓(xùn)走過場，王某帥口述其入場三級教育僅填了一張表當(dāng)作安全教育培訓(xùn)考試，無人組織專門培訓(xùn)和規(guī)范考核考試。

2.天津公司履行總承包單位施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，未落實(shí)其對分包單位中某建設(shè)安全管理責(zé)任，未真正將分包單位中某建設(shè)納入自身安全管理體系，作業(yè)現(xiàn)場安全管理制度措施不落實(shí)。未發(fā)現(xiàn)、制止分包單位違章指揮、違章作業(yè)。

3.灰?guī)霱CC柜生產(chǎn)廠家，其生產(chǎn)的產(chǎn)品進(jìn)線開關(guān)接線頭、浪涌保護(hù)三相熔斷式保險上下觸頭均裸露，未作任何防護(hù)措施，一、二次電纜同柜布置，存在人身觸電安全隱患。不符合《機(jī)械電氣安全標(biāo)準(zhǔn)機(jī)械電氣設(shè)備》(GB5226.1)和本質(zhì)安全要求，且提供的《低壓抽出式開關(guān)柜圖紙》與現(xiàn)場設(shè)備不符。

4.監(jiān)理單位履行工程安全管理監(jiān)理職責(zé)不到位。對特種作業(yè)無證上崗、現(xiàn)場違章（現(xiàn)場腳手架多數(shù)不合格）、安全教育走形式失察失糾，發(fā)現(xiàn)制止不力，監(jiān)理工作標(biāo)準(zhǔn)低，對分包隊伍安全監(jiān)理職能和作用發(fā)揮不夠。

5.開發(fā)區(qū)分公司作為建設(shè)單位，對工程安全負(fù)有全面管理責(zé)任，對工程分包安全管理不力。事發(fā)時輸煤配電室內(nèi)輸煤和灰?guī)炷妇€MCC柜仍有未敷設(shè)完成的電纜，安裝工作實(shí)際沒有完成。暴露出在輸煤和灰?guī)霱CC系統(tǒng)送電驗(yàn)收關(guān)口沒有認(rèn)真把關(guān)，在輸煤配電室“聯(lián)合代保管”驗(yàn)收上沒有嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（驗(yàn)收單結(jié)論有：所有安裝全部完成，與現(xiàn)場實(shí)際不符）?！奥?lián)合代保管”后，對輸煤配電室安全管理不到位，導(dǎo)致基建施工人員能隨意進(jìn)入“代保管”區(qū)域違章作業(yè)。

6.天津分公司區(qū)域安全管理責(zé)任落實(shí)不到位,對基建工程“兩外”安全管理、隱患排查治理、反違章工作指導(dǎo)、監(jiān)督有差距。

四、重點(diǎn)要求

本次事故教訓(xùn)非常深刻，公司系統(tǒng)應(yīng)切實(shí)引以為戒，全面做好整改和事故防范工作。

（一）切實(shí)提高安全生產(chǎn)重視程度深入落實(shí)集團(tuán)公司安全生產(chǎn)各項(xiàng)工作部署，進(jìn)一步提高認(rèn)識，認(rèn)真吸取教訓(xùn)，務(wù)必采取有效措施，加大力度，遏制事故頻發(fā)苗頭，提升生產(chǎn)、建設(shè)本質(zhì)安全水平，確保安全可控。

（二）全面開展基建工程項(xiàng)目安全治理整頓自本快報印發(fā)之日起，公司系統(tǒng)所有在建單位（含海外、科工企業(yè)）、所有開展檢修工作的在運(yùn)企業(yè)要在一周內(nèi)，組織各參建、參修單位，結(jié)合集團(tuán)公司工程建設(shè)部《關(guān)于緊急開展電力工程建設(shè)安全管理工作整頓的通知》等要求，重點(diǎn)針對本單位施工現(xiàn)場存在問題、行業(yè)內(nèi)外事故，尤其是福建周寧“7.12”事故、天津開發(fā)區(qū)工程建設(shè)“8.28”事故開展安全生產(chǎn)大討論，時間不少于1天,企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人要親自傳達(dá)部署，提出要求,大討論范圍涵蓋工程施工、檢修技改等全領(lǐng)域，人員覆蓋到正式員工、“兩外”等所有管理、一線人員，認(rèn)真查找各級尤其是各級主要領(lǐng)導(dǎo)和班組一線人員在安全意識、安全責(zé)任制、現(xiàn)場違章查禁和隱患治理、兩外安全管理、特種作業(yè)、安全教育培訓(xùn)、入場把關(guān)、考核管理等方面存在的不足，研究制定整改措施。各直屬單位領(lǐng)導(dǎo)要對所屬單位大討論活動全面督導(dǎo),各有關(guān)單位應(yīng)于9月10日前，將主要負(fù)責(zé)人主持和傳達(dá)情況、參加討論人員范圍、制定措施等情況報直屬單位，直屬單位審核后，統(tǒng)一匯總，于9月16日前，按職能分別報集團(tuán)公司工程建設(shè)部、生產(chǎn)技術(shù)部、科技信息部和國際業(yè)務(wù)部，同時抄報集團(tuán)公司安全環(huán)保部備案。

