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關(guān)于富士康配電房“8·29”觸電死亡事故的調(diào)查報(bào)告

2021年8月29日14時(shí)25分許,福城街道富士康產(chǎn)業(yè)園C23棟一樓配電房發(fā)生一起觸電事故,造成1人死亡。

  根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))和《龍華區(qū)生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)則》(深龍華府辦〔2017〕9號(hào))的規(guī)定,龍華區(qū)人民政府成立了由區(qū)安委辦牽頭,區(qū)應(yīng)急管理局、群團(tuán)工作部(工會(huì))、市公安局龍華分局、福城街道辦事處等部門為成員單位的事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、檢察院派人參加,開展事故調(diào)查處理工作。

  事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任,提出了有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議。同時(shí),針對(duì)事故原因及暴露出來的突出問題,提出了事故防范措施建議?,F(xiàn)事故已調(diào)查完畢,事故調(diào)查報(bào)告公布如下:

  一、基本情況

  (一)涉事場(chǎng)所基本情況

  涉事場(chǎng)所為福城街道富士康觀瀾科技園C23棟一樓配電房,配電房產(chǎn)權(quán)所屬單位為鴻富錦精密工業(yè)(深圳)有限公司(以下簡(jiǎn)稱“鴻富錦公司”),配電房包括C23棟三樓及以上公寓用電和一、二樓商業(yè)用電。公寓用電由鴻富錦公司委托深圳市中航樓宇科技有限公司(以下簡(jiǎn)稱“中航樓宇公司”)管理,商業(yè)用電由鴻富錦公司下屬的CAA觀瀾園區(qū)周邊商業(yè)運(yùn)營部管理(以下簡(jiǎn)稱“商業(yè)運(yùn)營部”)。事發(fā)時(shí)在配電房?jī)?nèi)進(jìn)行的是兩個(gè)商鋪電表的分表作業(yè),屬于商業(yè)用電。

  (二)相關(guān)單位基本情況

  1. 涉事作業(yè)發(fā)包單位:深圳市龍華新區(qū)觀瀾北臺(tái)冰館富士康店,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:92440300L293850582;類型:個(gè)體工商戶;經(jīng)營者:尹樹林;成立日期:2009年3月26日;住所:深圳市龍華區(qū)觀瀾街道大三社區(qū)富士康科技集團(tuán)觀瀾園區(qū)C區(qū)宿舍23棟一樓4號(hào)。

  該店租用富士康科技集團(tuán)觀瀾科技園C23棟商業(yè)街1樓6號(hào)鋪用于開餐廳,餐廳名為叁鮮薈。叁鮮薈餐廳于2021年3月31日將店鋪升級(jí)裝修工程發(fā)包給深圳市斌峰機(jī)電設(shè)備有限公司,雙方簽訂了安全管理協(xié)議,明確了雙方的安全管理職責(zé),進(jìn)行了施工前安全交底。

  2. 涉事作業(yè)施工單位:深圳市斌峰機(jī)電設(shè)備有限公司(以下簡(jiǎn)稱“斌峰機(jī)電公司”),統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91440300771635741C;類型:有限責(zé)任公司;法定代表人:張旺力;成立日期:2005年3月7日;住所:深圳市龍崗區(qū)坂田街道南坑社區(qū)麒麟路9號(hào)7棟502。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號(hào):D344357626;有效期:至2025年6月28日;資質(zhì)等級(jí):建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包三級(jí)。

  3. 涉事作業(yè)監(jiān)督管理單位:鴻富錦公司,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:914403007084307436;類型:有限責(zé)任公司(外國法人獨(dú)資);法定代表人:朱換榮;成立日期:1998年8月3日;住所:深圳市龍華區(qū)龍華街道東環(huán)二路2號(hào)。

  (三)事故相關(guān)人員

  1. 羅某平(死者),男,47歲,貴州六盤水人,身份證號(hào):52020119740920XXXX,斌峰機(jī)電公司兼職電工,其固定工作單位為富泰華工業(yè)(深圳)有限公司,持有低壓電工證和高壓電工證。

  2. 張旺力,男,35歲,湖北監(jiān)利人,身份證號(hào):421023198605140XXXX,斌峰機(jī)電公司法定代表人。

  (四)政府監(jiān)管部門履職情況

  2021年1月至8月,福城街道應(yīng)急管理辦公室、執(zhí)法三中隊(duì)對(duì)富士康集團(tuán)觀瀾園區(qū)共開展行政執(zhí)法檢查、復(fù)查12次,網(wǎng)格巡查14次,開具限期整改指令書6份。

