新津縣成都建中香料香精有限公司“12·15”爆炸燃燒一般事故調(diào)查報(bào)告
成都市應(yīng)急管理局關(guān)于
新津縣成都建中香料香精有限公司“12·15”爆炸燃燒一般事故調(diào)查報(bào)告的批復(fù)
事故調(diào)查組成員單位,新津縣應(yīng)急管理局,事故有關(guān)責(zé)任單位:
新津縣成都建中香料香精有限公司“12·15”事故調(diào)查組報(bào)送的《新津縣成都建中香料香精有限公司“12·15”事故調(diào)查報(bào)告》收悉。經(jīng)研究,同意結(jié)案,現(xiàn)批復(fù)如下。
一、新津縣成都建中香料香精有限公司“12·15”事故調(diào)查工作符合《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))和《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》(省政府令第225號(hào)),程序合法。
二、同意事故調(diào)查組對(duì)事故原因的分析和事故性質(zhì)的認(rèn)定。
三、同意事故調(diào)查組對(duì)事故責(zé)任的認(rèn)定和對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理意見。對(duì)成都建中香料香精有限公司及其相關(guān)責(zé)任人員罰款的行政處罰,由市應(yīng)急局依法執(zhí)行;對(duì)相關(guān)責(zé)任人員的政紀(jì)處分,按干部和企業(yè)職工管理權(quán)限落實(shí)。新津縣政府及事故相關(guān)單位對(duì)有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理結(jié)果在收到本批復(fù)后30日內(nèi)報(bào)市應(yīng)急管理局備案。
四、同意事故調(diào)查組提出的事故防范整改措施。
(一)建中香料公司。一是要克服麻痹松懈思想,強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí),層層壓實(shí)責(zé)任,防止責(zé)任層層減弱。二對(duì)員工培訓(xùn)教育要有針對(duì)性,提升一線員工的操作能力和應(yīng)急處置能力。三要研判重大風(fēng)險(xiǎn),對(duì)存在高風(fēng)險(xiǎn)的在役生產(chǎn)裝置、重點(diǎn)監(jiān)管化工工藝進(jìn)行整體和崗位分析、辨識(shí)、評(píng)估,制定切實(shí)可行的風(fēng)險(xiǎn)管控措施。四要解決好保密配方與安全生產(chǎn)合規(guī)性之間的關(guān)系,防止片面強(qiáng)調(diào)配方保密忽視安全生產(chǎn)。五是加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管,杜絕“三違”問題。
(二)中核建中核燃料元件有限公司要發(fā)揮國有企業(yè)模范帶著作用,配齊配強(qiáng)建中香料公司領(lǐng)導(dǎo)層,加強(qiáng)安全監(jiān)管和目標(biāo)考核,督促下屬公司深入開展風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理工作,加大自動(dòng)化、信息化建設(shè)投入,提升企業(yè)本質(zhì)安全。
(三)新津縣政府及監(jiān)管部門。一要強(qiáng)化日常檢查巡查力度,邀請(qǐng)安全生產(chǎn)專家參與檢查執(zhí)法,對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的隱患問題要?jiǎng)傂詧?zhí)法,確保隱患整治到位。二要督促企業(yè)開展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、評(píng)估、分級(jí)管控,督促轄區(qū)內(nèi)能通過溫度、壓力、液位、氣體濃度等物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)手段實(shí)施監(jiān)控的企業(yè)鏈入成都市重大危險(xiǎn)源實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)管系統(tǒng),解決監(jiān)管盲區(qū)。
附件:《新津縣成都建中香料香精有限公司“12·15”事故調(diào)查報(bào)告》
成都市應(yīng)急管理局
2019年4月4日
附件
新津縣成都建中香料香精有限公司
“12·15”爆炸燃燒一般事故調(diào)查報(bào)告
2018年12月15日10時(shí)39分,位于新津縣工業(yè)園區(qū)B區(qū)的成都建中香料香精有限公司(以下簡(jiǎn)稱“建中香料公司”)發(fā)生爆炸燃燒事故,造成14人受傷,事故車間過火面積800平方米,生產(chǎn)裝置被毀,廠區(qū)部分設(shè)施設(shè)備受損,直接經(jīng)濟(jì)損失800余萬元。
根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))和《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》(省政府令第225號(hào))、市政府辦公廳《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)問題的通知》(成辦函〔2011〕112號(hào))等相關(guān)規(guī)定,經(jīng)市政府授權(quán),原市安監(jiān)局牽頭成立新津縣成都建中香料香精有限公司“12·15”事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱:事故調(diào)查組),市公安局、原市經(jīng)信委、原市消防局、市總工會(huì)等相關(guān)部門、單位和新津縣政府參加,事故調(diào)查組下設(shè)綜合、責(zé)任、技術(shù)組,邀請(qǐng)市監(jiān)委派員參加,同時(shí)聘請(qǐng)化工、安全生產(chǎn)、消防等有關(guān)專家組成專家組,開展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定、模擬實(shí)驗(yàn)和專家論證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議,并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題和教訓(xùn),提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下。