（三）加強(qiáng)工程發(fā)承包安全管理認(rèn)真落實(shí)國務(wù)院安委會、應(yīng)急管理部8月16日全國安全防范工作緊急視頻會議精神和集團(tuán)公司8月18日安全生產(chǎn)專題會議部署。強(qiáng)化總承包和分包安全管理，采取行之有效的措施，重點(diǎn)加強(qiáng)現(xiàn)場管理和作業(yè)過程管控，招投標(biāo)和合同執(zhí)行嚴(yán)格落實(shí)“誰招標(biāo)、誰負(fù)責(zé)資質(zhì)和能力把關(guān)；誰使用，誰負(fù)責(zé)入場把關(guān)和過程管控”原則要求，發(fā)生事故后要進(jìn)行責(zé)任追溯追究。嚴(yán)禁工程轉(zhuǎn)包、違法分包和層層分包。加強(qiáng)對分包單位的安全管理，監(jiān)理、建設(shè)單位要認(rèn)真審核把關(guān)報審資料，分包隊伍要納入總包單位安全管理體系，視同本單位人員管理，強(qiáng)化日常監(jiān)督與考核。

（四）狠抓安全培訓(xùn)和反違章管理公司系統(tǒng)各單位，尤其是發(fā)電生產(chǎn)、科工項(xiàng)目、以及工程建設(shè)等企業(yè)要切實(shí)加強(qiáng)全員安全教育培訓(xùn)，重點(diǎn)抓好“兩外”人員安全培訓(xùn)。進(jìn)一步完善安全培訓(xùn)內(nèi)容與考核機(jī)制，增強(qiáng)培訓(xùn)針對性和有效性，嚴(yán)肅各級教育培訓(xùn)考試，根治培訓(xùn)流于形式、現(xiàn)場安全技術(shù)交底不到位、走過場等問題，考試不合格堅決不允許上崗。切實(shí)加大反違章力度，嚴(yán)格安全生產(chǎn)禁令，層層傳遞安全工作壓力。完善安全誠信機(jī)制建設(shè)，推動安全生產(chǎn)失信黑名單制度落地。

（五）嚴(yán)格落實(shí)參建各方安全責(zé)任直屬單位全面落實(shí)好區(qū)域安全管理做實(shí)責(zé)任，確保安全管控到位，確保本區(qū)域安全穩(wěn)定。建設(shè)單位依法組織落實(shí)參建單位全面落實(shí)安全責(zé)任制度和措施，扎實(shí)筑牢安全生產(chǎn)防線。建設(shè)單位和監(jiān)理單位要加大現(xiàn)場反違章處罰力度，嚴(yán)格施工報審資料審查，對施工方案、資質(zhì)文件、人員資質(zhì)、分包合同、安全協(xié)議等重新、從嚴(yán)審核把關(guān)，做到“全覆蓋”。加強(qiáng)對施工單位入場人員的三級安全教育、考試、從業(yè)資格、安全技術(shù)交底等方面的監(jiān)管，特別要加強(qiáng)特種作業(yè)人員持證上崗管理，嚴(yán)禁無證上崗。督（檢）查發(fā)現(xiàn)不合格者，視同違反安全生產(chǎn)禁令，嚴(yán)格追究考核。

（六）切實(shí)補(bǔ)強(qiáng)安全管理短板弱項(xiàng)一是嚴(yán)肅建設(shè)工程“代保管”、調(diào)試工作兩票三制工作，堅決遏制無票作業(yè)。二是加強(qiáng)非工作時間等特殊時段安全管理，消除安全工作監(jiān)管盲區(qū)。三是對相關(guān)MCC柜存在的缺陷，國電南自要舉一反三，科學(xué)優(yōu)化設(shè)計，立即整改，保證本質(zhì)安全。各發(fā)電企業(yè)和項(xiàng)目建設(shè)單位要全面對照排查，對類似問題列入隱患整治計劃，立即實(shí)施整改。對存在人身安全隱患的，要立即停工停用，直至隱患整改完成。

附件

現(xiàn)場圖片

圖一：輸煤系統(tǒng)和灰?guī)祀娫唇泳€圖

圖二：配電室俯視示意圖

圖三：事故MCC柜照片

圖四：觸電位置照片