成都市應(yīng)急管理局關(guān)于

新津縣成都建中香料香精有限公司“12·15”爆炸燃燒一般事故調(diào)查報(bào)告的批復(fù)

事故調(diào)查組成員單位，新津縣應(yīng)急管理局，事故有關(guān)責(zé)任單位：

新津縣成都建中香料香精有限公司“12·15”事故調(diào)查組報(bào)送的《新津縣成都建中香料香精有限公司“12·15”事故調(diào)查報(bào)告》收悉。經(jīng)研究，同意結(jié)案，現(xiàn)批復(fù)如下。

一、新津縣成都建中香料香精有限公司“12·15”事故調(diào)查工作符合《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）和《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第225號(hào)），程序合法。

二、同意事故調(diào)查組對(duì)事故原因的分析和事故性質(zhì)的認(rèn)定。

三、同意事故調(diào)查組對(duì)事故責(zé)任的認(rèn)定和對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理意見。對(duì)成都建中香料香精有限公司及其相關(guān)責(zé)任人員罰款的行政處罰，由市應(yīng)急局依法執(zhí)行；對(duì)相關(guān)責(zé)任人員的政紀(jì)處分，按干部和企業(yè)職工管理權(quán)限落實(shí)。新津縣政府及事故相關(guān)單位對(duì)有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理結(jié)果在收到本批復(fù)后30日內(nèi)報(bào)市應(yīng)急管理局備案。

四、同意事故調(diào)查組提出的事故防范整改措施。

（一）建中香料公司。一是要克服麻痹松懈思想，強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)，層層壓實(shí)責(zé)任，防止責(zé)任層層減弱。二對(duì)員工培訓(xùn)教育要有針對(duì)性，提升一線員工的操作能力和應(yīng)急處置能力。三要研判重大風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)存在高風(fēng)險(xiǎn)的在役生產(chǎn)裝置、重點(diǎn)監(jiān)管化工工藝進(jìn)行整體和崗位分析、辨識(shí)、評(píng)估，制定切實(shí)可行的風(fēng)險(xiǎn)管控措施。四要解決好保密配方與安全生產(chǎn)合規(guī)性之間的關(guān)系，防止片面強(qiáng)調(diào)配方保密忽視安全生產(chǎn)。五是加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管，杜絕“三違”問題。

（二）中核建中核燃料元件有限公司要發(fā)揮國有企業(yè)模范帶著作用，配齊配強(qiáng)建中香料公司領(lǐng)導(dǎo)層，加強(qiáng)安全監(jiān)管和目標(biāo)考核，督促下屬公司深入開展風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理工作，加大自動(dòng)化、信息化建設(shè)投入，提升企業(yè)本質(zhì)安全。

（三）新津縣政府及監(jiān)管部門。一要強(qiáng)化日常檢查巡查力度，邀請(qǐng)安全生產(chǎn)專家參與檢查執(zhí)法，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的隱患問題要?jiǎng)傂詧?zhí)法，確保隱患整治到位。二要督促企業(yè)開展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、評(píng)估、分級(jí)管控，督促轄區(qū)內(nèi)能通過溫度、壓力、液位、氣體濃度等物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)手段實(shí)施監(jiān)控的企業(yè)鏈入成都市重大危險(xiǎn)源實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)管系統(tǒng)，解決監(jiān)管盲區(qū)。