一、基本情況
(一)事故企業(yè)基本情況。建中香料公司,位于新津縣興化七路189號(hào),法定代表人彭宏斌,注冊(cè)資本3510萬元人民幣,經(jīng)濟(jì)類型為有限責(zé)任公司(國有控股),統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91510132744695538U,經(jīng)營范圍為生產(chǎn)、銷售黃樟油、異黃樟素、胡椒醛(憑許可證在其核定范圍及有效期內(nèi)經(jīng)營)、桉葉油等,營業(yè)期限為2003年1月7日至永久。公司年產(chǎn)胡椒醛1000噸、黃樟油500噸、異黃樟素100噸,使用的危險(xiǎn)化學(xué)品主要有:乙醇、甲苯、硫酸、鹽酸、28%過氧化氫、30%氫氧化鈉。
公司是中核建中核燃料元件有限公司控股子公司,成立于1989年,是一家使用危險(xiǎn)化學(xué)品從事第一類非藥品易制毒化學(xué)品胡椒醛的生產(chǎn)企業(yè)。持有原省安監(jiān)局頒發(fā)的《非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)許可證》〔(川)1S51181000002〕,有效期至2021年10月15日。公司董事長、法人代表彭宏斌,黨支部書記并安委會(huì)主任蔡曉雁,總經(jīng)理黃宗涼,公司下設(shè)辦公室、總工辦、財(cái)務(wù)部、人力資源部、安全環(huán)保部、生產(chǎn)運(yùn)行裝備部、質(zhì)量保障部、國內(nèi)(外)貿(mào)易部、采購部、香料研究所、工會(huì)、過程質(zhì)量控制室等職能部門?,F(xiàn)有職工262人,均持有中專以上學(xué)歷。
公司廠區(qū)占地面積約73畝,總建筑面積約15900㎡,建有辦公樓、科研樓、合成一車間、合成二車間、精餾車間、動(dòng)力車間、1號(hào)至5號(hào)庫房、門衛(wèi)室等。事故車間為合成二車間,企業(yè)內(nèi)部編號(hào)638車間,面積1127㎡。
(二)事故車間及裝置基本情況。
事故車間。638車間三層框架結(jié)構(gòu),屋頂為鋼梁和彩鋼板,四周無隔墻。車間共有9臺(tái)烷基化釜、12臺(tái)搪瓷反應(yīng)釜、2套冷水機(jī)組、冷凝器、涼水塔、硫酸儲(chǔ)罐、鹽酸儲(chǔ)罐、雙氧水儲(chǔ)罐、甲苯儲(chǔ)罐等,按南北分列,每個(gè)釜通過4個(gè)支座安置在車間的工字型鋼梁上,釜體呈貫穿樓板形式懸掛設(shè)置,釜體在樓板上下各約1/2。
事故裝置。事故裝置位于638車間三樓西側(cè),為生產(chǎn)胡椒醛的氧化脫羧裝置(企業(yè)編號(hào)為3#脫羧釜,以下統(tǒng)稱3#釜)。3#釜為搪瓷材料,2011年12月6日投入使用,使用年限14年,釜內(nèi)徑1.75米,外徑1.9米,容積5000升,卡口采用50顆M240*180螺栓緊固釜體與釜蓋,用于胡椒醛合成過程中原料扁桃酸發(fā)生裂變脫去羧基的操作設(shè)備,配置有冷卻系統(tǒng)、真空系統(tǒng)等設(shè)施設(shè)備與其他生產(chǎn)裝置相連。
事故裝置生產(chǎn)工藝。原料扁桃酸抽濾后進(jìn)入脫羧釜,加入甲苯等3種物料,升溫至一定溫度后滴加雙氧水進(jìn)行脫羧反應(yīng)。脫羧反應(yīng)完成后,物料分掉脫羧水,經(jīng)過后續(xù)工藝制得粗品胡椒醛。
事故裝置自動(dòng)控制情況。發(fā)生事故的生產(chǎn)裝置未采用自動(dòng)化控制系統(tǒng),原設(shè)計(jì)的升溫和滴加雙氧水采用自動(dòng)控制,且安裝了電磁自動(dòng)控制閥。實(shí)際生產(chǎn)中未使用電磁閥自動(dòng)控制,2015年前后雙氧水滴加采用旁通球閥(備用)手動(dòng)控制,反應(yīng)過程靠現(xiàn)場(chǎng)人工觀察脫羧水相的顏色變化確定。設(shè)備的全部工藝參數(shù)均未實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)傳。
二、事故經(jīng)過、應(yīng)急救援和傷員救治情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過。2018年12月15日7點(diǎn)35分左右,當(dāng)班車間副主任劉賀、班長董春及其他8名操作人員陸續(xù)到達(dá)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)。董春與上班作業(yè)人員進(jìn)行了工作交接。工作交接時(shí),3#釜內(nèi)尚在脫羧反應(yīng)。交接后,作業(yè)人員按崗位分工開展工作,其中張光會(huì)、常翠萍、趙明虹、唐惠仙4名女員工負(fù)責(zé)烷基化工作,張楊、唐文高2 人負(fù)責(zé)扁桃酸壓濾和輸送工作,董春負(fù)責(zé)脫羧反應(yīng)工作,伍凱負(fù)責(zé)洗料工作,萬京宇負(fù)責(zé)蒸餾工作。
7時(shí)48分,董春開始將上一班生產(chǎn)物料排出。排料時(shí)未關(guān)閉雙氧水進(jìn)料閥門,雙氧水持續(xù)注入空置待料的反應(yīng)釜中[1]。
9時(shí)10分,馮智、陳維、黃濤、彭連軍4名維修人員進(jìn)行638車間,更換烷基化7號(hào)釜液壓泵防爆電機(jī)。
10時(shí)30分,董春開始下一釜投料生產(chǎn)。
