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青?!?·18”某風(fēng)電場(chǎng)事故調(diào)查報(bào)告

根據(jù)調(diào)查報(bào)告,事故原因主要為:未辦理工作票、設(shè)備未停電做安全措施的情況下操作人員打開功率柜隔板進(jìn)入功率柜內(nèi)檢查。

調(diào)查報(bào)告全文如下:

2021年6月18日,青海某風(fēng)電場(chǎng)在檢查SVG模塊單元(C32)“電流異?!眻?bào)警時(shí),發(fā)生意外觸電事故,導(dǎo)致一名員工死亡?,F(xiàn)將事故簡(jiǎn)要情況予以快報(bào),要求各單位認(rèn)真組織學(xué)習(xí),切實(shí)汲取教訓(xùn),舉一反三,狠抓兩票三制執(zhí)行,嚴(yán)肅查處各類違章,防范化解各類安全隱患,堅(jiān)決杜絕人身事故發(fā)生。

一、基本情況

該風(fēng)電場(chǎng)場(chǎng)址位于青海省,總裝機(jī)容量99.5MW,分兩期建成,其中一期裝機(jī)容量49.5MW,于2019年1月投產(chǎn)發(fā)電;二期裝機(jī)容量50MW,于2019年11月投產(chǎn)發(fā)電。

該場(chǎng)站由青海分公司直接管理,采用運(yùn)檢一體化模式,目前風(fēng)場(chǎng)共有生產(chǎn)人員15人,其中正式員工9人(5人為學(xué)員,未定崗),勞務(wù)用工6人,三值兩運(yùn)方式。

本次事發(fā)青海某風(fēng)電場(chǎng)#1SVG為集裝箱式高壓動(dòng)態(tài)無功補(bǔ)償裝置(型號(hào)FGSVG-C12.0/35-0,廠家:某電子科技股份有限公司)。

二、事件經(jīng)過

6月17日5:03,SVG跳閘;8:38,現(xiàn)場(chǎng)檢查無異常后運(yùn)行值班員重新投運(yùn)SVG;9:00,SVG再次跳閘,現(xiàn)場(chǎng)檢查報(bào)C32模塊故障,經(jīng)咨詢廠家技術(shù)人員,推斷C32模塊損壞;10:20,設(shè)備停電后更換C32模塊;11:04,投入運(yùn)行,無電流顯示,AVC顯示異常,再次咨詢廠家技術(shù)人員,懷疑為CT控制板損壞引起,需更換。

6月18日10:00,值長(zhǎng)晁XX(死者,男、28歲)將上述情況匯報(bào)站長(zhǎng),站長(zhǎng)回復(fù):因無備品,如不影響SVG正常運(yùn)行,暫不更換。約16:00,在未通知站長(zhǎng)的情況下,值長(zhǎng)晁XX帶領(lǐng)張XX、張XX、雒XXX、白XX、何XX等5人(其中4人為學(xué)員,1人為值班員。3名勞務(wù)派遣工、2名正式員工)檢查#1SVG新?lián)Q模塊單元(C32)“電流異常”報(bào)警信息,在就地重啟控制柜后報(bào)警未消除。在未辦理工作票、設(shè)備未停電做安全措施的情況下晁XX打開功率柜隔板進(jìn)入功率柜內(nèi)檢查,16:09,晁XX發(fā)生觸電倒地,并呼叫“趕緊斷電”,雒XXX立即按下控制柜急停按鈕,SVG跳閘停機(jī),35kV無功補(bǔ)償間隔3541開關(guān)跳閘。張XX等三人立刻跑回集控室確認(rèn)3541開關(guān)處于分閘位置,并匯報(bào)場(chǎng)站長(zhǎng)。16:12,張XX等人就地操作35413隔離刀閘及354137接地刀閘,將SVG轉(zhuǎn)至檢修狀態(tài)。16:16,將晁XX抬至空地處,當(dāng)時(shí)傷者有微弱呼吸及心跳,隨即進(jìn)行心肺復(fù)蘇急救,并撥打120急救電話。

因場(chǎng)站距離市醫(yī)院較遠(yuǎn),場(chǎng)站長(zhǎng)霍XX立即安排場(chǎng)站車輛運(yùn)送傷員至市區(qū),車上不間斷進(jìn)行心肺復(fù)蘇急救。17:10,將傷員在市區(qū)東高速出口轉(zhuǎn)移至120急救車送往市人民醫(yī)院,18:20,送達(dá)醫(yī)院,經(jīng)醫(yī)護(hù)人員搶救無效后宣告死亡。

事發(fā)時(shí),#1SVG處于運(yùn)行狀態(tài),過程中,手動(dòng)緊急停機(jī)。事后,將#1SVG高低壓側(cè)電源斷開,檢查發(fā)現(xiàn)新?lián)Q模塊單元(C32)功率板有擊穿點(diǎn)、晁XX左手和右腳有電擊傷,根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)檢查情況,初步分析為,晁XX在檢查設(shè)備過程中,誤碰功率模塊,發(fā)生觸電事故。(推斷事故大概過程如下)