  二、事故經(jīng)過及救援情況

  (一)事故經(jīng)過

  2021年6月上旬,斌峰機(jī)電公司開始進(jìn)入叁鮮薈餐廳進(jìn)行裝修施工,8月15日裝修工程結(jié)束。8月18日,鴻富錦公司通過了該店鋪的消防、機(jī)電等驗(yàn)收。8月18日,叁鮮薈餐廳開始營業(yè)。店鋪裝修期間,叁鮮薈餐廳每月向鴻富錦公司申請(qǐng)一次施工單,憑施工單開展裝修作業(yè),最后一次施工申請(qǐng)單有效期至9月10日,涉事作業(yè)處于鴻富錦公司施工許可期限內(nèi)。

  8月27日,中航樓宇公司人員巡視C23棟配電房時(shí),發(fā)現(xiàn)叁鮮薈餐廳電表因線路接駁錯(cuò)誤導(dǎo)致叁鮮薈餐廳承擔(dān)兩家店鋪(包括隔壁美宜佳店鋪)電費(fèi)的問題,于是通知叁鮮薈餐廳店長(zhǎng)陽紅,陽紅通知斌峰機(jī)電公司張旺力前來處理。8月29日13時(shí)30分許,張旺力帶領(lǐng)羅某平和王延峰兩名工人來到叁鮮薈餐廳,陽紅與張旺力商定電表分表作業(yè)和店內(nèi)其他需完善的作業(yè)項(xiàng)目后,聯(lián)系物業(yè)管理人員打開配電房門。14時(shí)許,因作業(yè)所需的輔助材料不全,張旺力離開配電房去購買材料。離開前,張旺力告知羅某平及王延峰要等他買材料回來,停電后再開始作業(yè)。張旺力離開配電房后,羅某平和王延峰兩人自覺開始做一些接線前準(zhǔn)備工作,羅某平打開WAP1配電柜前門和擋板,將電線從配電柜底部電纜溝穿入配電柜內(nèi),王延峰在電纜溝另一端扶電纜溝蓋板,兩人之間隔著一排配電柜。14時(shí)25分許,王延峰發(fā)現(xiàn)羅某平長(zhǎng)時(shí)間沒有動(dòng)靜,且呼喊沒有得到回應(yīng)后前往查看,發(fā)現(xiàn)羅某平觸電倒在WAP1配電柜前門。

  (二)事故的應(yīng)急救援

  王延峰發(fā)現(xiàn)羅某平觸電后,立即到叁鮮薈餐廳找人救援,電話通知張旺力,并撥打120急救電話。叁鮮薈餐廳店長(zhǎng)陽紅等人趕到現(xiàn)場(chǎng)后關(guān)閉配電柜電源總開關(guān)并對(duì)羅某平采取急救措施。14時(shí)40分許,120救護(hù)車到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)后將羅某平送往醫(yī)院救治,最終羅某平經(jīng)搶救無效死亡。

  (三)事故應(yīng)急處置的評(píng)估意見

  事故發(fā)生后,相關(guān)人員立即組織搶救并撥打120急救電話,120救護(hù)人員及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)并將傷者送往醫(yī)院救治,最終傷者經(jīng)搶救無效死亡。接到值班室通報(bào)的事故信息后,龍華區(qū)應(yīng)急管理局、福城街道辦事處和福民派出所等單位立即組織相關(guān)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng),開展事故現(xiàn)場(chǎng)處置與調(diào)查工作,并及時(shí)將該起事故信息上報(bào)。政府相關(guān)部門在事故救援過程中均正常履職,救援過程中未發(fā)生次生事故,符合相關(guān)法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范的要求。

  (四)事故的善后處理情況

  截止10月27日,事故相關(guān)單位尚未與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議。

  三、事故原因及性質(zhì)

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  羅某平在配電柜運(yùn)行狀態(tài)下,打開配電柜操作側(cè)柜門和防護(hù)擋板進(jìn)行穿線作業(yè),且未佩戴絕緣手套,右手不慎碰觸電柜帶電母排導(dǎo)致觸電身亡。