10時(shí)32分,外來送水工陳志洪進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)搬送桶裝礦泉水。
10時(shí)37分,董春檢查3#釜雙氧水進(jìn)料閥門,發(fā)現(xiàn)閥門處于開啟狀態(tài),對(duì)雙氧水進(jìn)料閥門進(jìn)行了開度調(diào)整(調(diào)小)[2]。
10時(shí)39分,萬京宇走出控制室到現(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)情況,發(fā)現(xiàn)3#釜有異常,當(dāng)其正準(zhǔn)備去查看具體情況時(shí),3#釜釜蓋與釜體連接處噴出黃煙,其隨即轉(zhuǎn)身跑向控制室,此時(shí)送水工陳志洪正好從控制室走出。隨即,3#釜突然發(fā)生物理爆炸并起火,火勢(shì)瞬間蔓延到整個(gè)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)。
事故發(fā)生后,現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員在相互幫扶下從事故現(xiàn)場(chǎng)撤離,并在公司辦公樓前等待救護(hù)治療。
(二)應(yīng)急處置情況。事故發(fā)生后,建中香料公司員工立即撥打119、120報(bào)警。新津縣政府第一時(shí)間啟動(dòng)了應(yīng)急響應(yīng),新津縣縣委縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)等率領(lǐng)安監(jiān)、公安、衛(wèi)計(jì)、環(huán)保、應(yīng)急辦等部門和單位,趕赴事故現(xiàn)場(chǎng),成立了事故應(yīng)急救援指揮部,組織開展救援工作,緊急對(duì)廠區(qū)實(shí)施了停電、停氣,組織開展滅火救援、危險(xiǎn)源查找、環(huán)境監(jiān)測(cè)、下水道排險(xiǎn)和交通管制、人員疏散等工作。
接到事故報(bào)告后,應(yīng)急管理部和省、市領(lǐng)導(dǎo)高度重視,要求全力救治傷員,妥善處理善后,迅速查明事故原因,嚴(yán)查事故責(zé)任,舉一反三,防止類似事故的發(fā)生。省應(yīng)急管理廳立即派出工作組赴事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)應(yīng)急處置和事故調(diào)查工作。市政府分管副市長庚即率原市安監(jiān)局、原市經(jīng)信委、市公安局、原市消防局、原市衛(wèi)計(jì)委相關(guān)負(fù)責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場(chǎng),到新津縣人民醫(yī)院看望傷員,并召開現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置工作會(huì)議,對(duì)應(yīng)急處置、傷員救治、事故調(diào)查等工作提出具體要求。
新津縣消防大隊(duì)接警后,出動(dòng)5個(gè)消防中隊(duì)、9臺(tái)消防車、51名指戰(zhàn)員到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng),開展事故滅火行動(dòng)和救援處置等工作。11時(shí)30分,現(xiàn)場(chǎng)明火被全部撲滅。消防官兵對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搜索,確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)無人員死亡。
(三)傷員救治和直接經(jīng)濟(jì)損失情況。
此次事故共造成14人受傷。事故發(fā)生后14名受傷的人員被送到新津縣人民醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院實(shí)施救治。其后,受傷較重的伍凱、陳維、馮智、黃濤、萬京宇、陳志洪6名員工被轉(zhuǎn)送至省人民醫(yī)院救治,唐文高、張光會(huì)(女)、常翠萍(女)、趙明虹(女)4名員工被轉(zhuǎn)送到成都市第二人民醫(yī)院進(jìn)行救治,受傷較輕的唐慧仙(女)、董春、劉賀、彭連軍4名員工留在新津縣人民醫(yī)院進(jìn)行治療。截止2019年1月15日,14名傷員無死亡,其中4人已出院,其余傷員正在康復(fù)中。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約800余萬元。
傷員情況
序號(hào) | 姓名 | 性別 | 年齡 | 家庭住址或工作單位或 戶籍所在地 | 治療醫(yī)院 | 備注 |
1 | 伍 凱 | 男 | 35 | 成都建中香料香精有限公司 | 省人民醫(yī)院 | |
2 | 陳 維 | 男 | 53 | 成都建中香料香精有限公司 | 省人民醫(yī)院 | 已出院 |
3 | 馮 智 | 男 | 55 | 成都建中香料香精有限公司 | 省人民醫(yī)院 | |
4 | 黃 濤 | 男 | 45 | 成都建中香料香精有限公司 | 省人民醫(yī)院 | |
5 | 萬京宇 | 男 | 48 | 成都建中香料香精有限公司 | 省人民醫(yī)院 | |
6 | 陳志洪 | 男 | 44 | 新津縣文井鄉(xiāng)大明村2組 | 省人民醫(yī)院 | |
7 | 唐文高 | 男 | 43 | 成都建中香料香精有限公司 | 市二醫(yī)院 | |
8 | 張光會(huì) | 女 | 44 | 成都建中香料香精有限公司 | 市二醫(yī)院 | |
9 | 常翠萍 | 女 | 46 | 成都建中香料香精有限公司 | 市二醫(yī)院 | |
10 | 趙明虹 | 女 | 36 | 成都建中香料香精有限公司 | 市二醫(yī)院 | |
11 | 唐慧仙 | 女 | 41 | 成都建中香料香精有限公司 | 新津縣人民醫(yī)院 | |
12 | 董 春 | 男 | 48 | 成都建中香料香精有限公司 | 新津縣人民醫(yī)院 | 已出院 |
