2017年11月21日15時30分許，成都高新區(qū)南城都匯第八期在建項目地下室主體施工過程中，四川省第六建筑有限公司（以下簡稱省建六公司）作業(yè)人員在動火作業(yè)時，焊渣引燃32棟電梯井中空塑料建筑模板（以下統稱塑料模板），造成該項目8B甲區(qū)地下室樓面鋪設和堆放的塑料模板著火，過火面積3130平方米，直接經濟損失320余萬元，無人員傷亡。

事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視，省委常委、市委書記范銳平，市委副書記、市長羅強立即作出重要批示，范毅副市長率市安監(jiān)局、市建委、市公安消防局相關負責人迅速趕赴事故現場指揮應急處置工作，隨后召集市安監(jiān)局、市建委、市公安消防局、市政府應急辦、市委宣傳部及成都高新區(qū)管委會相關部門的主要負責同志召開專題會議，對事故調查及建筑施工安全工作進行了部署。11月23日上午，市政府組織各區(qū)（市）縣政府分管建設的負責同志、建設行政主管部門和消防大隊主要負責人在南城都匯八期項目召開“11·21”火災事故現場警示會。

按照《中華人民共和國安全生產法》《四川省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》（省政府令第225號）和市政府辦公廳《關于生產安全事故調查處理有關問題的通知》（成辦函〔2011〕112號）相關規(guī)定，市政府成立了以劉興軍副秘書長任組長，市安監(jiān)局、市公安消防局、市建委主要負責人為副組長，市監(jiān)察局、市總工會、成都高新區(qū)管委會相關負責人參加的成都高新區(qū)南城都匯八期在建項目“2017·11·21”一般火災事故調查組（以下簡稱事故調查組），邀請市檢察院同步介入事故調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”要求，深入細致地開展了調查工作。調查組通過走訪了解、調查取證、技術鑒定和綜合分析，查明了事故發(fā)生的原因和經過，核清了經濟損失，認定了事故性質，提出了對相關責任單位、人員的責任認定及處理意見和防范措施。

    調查認定，成都高新區(qū)南城都匯八期在建項目“2017·11·21”火災事故是一起生產安全責任事故，事故等級為一般事故。

一、事故基本情況

　  （一）事故發(fā)生經過。2017年11月21日下午，省建六公司承建的南城都匯八期在建項目鋼筋班、架工班組數十名工人在項目8B甲區(qū)25棟、26棟、31棟、32棟地下室進行鋼筋綁扎、焊接、切割和模板安裝等作業(yè)。15時40分左右，32棟電梯井冒出濃煙，并迅速有火苗升騰。項目部立即啟動應急預案，組織現場工人滅火，在使用完6具手持干粉滅火器后，火勢仍未得到控制。由于項目地下室大量使用和堆放塑料模板，模板著火后迅速燃燒，并向四周蔓延，項目管理人員在自救無望的情況下，撥打了119報警電話，同時組織現場工人撤離。

（二）事故應急救援情況。接到事故報告后，市政府分管副市長、市安監(jiān)局、市建委、市衛(wèi)計委、成都高新區(qū)管委會相關負責人立即趕赴事故現場，在現場成立搶險應急指揮部，市公安消防支隊立即派出9個消防大隊、22輛消防車和121名消防官兵參與滅火，向火場噴水并用水炮封堵基坑周邊，形成警戒區(qū)，同時清理生活區(qū)易燃、易爆物品，撤離周邊建筑物內人員。當日23時左右，明火基本熄滅。經施工單位核查及現場查勘，事故未造成人員傷亡。

（三）項目概況。南城都匯第八期建設項目工程擬建49棟，由8A、8B甲、8B乙1、8B乙2期組成?；馂氖鹿拾l(fā)生在項目8B甲區(qū)，該區(qū)地下室為兩層，局部三層，事故發(fā)生時，正在進行地下室負一層、負二層施工。建設單位為和黃地產（成都）有限公司，施工總承包單位為省建六公司，監(jiān)理單位為四川華凱工程項目管理有限公司（以下簡稱華凱工程管理公司）。項目行業(yè)主管部門為高新區(qū)規(guī)劃國土建設局。

（四）事故現場情況

1.現場勘驗情況。8B甲區(qū)地下室為兩層，局部三層，事故發(fā)生時主體施工在負二層，局部至負一層。地下室支模用鋼管嚴重變形，過火痕跡明顯，周邊4臺塔吊過火后塔身標準節(jié)褪色。32棟電梯井負三層井底積有灰燼，負二層、負一層電梯井口周邊遺留大量的鋼筋斷頭、焊條端頭，井內腳手架彎曲變形，南北兩側有未綁扎完成的鋼筋籠，四角豎向設置的鋼筋條參差不齊，上端頭有切割痕跡。