附件：《新津縣成都建中香料香精有限公司“12·15”事故調(diào)查報(bào)告》

成都市應(yīng)急管理局      

2019年4月4日        

附件

新津縣成都建中香料香精有限公司

“12·15”爆炸燃燒一般事故調(diào)查報(bào)告

2018年12月15日10時(shí)39分，位于新津縣工業(yè)園區(qū)B區(qū)的成都建中香料香精有限公司（以下簡(jiǎn)稱“建中香料公司”）發(fā)生爆炸燃燒事故，造成14人受傷，事故車間過火面積800平方米，生產(chǎn)裝置被毀，廠區(qū)部分設(shè)施設(shè)備受損，直接經(jīng)濟(jì)損失800余萬元。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）和《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第225號(hào)）、市政府辦公廳《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)問題的通知》（成辦函〔2011〕112號(hào)）等相關(guān)規(guī)定，經(jīng)市政府授權(quán)，原市安監(jiān)局牽頭成立新津縣成都建中香料香精有限公司“12·15”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱：事故調(diào)查組），市公安局、原市經(jīng)信委、原市消防局、市總工會(huì)等相關(guān)部門、單位和新津縣政府參加，事故調(diào)查組下設(shè)綜合、責(zé)任、技術(shù)組，邀請(qǐng)市監(jiān)委派員參加，同時(shí)聘請(qǐng)化工、安全生產(chǎn)、消防等有關(guān)專家組成專家組，開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定、模擬實(shí)驗(yàn)和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題和教訓(xùn)，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下。

一、基本情況

（一）事故企業(yè)基本情況。建中香料公司，位于新津縣興化七路189號(hào)，法定代表人彭宏斌，注冊(cè)資本3510萬元人民幣，經(jīng)濟(jì)類型為有限責(zé)任公司（國有控股），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91510132744695538U，經(jīng)營范圍為生產(chǎn)、銷售黃樟油、異黃樟素、胡椒醛（憑許可證在其核定范圍及有效期內(nèi)經(jīng)營）、桉葉油等，營業(yè)期限為2003年1月7日至永久。公司年產(chǎn)胡椒醛1000噸、黃樟油500噸、異黃樟素100噸，使用的危險(xiǎn)化學(xué)品主要有：乙醇、甲苯、硫酸、鹽酸、28%過氧化氫、30%氫氧化鈉。

公司是中核建中核燃料元件有限公司控股子公司，成立于1989年，是一家使用危險(xiǎn)化學(xué)品從事第一類非藥品易制毒化學(xué)品胡椒醛的生產(chǎn)企業(yè)。持有原省安監(jiān)局頒發(fā)的《非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)許可證》〔（川）1S51181000002〕，有效期至2021年10月15日。公司董事長、法人代表彭宏斌，黨支部書記并安委會(huì)主任蔡曉雁，總經(jīng)理黃宗涼，公司下設(shè)辦公室、總工辦、財(cái)務(wù)部、人力資源部、安全環(huán)保部、生產(chǎn)運(yùn)行裝備部、質(zhì)量保障部、國內(nèi)（外）貿(mào)易部、采購部、香料研究所、工會(huì)、過程質(zhì)量控制室等職能部門?，F(xiàn)有職工262人，均持有中專以上學(xué)歷。 

公司廠區(qū)占地面積約73畝，總建筑面積約15900㎡，建有辦公樓、科研樓、合成一車間、合成二車間、精餾車間、動(dòng)力車間、1號(hào)至5號(hào)庫房、門衛(wèi)室等。事故車間為合成二車間，企業(yè)內(nèi)部編號(hào)638車間，面積1127㎡。

（二）事故車間及裝置基本情況。

事故車間。638車間三層框架結(jié)構(gòu)，屋頂為鋼梁和彩鋼板，四周無隔墻。車間共有9臺(tái)烷基化釜、12臺(tái)搪瓷反應(yīng)釜、2套冷水機(jī)組、冷凝器、涼水塔、硫酸儲(chǔ)罐、鹽酸儲(chǔ)罐、雙氧水儲(chǔ)罐、甲苯儲(chǔ)罐等，按南北分列，每個(gè)釜通過4個(gè)支座安置在車間的工字型鋼梁上，釜體呈貫穿樓板形式懸掛設(shè)置，釜體在樓板上下各約1/2。

事故裝置。事故裝置位于638車間三樓西側(cè)，為生產(chǎn)胡椒醛的氧化脫羧裝置（企業(yè)編號(hào)為3#脫羧釜，以下統(tǒng)稱3#釜）。3#釜為搪瓷材料，2011年12月6日投入使用，使用年限14年，釜內(nèi)徑1.75米，外徑1.9米，容積5000升，卡口采用50顆M240*180螺栓緊固釜體與釜蓋，用于胡椒醛合成過程中原料扁桃酸發(fā)生裂變脫去羧基的操作設(shè)備，配置有冷卻系統(tǒng)、真空系統(tǒng)等設(shè)施設(shè)備與其他生產(chǎn)裝置相連。