13 | 劉 賀 | 男 | 43 | 成都建中香料香精有限公司 | 新津縣人民醫(yī)院 | 已出院 |
14 | 彭連軍 | 男 | 49 | 成都建中香料香精有限公司 | 新津縣人民醫(yī)院 | 已出院 |
三、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)和環(huán)境污染情況
(一)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況。
638車間主體框架完整,房頂基本完整,三層過火熏黑,過火面積800平方米,周邊金屬變形嚴(yán)重。二層結(jié)構(gòu)主梁完好,三層?xùn)|北側(cè)兩根橫梁之間受外辦撞擊,混凝土粉碎脫落,鋼筋外露。事故反應(yīng)釜東側(cè)控制室損毀,控制設(shè)備損壞。事故反應(yīng)釜釜體與釜蓋分離,并墜落至一樓地面,下方廢水罐移位,其余釜均在原位置未移動(dòng)。
此外,爆炸產(chǎn)生的沖擊波造成638車間周邊建筑受到不同程度破壞。南側(cè)庫房彩鋼板墻體受爆炸沖擊波影響,向南凹陷,門窗玻璃破碎;東側(cè)、西側(cè)車間受爆炸沖擊波影響,門窗玻璃破碎,窗框嚴(yán)重變形,大多向內(nèi)凹陷或傾倒。
(二)環(huán)境污染情況。
新津縣環(huán)保局以建中香料公司為中心,在廠區(qū)周邊布設(shè)廢氣監(jiān)測(cè)點(diǎn)位,開展無組織廢氣監(jiān)測(cè)。經(jīng)檢測(cè),特征指標(biāo)二氧化硫、氮氧化物的監(jiān)測(cè)結(jié)果均符合《大氣污染物綜合排放標(biāo)準(zhǔn)》(GB16297-1996)表2中無組織排放監(jiān)控濃度限值。本次事故未發(fā)現(xiàn)特征污染物環(huán)境影響情況。
(三)爆炸TNT當(dāng)量。
經(jīng)計(jì)算,本次事故釋放的爆炸總能量為2.5公斤TNT當(dāng)量[3]。
四、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因。638車間3#釜反應(yīng)結(jié)束后,當(dāng)班作業(yè)班長違反操作規(guī)程,未關(guān)閉與其相連接的雙氧水進(jìn)料閥門,排料空置后,雙氧水仍長時(shí)間持續(xù)注入該反應(yīng)釜內(nèi),導(dǎo)致釜內(nèi)大量積累的雙氧水與重新投入的甲苯、鹽酸等原料發(fā)生劇烈反應(yīng),放出大量熱量,物料短時(shí)間內(nèi)大量汽化[4],反應(yīng)釜內(nèi)壓力急劇升高,反應(yīng)釜無法承受高壓,發(fā)生物理爆炸,有機(jī)物混合蒸汽從反應(yīng)釜釜體與釜蓋連接的薄弱處高速噴出,蒸汽與反應(yīng)釜連接處摩擦產(chǎn)生靜電引發(fā)燃燒。
(二)間接原因。
1. 建中香料公司不落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,是事故發(fā)生的主要原因,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。
(1)不重視安全生產(chǎn)工作。安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全、安全生產(chǎn)制度不落實(shí),企業(yè)制定的安全生產(chǎn)責(zé)任制無公司董事長安全生產(chǎn)職責(zé),董事長長期不到崗,總經(jīng)理安全生產(chǎn)業(yè)務(wù)不熟悉。不認(rèn)真吸取宜賓恒達(dá)科技有限公司“7·12”事故、河北張家口盛華化工有限公司“11·28”事故教訓(xùn),對(duì)新津縣安監(jiān)局兩次組織的貫徹全國全省全市危險(xiǎn)化學(xué)品專題視頻會(huì)議精神會(huì)議均未按要求派企業(yè)主要負(fù)責(zé)人參會(huì),河北張家口盛華化工有限公司“11·28”事故警示教育尚未按要求開展。
(2)擅自改變關(guān)鍵生產(chǎn)工序,導(dǎo)致重要安全控制設(shè)施未實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化控制。2015年以來,停用雙氧水電磁閥自動(dòng)控制,將雙氧水滴加改用旁通球閥(備用)手動(dòng)控制,且該旁通球閥過度磨損已不能密封[5]。變更未按規(guī)定履行相應(yīng)的審批手續(xù),最終因工人誤操作,未關(guān)閉雙氧水進(jìn)料閥門,釀成事故。
(3)重大風(fēng)險(xiǎn)研判不到位,崗位辨識(shí)走過場(chǎng)。未對(duì)扁桃酸∕雙氧水∕甲苯∕鹽酸體系的不穩(wěn)定性進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)研判,對(duì)可能存在的誤操作進(jìn)行辨識(shí)分析。對(duì)新津縣安監(jiān)局部署的吸取宜賓恒達(dá)科技有限公司“7·12”事故教訓(xùn),開展重點(diǎn)化工(危險(xiǎn)化學(xué)品)企業(yè)本質(zhì)安全診斷治理工作不落實(shí)。對(duì)新津縣公安局開展的易制爆化學(xué)品專項(xiàng)行動(dòng)摸排時(shí)不如實(shí)登記易爆危險(xiǎn)化學(xué)品。
(4)向安評(píng)機(jī)構(gòu)提供的生產(chǎn)工藝與實(shí)際生產(chǎn)情況不符。企業(yè)提供給安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)的工藝、技術(shù)參數(shù)均未提及特殊的催化物料,催化物料大幅縮短反應(yīng)過程,加劇反應(yīng)程度,增大安全風(fēng)險(xiǎn)。