  (二)間接原因

  1. 斌峰機(jī)電公司施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位,未為從業(yè)人員配備絕緣手套并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用;未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容、參加人員以及考核記錄等情況。

  2. 鴻富錦公司對(duì)涉事配電房施工作業(yè)安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)配電房安全管理漏洞,未對(duì)涉事商業(yè)用電電表分表作業(yè)進(jìn)行監(jiān)督,未發(fā)現(xiàn)安全問題并督促整改。

  (三)事故性質(zhì)

  調(diào)查組認(rèn)為,本起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

  四、責(zé)任劃分及處理建議

  依照相關(guān)法律法規(guī),對(duì)本起事故有關(guān)單位和人員責(zé)任劃分及處理意見如下:

  (一)事故責(zé)任單位

  1. 斌峰機(jī)電公司施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位,未為從業(yè)人員配備絕緣手套并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用;未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容、參加人員以及考核記錄等情況。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十二條、第二十五條第四款的規(guī)定,應(yīng)對(duì)事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。

  建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

  2. 鴻富錦公司對(duì)涉事配電房施工作業(yè)單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)配電房安全管理漏洞,未對(duì)涉事商業(yè)用電電表分表作業(yè)進(jìn)行監(jiān)督,未發(fā)現(xiàn)安全問題并督促整改。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規(guī)定,應(yīng)對(duì)事故的發(fā)生負(fù)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理責(zé)任。

  建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

  (二)事故責(zé)任人員

  羅某平在配電柜運(yùn)行狀態(tài)下,打開配電柜操作側(cè)柜門和防護(hù)擋板進(jìn)行穿線作業(yè),且未佩戴絕緣手套,右手不慎碰觸電柜帶電母排導(dǎo)致觸電身亡。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定,應(yīng)對(duì)事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任,鑒于其已經(jīng)死亡,建議免予追究其責(zé)任。

  (三)政府部門的安全監(jiān)管責(zé)任

  政府相關(guān)部門對(duì)事故的發(fā)生是否負(fù)有監(jiān)管責(zé)任,由區(qū)監(jiān)察部門獨(dú)立開展調(diào)查。

  五、事故防范和整改措施

  (一)斌峰機(jī)電公司應(yīng)召開全員警示大會(huì),敲響事故警鐘;全面加強(qiáng)員工安全意識(shí)培訓(xùn),重點(diǎn)加強(qiáng)新工人和臨時(shí)聘用人員的安全培訓(xùn),教育、督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,杜絕違章作業(yè);完善企業(yè)安全管理體系,建立涉電、涉高空等危險(xiǎn)性較大的作業(yè)“一人作業(yè)一人監(jiān)護(hù)”機(jī)制,嚴(yán)格落實(shí)作業(yè)安全防護(hù)措施,杜絕類似事故的再次發(fā)生。

 ?。ǘ櫢诲\公司要深刻汲取事故教訓(xùn),加強(qiáng)園區(qū)內(nèi)施工作業(yè)管理。一要組織園區(qū)內(nèi)商店和施工單位召開事故警示會(huì),督促相關(guān)商店和企業(yè)規(guī)范施工作業(yè)管理;二要理清與外包單位的安全管理邊界,明確雙方安全管理職責(zé),消除安全管理漏洞;三要強(qiáng)化園區(qū)內(nèi)施工作業(yè)監(jiān)督管理,杜絕違規(guī)私下進(jìn)行施工作業(yè)的行為;四要完善園區(qū)內(nèi)施工作業(yè)獎(jiǎng)懲機(jī)制,嚴(yán)厲打擊違規(guī)施工行為,防止類似事故的發(fā)生。

  (三)福城街道要強(qiáng)化工業(yè)園區(qū)的安全生產(chǎn)宣教工作,組織召開事故警示會(huì),督促工業(yè)園區(qū)有關(guān)企業(yè)和物業(yè)管理單位汲取事故教訓(xùn),規(guī)范園區(qū)內(nèi)二次裝修工程、小散工程和零星作業(yè)管理,嚴(yán)厲打擊二次裝修工程、小散工程和零星作業(yè)不備案、無資質(zhì)承攬工程、特種作業(yè)人員無證上崗、臨時(shí)用電帶電作業(yè)等違法違規(guī)行為,壓降事故。

  福城街道富士康C23棟配電房“8·29”

  觸電死亡事故調(diào)查組

  2021年12月10日