就地檢查SVG控制面板,復(fù)位后故障仍存在

擅自打開功率柜隔板

功率柜內(nèi)部場(chǎng)景(事故現(xiàn)場(chǎng))

弧光灼燒點(diǎn)(C32模塊)

功率板擊穿點(diǎn)(C32模塊)

目前,政府調(diào)查組已完成調(diào)查取證工作,詳細(xì)原因正在進(jìn)一步調(diào)查分析中。

三、重點(diǎn)要求

(一)認(rèn)真組織開展吸取事故教訓(xùn)工作

青海某風(fēng)電場(chǎng)“6·18”人身死亡事故屬于典型的作業(yè)性違章引起,發(fā)生在“安全生產(chǎn)月”活動(dòng)期間,且為公司系統(tǒng)不到一個(gè)月時(shí)間同類型事故重復(fù)發(fā)生,教訓(xùn)非常慘痛;同時(shí)也暴露出事故教訓(xùn)吸取工作很不到位、安全教育培訓(xùn)學(xué)習(xí)流于形式等一系列問題。各單位要高度重視,認(rèn)真組織學(xué)習(xí)事故快報(bào),確保學(xué)習(xí)效果,真正汲取事故教訓(xùn),并切實(shí)做好舉一反三工作,扎實(shí)落實(shí)相關(guān)防范措施,堅(jiān)決杜絕同類型事故重復(fù)發(fā)生。

(二)立即開展“兩票”專項(xiàng)整治

全面排查“兩票”工作中存在的問題隱患。重點(diǎn)檢查是否結(jié)合本單位實(shí)際制定了需要填用工作票的具體工作任務(wù)清單并通知到有關(guān)工作崗位,該清單在執(zhí)行過程中是否存在執(zhí)行不嚴(yán)格、應(yīng)辦理工作票而未辦理現(xiàn)象,尤其是運(yùn)檢合一的新能源企業(yè),工作中是否存在怕麻煩、圖省事等思想以及搶發(fā)電心理而無票作業(yè)現(xiàn)象;工作票所列危險(xiǎn)點(diǎn)分析是否全面,安全措施是否完善、是否符合現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際、是否落實(shí)到位,工作票是否嚴(yán)格履行工作許可手續(xù);工作中是否存在隨意擴(kuò)大工作范圍、工作班成員隨意變動(dòng)等現(xiàn)象。對(duì)整治檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要立即整改,進(jìn)行加倍考核,嚴(yán)禁無票作業(yè)、不做安全措施擅自工作等現(xiàn)象發(fā)生。

(三)持續(xù)抓好反違章工作

持續(xù)開展查禁各類違章工作,尤其是現(xiàn)場(chǎng)各類作業(yè)性違章、裝置性違章等,進(jìn)一步加大違章處罰力度,推行反違章禁令管理,逐步構(gòu)建形成“不敢違章、不能違章、不想違章”的有效工作機(jī)制。充分發(fā)揮工作班成員之間、員工之間、領(lǐng)導(dǎo)和員工之間互相監(jiān)督作用,堅(jiān)決、及時(shí)制止各類違章行為,堅(jiān)決防治違章擴(kuò)大引發(fā)事故。

(四)進(jìn)一步加強(qiáng)體制、機(jī)制建設(shè)

一是要切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)制度建設(shè),結(jié)合實(shí)際及時(shí)修訂完善相關(guān)管理制度、實(shí)施細(xì)則等,利用安全學(xué)習(xí)培訓(xùn)等機(jī)會(huì)做好制度宣貫、學(xué)習(xí),尤其是檢修規(guī)程、運(yùn)行規(guī)程、安全規(guī)程的學(xué)習(xí)、培訓(xùn),讓每一位員工均熟知本崗位的相關(guān)制度規(guī)程要求,確保各項(xiàng)制度措施在班組、現(xiàn)場(chǎng)和崗位一線落實(shí)到位。二是及時(shí)根據(jù)本單位實(shí)際情況和現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際需求,合理優(yōu)化組織架構(gòu)、管理模式,配置相應(yīng)安全管理人員,保證各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任層層壓實(shí),提高全員安全紅線意識(shí)和工作積極性,確保現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)全過程管理規(guī)范、措施到位、執(zhí)行安全。

(五)高度重視安全生產(chǎn)工作

各單位要進(jìn)一步提高政治站位,樹牢安全發(fā)展理念,層層壓實(shí)責(zé)任,把安全生產(chǎn)作為一條不可逾越的紅線,時(shí)刻保持清醒認(rèn)識(shí),保持如履薄冰、如臨深淵、戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢的危機(jī)意識(shí),牢牢把安全生產(chǎn)工作抓在手上,在發(fā)展中更多考慮安全因素,在確保安全的基礎(chǔ)上努力推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展。

各直屬單位要切實(shí)扛起區(qū)域安全管理責(zé)任,監(jiān)督、檢查到位,貫徹、落實(shí)到位,做到守土“有責(zé)、負(fù)責(zé)、盡責(zé)”,確保區(qū)域安全穩(wěn)定。