(5)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂,作業(yè)人員習(xí)慣性違章長期存在。重大風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)場(chǎng)所管理混亂,作業(yè)人員不正確佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品,作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)隨意堆放化學(xué)品,作業(yè)人員長期攜帶手機(jī)、火種進(jìn)出生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)。邊生產(chǎn)邊檢維修作業(yè),外來送水工自由出入生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng),導(dǎo)致了事故擴(kuò)大。
(6)安全教育培訓(xùn)不到位,應(yīng)急處置能力低下。安全操作規(guī)程培訓(xùn)不到位,部分崗位人員對(duì)崗位安全操作規(guī)程不熟悉,在生產(chǎn)過程中存在憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行操作的情況;部分崗位操作人員對(duì)本崗位存在的安全風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防措施及應(yīng)急處置等內(nèi)容不熟悉,缺乏相應(yīng)的應(yīng)急處置能力,當(dāng)班班長發(fā)現(xiàn)雙氧水進(jìn)料閥門未關(guān)閉至事故發(fā)生的兩分多鐘時(shí)間內(nèi)未采取任何應(yīng)急處置措施。
2.新津縣相關(guān)部門單位落實(shí)監(jiān)管責(zé)任不力,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)監(jiān)管責(zé)任。
(1)新津縣工業(yè)園區(qū)管委會(huì)履行安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任過程中,對(duì)建中香料公司監(jiān)督不力、檢查不嚴(yán)。
(2)新津縣原經(jīng)科局在落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)行業(yè)管理過程中,對(duì)企業(yè)指導(dǎo)督促不夠、檢查不力。
(3)新津縣原安監(jiān)局在落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理職責(zé)過程中,對(duì)建中香料公司進(jìn)行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查履職不力,監(jiān)督檢查不嚴(yán)。
(三)事故性質(zhì)及等級(jí)。
建中香料公司“12·15”爆燃事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故,事故等級(jí)為一般事故。
五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位的處理建議
(一)對(duì)相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議。
1.對(duì)企業(yè)相關(guān)責(zé)任人員的處理建議。
(1)董春,建中香料公司638車間當(dāng)班班長。違反操作規(guī)程,作業(yè)過程中未關(guān)閉與3#釜相連接的雙氧水進(jìn)料閥門,排料空置后,雙氧水仍長時(shí)間持續(xù)注入該反應(yīng)釜內(nèi),隨后與重新加入的物料發(fā)生劇烈反應(yīng),導(dǎo)致了事故的發(fā)生,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,鑒于其在事故中受傷,責(zé)成建中香料公司按企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定作出相應(yīng)處理。
(2)凌華,建中香料公司638車間主任。重大風(fēng)險(xiǎn)崗位辨識(shí)走過場(chǎng),擅自改變關(guān)鍵生產(chǎn)工序,導(dǎo)致重要安全控制設(shè)施未實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化控制,作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理不到位,作業(yè)人員長期習(xí)慣性違章,對(duì)作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位,應(yīng)急處置能力低下,其行為違反了《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為處分暫行規(guī)定》第十二條[6]、《安全生產(chǎn)法》第二十二條[7],負(fù)事故的直接管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第一項(xiàng)、第三項(xiàng)、第七項(xiàng)和《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第一項(xiàng)[8]規(guī)定,建議給予撤職處分,并處罰款。
(3)許軍,建中香料公司安全環(huán)保部經(jīng)理,負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理。不及時(shí)傳達(dá)上級(jí)有關(guān)安全生產(chǎn)指令,作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理不到位,對(duì)作業(yè)人員教育管理不到位,應(yīng)急處置能力低下,其行為違反了《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為處分暫行規(guī)定》第十二條,《安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款第三項(xiàng)、第五項(xiàng)、第六項(xiàng)、第七項(xiàng)之規(guī)定,負(fù)事故的直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第一項(xiàng)、第三項(xiàng)、第七項(xiàng)和《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第一項(xiàng)規(guī)定,建議給予降級(jí)處分,并處罰款。