事故裝置生產(chǎn)工藝。原料扁桃酸抽濾后進(jìn)入脫羧釜，加入甲苯等3種物料，升溫至一定溫度后滴加雙氧水進(jìn)行脫羧反應(yīng)。脫羧反應(yīng)完成后，物料分掉脫羧水，經(jīng)過后續(xù)工藝制得粗品胡椒醛。

事故裝置自動(dòng)控制情況。發(fā)生事故的生產(chǎn)裝置未采用自動(dòng)化控制系統(tǒng)，原設(shè)計(jì)的升溫和滴加雙氧水采用自動(dòng)控制，且安裝了電磁自動(dòng)控制閥。實(shí)際生產(chǎn)中未使用電磁閥自動(dòng)控制，2015年前后雙氧水滴加采用旁通球閥（備用）手動(dòng)控制，反應(yīng)過程靠現(xiàn)場(chǎng)人工觀察脫羧水相的顏色變化確定。設(shè)備的全部工藝參數(shù)均未實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)傳。

二、事故經(jīng)過、應(yīng)急救援和傷員救治情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。2018年12月15日7點(diǎn)35分左右，當(dāng)班車間副主任劉賀、班長董春及其他8名操作人員陸續(xù)到達(dá)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)。董春與上班作業(yè)人員進(jìn)行了工作交接。工作交接時(shí)，3#釜內(nèi)尚在脫羧反應(yīng)。交接后，作業(yè)人員按崗位分工開展工作，其中張光會(huì)、常翠萍、趙明虹、唐惠仙4名女員工負(fù)責(zé)烷基化工作，張楊、唐文高2 人負(fù)責(zé)扁桃酸壓濾和輸送工作，董春負(fù)責(zé)脫羧反應(yīng)工作，伍凱負(fù)責(zé)洗料工作，萬京宇負(fù)責(zé)蒸餾工作。

7時(shí)48分，董春開始將上一班生產(chǎn)物料排出。排料時(shí)未關(guān)閉雙氧水進(jìn)料閥門，雙氧水持續(xù)注入空置待料的反應(yīng)釜中[1]。

9時(shí)10分，馮智、陳維、黃濤、彭連軍4名維修人員進(jìn)行638車間，更換烷基化7號(hào)釜液壓泵防爆電機(jī)。

10時(shí)30分，董春開始下一釜投料生產(chǎn)。

10時(shí)32分，外來送水工陳志洪進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)搬送桶裝礦泉水。

10時(shí)37分，董春檢查3#釜雙氧水進(jìn)料閥門，發(fā)現(xiàn)閥門處于開啟狀態(tài)，對(duì)雙氧水進(jìn)料閥門進(jìn)行了開度調(diào)整（調(diào)小）[2]。

10時(shí)39分，萬京宇走出控制室到現(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)情況，發(fā)現(xiàn)3#釜有異常，當(dāng)其正準(zhǔn)備去查看具體情況時(shí)，3#釜釜蓋與釜體連接處噴出黃煙，其隨即轉(zhuǎn)身跑向控制室，此時(shí)送水工陳志洪正好從控制室走出。隨即，3#釜突然發(fā)生物理爆炸并起火，火勢(shì)瞬間蔓延到整個(gè)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)。

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員在相互幫扶下從事故現(xiàn)場(chǎng)撤離，并在公司辦公樓前等待救護(hù)治療。

（二）應(yīng)急處置情況。事故發(fā)生后，建中香料公司員工立即撥打119、120報(bào)警。新津縣政府第一時(shí)間啟動(dòng)了應(yīng)急響應(yīng)，新津縣縣委縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)等率領(lǐng)安監(jiān)、公安、衛(wèi)計(jì)、環(huán)保、應(yīng)急辦等部門和單位，趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，成立了事故應(yīng)急救援指揮部，組織開展救援工作，緊急對(duì)廠區(qū)實(shí)施了停電、停氣，組織開展滅火救援、危險(xiǎn)源查找、環(huán)境監(jiān)測(cè)、下水道排險(xiǎn)和交通管制、人員疏散等工作。

