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某鋼廠機械傷害事故調查報告

2021年4月7日0時40分許,廣元市**科技發(fā)展有限公司高爐車間噴煤工段,發(fā)生一起死亡1人的一般機械傷害事故。


事故工段工藝流程

     事故發(fā)生于高爐車間噴煤布袋大班第3小班,該工段的工藝流程為煤廠原煤通過下煤斗到裙邊皮帶運輸機,通過提升和運輸?shù)皆簜},原煤倉通過給煤機到磨機進行研磨,研磨后經(jīng)過排煤風機的負壓抽到收塵器,落到震動篩,然后下落到煤粉倉儲存?zhèn)溆谩C悍蹅}有兩個噴吹罐,交換使用,經(jīng)過噴吹罐壓吹到高爐內。原煤倉和煤粉倉的儲量由電腦顯示,電腦操作人員報告安排磨粉進倉和噴吹。


事故發(fā)生的經(jīng)過

     2021年4月6日20時,橫班值班工長張某組織當班所有工人召開班前會,講了當班應注意的安全事項和安排了當班工作內容。緊接著噴煤布袋大班第3小班班長蘇某某召開了班前會,講了安全注意事項和當班的工作,當班由蘇某某看守磨機,李某某上料,胡某看守給煤機,劉某負責電腦磨機制粉,曹某某負責電腦噴吹。

     4月7日0時40分許,蘇某某接劉某電話告知上料,蘇某某用對講機通知李某某上料。

     4月7日0時45分許,值班室劉某再次通知蘇某某原煤倉重量未上漲,叫其前往查看。蘇某某立即前往原煤廠查看情況,到達原煤廠時看到上料皮帶處于靜止狀態(tài),蘇某某又向前走了幾步,就看到李某某的安全帽掉在地上,背朝上趴著被卡在上料皮帶的壓輪下,上半身在皮帶旁邊,壓輪壓到了屁股的位置,右腳已過壓輪,左腳蜷曲在皮帶之上,地面有嘔吐物,未見明顯出血情況。


事故應急救援情況

     4月7日0時45分,發(fā)現(xiàn)李某某被卡在皮帶運輸機壓輪下后,蘇某某立即用對講機通知值班室劉某,讓她通知公司調度室和高爐值班室,調度室和蘇某某分別撥打了120急救電話。通知完調度室和高爐值班室后蘇某某立即跑到四樓關閉上料機電源,并再次返回現(xiàn)場,看到調度室王某某、高爐值班室副工長楊某某、車間副主任李某某已趕到現(xiàn)場。楊某某立即松了皮帶尾輪,然后現(xiàn)場四人將李某某從壓輪下取出放在皮帶機旁邊的地上,李某和廖某分別對李某某進行了人工呼吸和心肺復蘇。120趕到現(xiàn)場后,護士對李某某進行現(xiàn)場了搶救,隨后醫(yī)護人員和現(xiàn)場人員將李某某抬上救護車送往縣中醫(yī)院救治。噴煤系統(tǒng)全部停止運行,并做好了現(xiàn)場保護。

     4月7日1時43分,醫(yī)院宣布李某某臨床死亡。


事故發(fā)生原因及事故性質

     由于噴煤廠房內現(xiàn)場未安裝視頻監(jiān)控,事故調查組通過現(xiàn)場模擬實驗、對車間班組有關人員的調查詢問、現(xiàn)場勘查和查閱公司管理檔案等取證情況,基本查清了事故發(fā)生的原因:

(一)直接原因

     1、噴煤上料工人李某某安全意識淡薄,違反《公司員工不安全行為管理辦法》和《噴煤上料崗位操作規(guī)程》,在發(fā)現(xiàn)運輸皮帶打滑時,爬上除鐵器與皮帶壓輪之間的皮帶機架,雙手抓住除鐵器的兩根立柱,身體呈前傾狀,左腳站在機架上,用右腳蹬皮帶隔膠,皮帶在外力作用下轉動,右腳被下一塊隔膠帶入壓輪,致使身體擠壓受傷死亡。

     2、公司未及時更換磨損嚴重的裙邊皮帶運輸機的裙邊皮帶及光面滾筒,加之皮帶拉長后未及時調節(jié)張緊,造成皮帶打滑;對裙邊皮帶運輸機的機頭、機尾及其他運轉部位未安裝防護罩或隔離裝置,作業(yè)人員與運行的機器未有效隔離。

(二)間接原因   

     1、作業(yè)人員違章操作。在這次皮帶運行打滑故障處理中,作業(yè)人員只是憑著以往的工作經(jīng)驗,為不影響原煤運輸,在未停機、無措施、無監(jiān)護的情況下,直接登上皮帶機架冒險處理故障。

     2、《噴煤上料崗位操作規(guī)程》制定不完善,未編制故障處理、清掃工作相關的安全技術措施,無安全注意事項。

     3、現(xiàn)場監(jiān)督檢查不到位。對皮帶嚴重磨損的事故隱患未做到早發(fā)現(xiàn)、早消除;對作業(yè)人員違反安全管理制度、規(guī)程的“三違”現(xiàn)象未及時制止和糾正。

     4、未認真開展對職工的安全教育培訓。未對皮帶運輸機相關知識,故障處理、清掃工作等相關的安全技術措施進行教育培訓。

     5、縣經(jīng)濟信息化和科學技術局、嘉川鎮(zhèn)、旺蒼經(jīng)開區(qū)履行行業(yè)監(jiān)管、屬地監(jiān)管責任不到位,工作不深不細、對領航公司落實上級關于開展安全生產(chǎn)風險隱患大排查、大整治的工作要求不徹底,督促檢查不到位。

公司 “4.7”一般機械傷害事故調查組
2022年1月5日