(4)李永紅,建中香料公司總經(jīng)理助理,分管公司安全生產(chǎn)。重大風(fēng)險(xiǎn)崗位辨識(shí)走過場(chǎng),重要安全控制設(shè)施未實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化控制,作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂,其行為違反了《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為處分暫行規(guī)定》第十二條,《安全生產(chǎn)法》第二十二條 第一款第三項(xiàng)、第五項(xiàng)、第六項(xiàng)、第七項(xiàng),負(fù)事故的直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第一項(xiàng)和《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第一項(xiàng)規(guī)定,建議給予降級(jí)處分,并處罰款。
(5)黃宗涼,建中香料公司總經(jīng)理。履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,其行為違反了《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為處分暫行規(guī)定》第十二條,《安全生產(chǎn)法》第十八條第一款第一項(xiàng)、第五項(xiàng)[9]之規(guī)定,負(fù)事故的主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第一項(xiàng)、第三項(xiàng)和《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第一項(xiàng)[10]規(guī)定,建議給予降級(jí)處分,并處上一年年收入30%的罰款。
(6)彭宏斌,建中香料公司法定代表人、董事長。不重視安全生產(chǎn)工作,長期不到崗履行安全生產(chǎn)責(zé)任,其行為違反了《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為處分暫行規(guī)定》第十二條,負(fù)事故的主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第一項(xiàng)規(guī)定,建議給予降級(jí)處分。
(7)對(duì)企業(yè)其他責(zé)任人員的處理,建議中核建中核燃料元件有限公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為處分暫行規(guī)定》或企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定,作出相應(yīng)處理。
對(duì)上述責(zé)任人員的處理結(jié)果報(bào)市應(yīng)急管理局備案。
2.對(duì)新津縣相關(guān)部門、單位責(zé)任人員的處理建議(6人)
(1)呂猷,新津縣工業(yè)園區(qū)管委會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展辦公室副主任,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一般領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議新津縣監(jiān)委給予其政務(wù)警告處分。
(2) 謝德軍,新津工業(yè)園區(qū)管委會(huì)副主任,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一般領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議新津縣監(jiān)委給予其誡勉處理。
(3)薛靜然,新津縣原經(jīng)科局安全生產(chǎn)科長,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一般領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議新津縣監(jiān)委給予其政務(wù)警告處分。
(4)梁福秋,新津縣原經(jīng)科局正局級(jí)干部,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一般領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議新津縣監(jiān)委給予批評(píng)教育處理。
(5)鄭波,新津縣原安監(jiān)局?;头敲旱V山科長,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一般領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議新津縣監(jiān)委給予其政務(wù)警告處分。
(6)王啟清,新津縣原安監(jiān)局副局長,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一般領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議新津縣監(jiān)委給予其誡勉處理。
(二)對(duì)相關(guān)責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議。