接到事故報(bào)告后，應(yīng)急管理部和省、市領(lǐng)導(dǎo)高度重視，要求全力救治傷員，妥善處理善后，迅速查明事故原因，嚴(yán)查事故責(zé)任，舉一反三，防止類似事故的發(fā)生。省應(yīng)急管理廳立即派出工作組赴事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)應(yīng)急處置和事故調(diào)查工作。市政府分管副市長庚即率原市安監(jiān)局、原市經(jīng)信委、市公安局、原市消防局、原市衛(wèi)計(jì)委相關(guān)負(fù)責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，到新津縣人民醫(yī)院看望傷員，并召開現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置工作會(huì)議，對(duì)應(yīng)急處置、傷員救治、事故調(diào)查等工作提出具體要求。

新津縣消防大隊(duì)接警后，出動(dòng)5個(gè)消防中隊(duì)、9臺(tái)消防車、51名指戰(zhàn)員到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，開展事故滅火行動(dòng)和救援處置等工作。11時(shí)30分，現(xiàn)場(chǎng)明火被全部撲滅。消防官兵對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搜索，確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)無人員死亡。

（三）傷員救治和直接經(jīng)濟(jì)損失情況。

此次事故共造成14人受傷。事故發(fā)生后14名受傷的人員被送到新津縣人民醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院實(shí)施救治。其后，受傷較重的伍凱、陳維、馮智、黃濤、萬京宇、陳志洪6名員工被轉(zhuǎn)送至省人民醫(yī)院救治，唐文高、張光會(huì)（女）、常翠萍（女）、趙明虹（女）4名員工被轉(zhuǎn)送到成都市第二人民醫(yī)院進(jìn)行救治，受傷較輕的唐慧仙（女）、董春、劉賀、彭連軍4名員工留在新津縣人民醫(yī)院進(jìn)行治療。截止2019年1月15日，14名傷員無死亡，其中4人已出院，其余傷員正在康復(fù)中。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約800余萬元。

傷員情況

三、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)和環(huán)境污染情況

（一）現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況。

638車間主體框架完整，房頂基本完整，三層過火熏黑，過火面積800平方米，周邊金屬變形嚴(yán)重。二層結(jié)構(gòu)主梁完好，三層?xùn)|北側(cè)兩根橫梁之間受外辦撞擊，混凝土粉碎脫落，鋼筋外露。事故反應(yīng)釜東側(cè)控制室損毀，控制設(shè)備損壞。事故反應(yīng)釜釜體與釜蓋分離，并墜落至一樓地面，下方廢水罐移位，其余釜均在原位置未移動(dòng)。

此外，爆炸產(chǎn)生的沖擊波造成638車間周邊建筑受到不同程度破壞。南側(cè)庫房彩鋼板墻體受爆炸沖擊波影響，向南凹陷，門窗玻璃破碎；東側(cè)、西側(cè)車間受爆炸沖擊波影響，門窗玻璃破碎，窗框嚴(yán)重變形，大多向內(nèi)凹陷或傾倒。

（二）環(huán)境污染情況。

新津縣環(huán)保局以建中香料公司為中心，在廠區(qū)周邊布設(shè)廢氣監(jiān)測(cè)點(diǎn)位，開展無組織廢氣監(jiān)測(cè)。經(jīng)檢測(cè)，特征指標(biāo)二氧化硫、氮氧化物的監(jiān)測(cè)結(jié)果均符合《大氣污染物綜合排放標(biāo)準(zhǔn)》（GB16297-1996）表2中無組織排放監(jiān)控濃度限值。本次事故未發(fā)現(xiàn)特征污染物環(huán)境影響情況。

（三）爆炸TNT當(dāng)量。

經(jīng)計(jì)算，本次事故釋放的爆炸總能量為2．5公斤TNT當(dāng)量^[3]。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因。638車間3#釜反應(yīng)結(jié)束后，當(dāng)班作業(yè)班長違反操作規(guī)程，未關(guān)閉與其相連接的雙氧水進(jìn)料閥門，排料空置后，雙氧水仍長時(shí)間持續(xù)注入該反應(yīng)釜內(nèi)，導(dǎo)致釜內(nèi)大量積累的雙氧水與重新投入的甲苯、鹽酸等原料發(fā)生劇烈反應(yīng)，放出大量熱量，物料短時(shí)間內(nèi)大量汽化[4]，反應(yīng)釜內(nèi)壓力急劇升高，反應(yīng)釜無法承受高壓，發(fā)生物理爆炸，有機(jī)物混合蒸汽從反應(yīng)釜釜體與釜蓋連接的薄弱處高速噴出，蒸汽與反應(yīng)釜連接處摩擦產(chǎn)生靜電引發(fā)燃燒。