1.建中香料公司不重視安全生產(chǎn)工作,安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全,重大風(fēng)險(xiǎn)研判不到位,崗位辨識(shí)走過場(chǎng),擅自改變關(guān)鍵生產(chǎn)工序,導(dǎo)致重要安全控制設(shè)施未實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化控制,
向安評(píng)機(jī)構(gòu)提供的生產(chǎn)工藝與實(shí)際生產(chǎn)情況不符,作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂,作業(yè)人員習(xí)慣性違章長期存在,安全教育培訓(xùn)不到位,應(yīng)急處置能力低下,違反了《安全生產(chǎn)法》第十九條第一款[11]、第二十四條第一款[12]、第二十五條第一款[13]、第三十三條第二款[14]第三十八條第一款[15]、第四十一條[16]、第四十三條第一款[17]規(guī)定,負(fù)事故的直接管理責(zé)任,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項(xiàng)[18]之規(guī)定,建議處罰款45萬元。
2.責(zé)成新津縣工業(yè)園區(qū)管委會(huì)向新津縣政府作出書面檢查。
3.責(zé)成新津縣政府向市政府作出書面檢查。
六、事故防范措施建議
為深刻吸取事故教訓(xùn),針對(duì)這起事故暴露出的突出問題,提出如下措施建議:
(一)建中香料公司。一是要克服麻痹松懈思想,強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí),層層壓實(shí)責(zé)任,防止責(zé)任層層減弱。二對(duì)員工培訓(xùn)教育要有針對(duì)性,提升一線員工的操作能力和應(yīng)急處置能力。三要研判重大風(fēng)險(xiǎn),對(duì)存在高風(fēng)險(xiǎn)的在役生產(chǎn)裝置、重點(diǎn)監(jiān)管化工工藝進(jìn)行整體和崗位分析、辨識(shí)、評(píng)估,制定切實(shí)可行的風(fēng)險(xiǎn)管控措施。四要解決好保密配方與安全生產(chǎn)合規(guī)性之間的關(guān)系,防止片面強(qiáng)調(diào)配方保密忽視安全生產(chǎn)。五是加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管,杜絕“三違”問題。
(二)中核建中核燃料元件有限公司要發(fā)揮國有企業(yè)模范帶著作用,配齊配強(qiáng)建中香料公司領(lǐng)導(dǎo)層,加強(qiáng)安全監(jiān)管和目標(biāo)考核,督促下屬公司深入開展風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理工作,加大自動(dòng)化、信息化建設(shè)投入,提升企業(yè)本質(zhì)安全。
(三)新津縣政府及監(jiān)管部門。一要加大日常檢查巡查力度,邀請(qǐng)安全生產(chǎn)專家參與檢查執(zhí)法,對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的隱患問題要?jiǎng)傂詧?zhí)法,確保隱患整治到位。二要督促企業(yè)開展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、評(píng)估、分級(jí)管控,督促轄區(qū)內(nèi)能通過溫度、壓力、液位、氣體濃度等物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)手段實(shí)施監(jiān)控。
新津縣成都建中香料香精有限公司
“12·15”事故調(diào)查組
2019年4月4日
成都市應(yīng)急管理局辦公室 2019年4月4日印發(fā)
[1]根據(jù)專家測(cè)算10時(shí)39分,3#釜內(nèi)有雙氧水約980升。
[2]按正常操作工序此時(shí)應(yīng)打開雙氧水進(jìn)料閥門。
[3] 中國工程物理研究院化工材料研究所模擬計(jì)算結(jié)果。
[4] 中國工程物理研究院化工材料研究所模擬實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明扁桃酸∕雙氧水∕甲苯∕鹽酸體系本身處于極不穩(wěn)定狀態(tài),在常溫下即可發(fā)生劇烈的化學(xué)反應(yīng),并放出大量氣體。
[5] 市特檢院鑒定該球閥磨損嚴(yán)重,關(guān)閉后仍可通過介質(zhì)(空氣)。
[6]《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為處分暫行規(guī)定》第十二條 國有企業(yè)及其工作人員有下列行為之一,導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故發(fā)生的,對(duì)有關(guān)責(zé)任人員,給予警告、記過或者記大過處分;情節(jié)較重的,給予降級(jí)、撤職或者留用察看處分;情節(jié)嚴(yán)重的,給予開除處分:(一)對(duì)存在的重大安全隱患,未采取有效措施的;(二)違章指揮,強(qiáng)令工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)的;(三)未按規(guī)定進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)并經(jīng)考核合格,允許從業(yè)人員上崗,致使違章作業(yè)的;(四)制造、銷售、使用國家明令淘汰或者不符合國家標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)施、設(shè)備、器材或者產(chǎn)品的;(五)超能力、超強(qiáng)度、超定員組織生產(chǎn)經(jīng)營,拒不執(zhí)行有關(guān)部門整改指令的;(六)拒絕執(zhí)法人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查或者在被檢查時(shí)隱瞞事故隱患,不如實(shí)反映情況的;(七)有其他不履行或者不正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)的。
[7]《安全生產(chǎn)法》第二十二條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé):(一)組織或者參與擬訂本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案;(二)組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況;(三)督促落實(shí)本單位重大危險(xiǎn)源的安全管理措施;(四)組織或者參與本單位應(yīng)急救援演練;(五)檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況,及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患,提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議;(六)制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為;(七)督促落實(shí)本單位安全生產(chǎn)整改措施。
[8]第三十八條 事故發(fā)生單位除主要負(fù)責(zé)人以外的其他人員,未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),導(dǎo)致事故發(fā)生的,依照《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條的規(guī)定處以罰款;應(yīng)負(fù)行政責(zé)任的,由有關(guān)部門給予行政處分:(一)發(fā)生一般事故,處以5000元以上2萬元以下罰款。
[9]第十八條生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé):(一)建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制;(五)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。
[10]第九十二條生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé),導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的,由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:(一)發(fā)生一般事故的,處上一年年收入百分之三十的罰款。
[11]第十九條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制應(yīng)當(dāng)明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。
[12]第二十四條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員必須具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力。
[13]第二十五條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章 制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應(yīng)急處理措施,知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員,不得上崗作業(yè)。
[14] 第三十三條 第二款生產(chǎn)經(jīng)營單位必須對(duì)安全設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng),并定期檢測(cè),保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)。維護(hù)、保養(yǎng)、檢測(cè)應(yīng)當(dāng)作好記錄,并由有關(guān)人員簽字。
[15]第三十八條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄,并向從業(yè)人員通報(bào)。
[16]第四十一條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章 制度和安全操作規(guī)程;并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。
[17]第四十三條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點(diǎn),對(duì)安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查;對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的安全問題,應(yīng)當(dāng)立即處理;不能處理的,應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告本單位有關(guān)負(fù)責(zé)人,有關(guān)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理。檢查及處理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄在案。
[18]第一百零九條 發(fā)生生產(chǎn)安全事故,對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外,由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:(一)發(fā)生一般事故的,處二十萬元以上五十萬元以下的罰款。