（二）間接原因。

1． 建中香料公司不落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，是事故發(fā)生的主要原因，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。

（1）不重視安全生產(chǎn)工作。安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全、安全生產(chǎn)制度不落實(shí)，企業(yè)制定的安全生產(chǎn)責(zé)任制無公司董事長安全生產(chǎn)職責(zé)，董事長長期不到崗，總經(jīng)理安全生產(chǎn)業(yè)務(wù)不熟悉。不認(rèn)真吸取宜賓恒達(dá)科技有限公司“7·12”事故、河北張家口盛華化工有限公司“11·28”事故教訓(xùn)，對(duì)新津縣安監(jiān)局兩次組織的貫徹全國全省全市危險(xiǎn)化學(xué)品專題視頻會(huì)議精神會(huì)議均未按要求派企業(yè)主要負(fù)責(zé)人參會(huì)，河北張家口盛華化工有限公司“11·28”事故警示教育尚未按要求開展。

（2）擅自改變關(guān)鍵生產(chǎn)工序，導(dǎo)致重要安全控制設(shè)施未實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化控制。2015年以來，停用雙氧水電磁閥自動(dòng)控制，將雙氧水滴加改用旁通球閥（備用）手動(dòng)控制，且該旁通球閥過度磨損已不能密封[5]。變更未按規(guī)定履行相應(yīng)的審批手續(xù)，最終因工人誤操作，未關(guān)閉雙氧水進(jìn)料閥門，釀成事故。

（3）重大風(fēng)險(xiǎn)研判不到位，崗位辨識(shí)走過場(chǎng)。未對(duì)扁桃酸∕雙氧水∕甲苯∕鹽酸體系的不穩(wěn)定性進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)研判，對(duì)可能存在的誤操作進(jìn)行辨識(shí)分析。對(duì)新津縣安監(jiān)局部署的吸取宜賓恒達(dá)科技有限公司“7·12”事故教訓(xùn)，開展重點(diǎn)化工（危險(xiǎn)化學(xué)品）企業(yè)本質(zhì)安全診斷治理工作不落實(shí)。對(duì)新津縣公安局開展的易制爆化學(xué)品專項(xiàng)行動(dòng)摸排時(shí)不如實(shí)登記易爆危險(xiǎn)化學(xué)品。

（4）向安評(píng)機(jī)構(gòu)提供的生產(chǎn)工藝與實(shí)際生產(chǎn)情況不符。企業(yè)提供給安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)的工藝、技術(shù)參數(shù)均未提及特殊的催化物料，催化物料大幅縮短反應(yīng)過程，加劇反應(yīng)程度，增大安全風(fēng)險(xiǎn)。

（5）作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，作業(yè)人員習(xí)慣性違章長期存在。重大風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)場(chǎng)所管理混亂，作業(yè)人員不正確佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)隨意堆放化學(xué)品，作業(yè)人員長期攜帶手機(jī)、火種進(jìn)出生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)。邊生產(chǎn)邊檢維修作業(yè)，外來送水工自由出入生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，導(dǎo)致了事故擴(kuò)大。

（6）安全教育培訓(xùn)不到位，應(yīng)急處置能力低下。安全操作規(guī)程培訓(xùn)不到位，部分崗位人員對(duì)崗位安全操作規(guī)程不熟悉，在生產(chǎn)過程中存在憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行操作的情況；部分崗位操作人員對(duì)本崗位存在的安全風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防措施及應(yīng)急處置等內(nèi)容不熟悉，缺乏相應(yīng)的應(yīng)急處置能力，當(dāng)班班長發(fā)現(xiàn)雙氧水進(jìn)料閥門未關(guān)閉至事故發(fā)生的兩分多鐘時(shí)間內(nèi)未采取任何應(yīng)急處置措施。

2．新津縣相關(guān)部門單位落實(shí)監(jiān)管責(zé)任不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)監(jiān)管責(zé)任。

（1）新津縣工業(yè)園區(qū)管委會(huì)履行安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任過程中，對(duì)建中香料公司監(jiān)督不力、檢查不嚴(yán)。

（2）新津縣原經(jīng)科局在落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)行業(yè)管理過程中，對(duì)企業(yè)指導(dǎo)督促不夠、檢查不力。

（3）新津縣原安監(jiān)局在落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理職責(zé)過程中，對(duì)建中香料公司進(jìn)行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查履職不力，監(jiān)督檢查不嚴(yán)。

（三）事故性質(zhì)及等級(jí)。

建中香料公司“12·15”爆燃事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故等級(jí)為一般事故。

五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位的處理建議

（一）對(duì)相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議。

1．對(duì)企業(yè)相關(guān)責(zé)任人員的處理建議。

（1）董春，建中香料公司638車間當(dāng)班班長。違反操作規(guī)程，作業(yè)過程中未關(guān)閉與3#釜相連接的雙氧水進(jìn)料閥門，排料空置后，雙氧水仍長時(shí)間持續(xù)注入該反應(yīng)釜內(nèi)，隨后與重新加入的物料發(fā)生劇烈反應(yīng)，導(dǎo)致了事故的發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中受傷，責(zé)成建中香料公司按企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定作出相應(yīng)處理。

（2）凌華，建中香料公司638車間主任。重大風(fēng)險(xiǎn)崗位辨識(shí)走過場(chǎng)，擅自改變關(guān)鍵生產(chǎn)工序，導(dǎo)致重要安全控制設(shè)施未實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化控制，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，作業(yè)人員長期習(xí)慣性違章，對(duì)作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，應(yīng)急處置能力低下，其行為違反了《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為處分暫行規(guī)定》第十二條^[6]、《安全生產(chǎn)法》第二十二條^[7]，負(fù)事故的直接管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第一項(xiàng)、第三項(xiàng)、第七項(xiàng)和《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第一項(xiàng)^[8]規(guī)定，建議給予撤職處分，并處罰款。

（3）許軍，建中香料公司安全環(huán)保部經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理。不及時(shí)傳達(dá)上級(jí)有關(guān)安全生產(chǎn)指令，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，對(duì)作業(yè)人員教育管理不到位，應(yīng)急處置能力低下，其行為違反了《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為處分暫行規(guī)定》第十二條，《安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款第三項(xiàng)、第五項(xiàng)、第六項(xiàng)、第七項(xiàng)之規(guī)定，負(fù)事故的直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第一項(xiàng)、第三項(xiàng)、第七項(xiàng)和《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，建議給予降級(jí)處分，并處罰款。

（4）李永紅，建中香料公司總經(jīng)理助理，分管公司安全生產(chǎn)。重大風(fēng)險(xiǎn)崗位辨識(shí)走過場(chǎng)，重要安全控制設(shè)施未實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化控制，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，其行為違反了《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為處分暫行規(guī)定》第十二條，《安全生產(chǎn)法》第二十二條 第一款第三項(xiàng)、第五項(xiàng)、第六項(xiàng)、第七項(xiàng)，負(fù)事故的直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第一項(xiàng)和《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，建議給予降級(jí)處分，并處罰款。

（5）黃宗涼，建中香料公司總經(jīng)理。履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，其行為違反了《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為處分暫行規(guī)定》第十二條，《安全生產(chǎn)法》第十八條第一款第一項(xiàng)、第五項(xiàng)^[9]之規(guī)定，負(fù)事故的主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第一項(xiàng)、第三項(xiàng)和《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第一項(xiàng)^[10]規(guī)定，建議給予降級(jí)處分，并處上一年年收入30%的罰款。

（6）彭宏斌，建中香料公司法定代表人、董事長。不重視安全生產(chǎn)工作，長期不到崗履行安全生產(chǎn)責(zé)任，其行為違反了《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為處分暫行規(guī)定》第十二條，負(fù)事故的主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，建議給予降級(jí)處分。

（7）對(duì)企業(yè)其他責(zé)任人員的處理，建議中核建中核燃料元件有限公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為處分暫行規(guī)定》或企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定，作出相應(yīng)處理。

對(duì)上述責(zé)任人員的處理結(jié)果報(bào)市應(yīng)急管理局備案。

2．對(duì)新津縣相關(guān)部門、單位責(zé)任人員的處理建議（6人）

（1）呂猷，新津縣工業(yè)園區(qū)管委會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展辦公室副主任，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一般領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議新津縣監(jiān)委給予其政務(wù)警告處分。

（2） 謝德軍，新津工業(yè)園區(qū)管委會(huì)副主任，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一般領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議新津縣監(jiān)委給予其誡勉處理。

（3）薛靜然，新津縣原經(jīng)科局安全生產(chǎn)科長，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一般領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議新津縣監(jiān)委給予其政務(wù)警告處分。

（4）梁福秋，新津縣原經(jīng)科局正局級(jí)干部，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一般領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議新津縣監(jiān)委給予批評(píng)教育處理。

（5）鄭波，新津縣原安監(jiān)局?；头敲旱V山科長，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一般領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議新津縣監(jiān)委給予其政務(wù)警告處分。

（6）王啟清，新津縣原安監(jiān)局副局長，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一般領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議新津縣監(jiān)委給予其誡勉處理。

（二）對(duì)相關(guān)責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議。

1．建中香料公司不重視安全生產(chǎn)工作，安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，重大風(fēng)險(xiǎn)研判不到位，崗位辨識(shí)走過場(chǎng)，擅自改變關(guān)鍵生產(chǎn)工序，導(dǎo)致重要安全控制設(shè)施未實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化控制，

向安評(píng)機(jī)構(gòu)提供的生產(chǎn)工藝與實(shí)際生產(chǎn)情況不符，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，作業(yè)人員習(xí)慣性違章長期存在，安全教育培訓(xùn)不到位，應(yīng)急處置能力低下，違反了《安全生產(chǎn)法》第十九條第一款^[11]、第二十四條第一款^[12]、第二十五條第一款^[13]、第三十三條第二款^[14]第三十八條第一款^[15]、第四十一條^[16]、第四十三條第一款^[17]規(guī)定，負(fù)事故的直接管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項(xiàng)^[18]之規(guī)定，建議處罰款45萬元。

2．責(zé)成新津縣工業(yè)園區(qū)管委會(huì)向新津縣政府作出書面檢查。

3．責(zé)成新津縣政府向市政府作出書面檢查。

六、事故防范措施建議

為深刻吸取事故教訓(xùn)，針對(duì)這起事故暴露出的突出問題，提出如下措施建議：

（一）建中香料公司。一是要克服麻痹松懈思想，強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)，層層壓實(shí)責(zé)任，防止責(zé)任層層減弱。二對(duì)員工培訓(xùn)教育要有針對(duì)性，提升一線員工的操作能力和應(yīng)急處置能力。三要研判重大風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)存在高風(fēng)險(xiǎn)的在役生產(chǎn)裝置、重點(diǎn)監(jiān)管化工工藝進(jìn)行整體和崗位分析、辨識(shí)、評(píng)估，制定切實(shí)可行的風(fēng)險(xiǎn)管控措施。四要解決好保密配方與安全生產(chǎn)合規(guī)性之間的關(guān)系，防止片面強(qiáng)調(diào)配方保密忽視安全生產(chǎn)。五是加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管，杜絕“三違”問題。

（二）中核建中核燃料元件有限公司要發(fā)揮國有企業(yè)模范帶著作用，配齊配強(qiáng)建中香料公司領(lǐng)導(dǎo)層，加強(qiáng)安全監(jiān)管和目標(biāo)考核，督促下屬公司深入開展風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理工作，加大自動(dòng)化、信息化建設(shè)投入，提升企業(yè)本質(zhì)安全。

（三）新津縣政府及監(jiān)管部門。一要加大日常檢查巡查力度，邀請(qǐng)安全生產(chǎn)專家參與檢查執(zhí)法，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的隱患問題要?jiǎng)傂詧?zhí)法，確保隱患整治到位。二要督促企業(yè)開展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、評(píng)估、分級(jí)管控，督促轄區(qū)內(nèi)能通過溫度、壓力、液位、氣體濃度等物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)手段實(shí)施監(jiān)控。

新津縣成都建中香料香精有限公司

                     “12·15”事故調(diào)查組

                           2019年４月４日

成都市應(yīng)急管理局辦公室                  2019年4月4日印發(fā)