2.技術分析結論。經現場勘驗、物證鑒定，結合對相關人員的詢（訊）問筆錄，排除人為放火引起火災，認定火災事故直接原因為：切割鋼筋產生的焊渣掉落到電梯井內，引發(fā)塑料模板著火，火勢蔓延至樓層并點燃已鋪設的塑料模板和其他易燃材料，導致火災事故發(fā)生。

二、過火面積及直接經濟損失

經市公安消防局成都高新區(qū)公安消防大隊確認，過火面積為3130平方米。

省建六公司對過火面積范圍內所有結構構件、塔機、周轉材料、線纜、設備等全數損毀進行統計，在未扣除鋼筋、架管等材料和塔機等設備殘值的情況下，初步核算約為265萬元，市建委對其上報數據進行了核準。事故調查組根據《企業(yè)職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-86）核定，本次事故直接經濟損失約為320萬元。

三、事故相關單位履職情況

（一）省建六公司。成立了以總經理為主任的安全生產委員會，設置了安全生產管理機構，配備了安全生產管理人員，建立了公司、分公司和項目三級安全生產管理責任體系。針對該項目建筑體量較大、建設周期較長，公司下屬第一、第八分公司均參與建設的實際，為便于管理，明確責任，公司明確由第八分公司牽頭負責該項目的安全生產工作。八分公司成立了以項目經理秦建為組長的安全生產領導小組,明確了相關崗位職責,制定了包括動火作業(yè)、特種作業(yè)人員管理在內的一系列規(guī)章制度。經查，項目部制定的《消防管理制度》《施工現場動火作業(yè)審批制度》《特種作業(yè)人員管理制度》過于籠統，缺乏操作性，施工現場動火作業(yè)、特種作業(yè)人員管理等相關制度落實不到位；對塑料模板等新材料的特性掌握不夠全面，相關安全技術交底不到位。

（二）華凱工程管理公司。向項目派駐了以李成志為項目總監(jiān)的項目管理組，對項目的各項危險性較大分部分項工程方案進行了審核，但對項目使用的特種作業(yè)人員審查把關不嚴，地下室電梯井從事鋼筋切割焊接的4名作業(yè)人員，2 人無證，2人操作證過期。

（三）成都高新區(qū)規(guī)劃國土建設局。2017年4月19日向事故項目發(fā)放了施工許可證，組織對項目深基坑、起重機械等專項檢查和季度安全大檢查共計7次，重點檢查了該項目消防應急預案和應急演練、抽查施工現場特種作業(yè)人員證件及教育交底、施工現場高支模的支撐系統及鋼管、塑料模板的合格證和材質等。2017年以來，對成都高新轄區(qū)建筑施工共計監(jiān)督檢查項目2401個（次），下達《責令限期整改通知書》405份、《停工整改通知書》127份，實施經濟處罰310萬元，對24家企業(yè)“安全生產許可證”實施扣分，對121個“安全能力考核證”實施扣分。對事故項目下達《責令限期整改通知書》3份、《調查通知書》3份，對施工、設備租賃單位共處罰金2萬元，對項目經理扣分1次。

四、事故原因分析及事故等級認定  

（一）事故直接原因。經現場勘驗、物證鑒定，結合對相關人員的詢（訊）問筆錄，排除人為放火引起火災，認定火災事故的直接原因為：切割鋼筋產生的焊渣掉落到電梯井內，引發(fā)塑料模板著火，火勢蔓延至樓層并點燃已鋪設的塑料模板和其他易燃材料，是造成這起火災事故的直接原因。

（二）事故間接原因

1.省建六公司動火作業(yè)管理制度不健全，制定的動火制度過于籠統不具操作性；施工現場管理不到位，動火作業(yè)現場滅火器材配備不足，臨時消防給水系統設置不合理，對特種作業(yè)操作證件審查把關不嚴，動火作業(yè)人員無證上崗；對塑料模板性能掌握不全面，相關安全技術交底不到位，是造成這起火災事故的主要間接原因。

2. 華凱工程管理公司對省建六公司制定的施工現場消防制度和特種作業(yè)人員持證上崗情況審查把關不嚴，未及時檢查并督促施工單位整改動火作業(yè)過程中存在的安全隱患，是造成這起火災事故的重要間接原因。

（三）事故等級

此次事故未造成人員傷亡，但造成了320萬元的直接經濟損失，根據《生產安全生產事故報告和調查處理條例》規(guī)定，確定事故等級為一般事故。    

五、事故相關單位存在的主要問題

（一）省建六公司

1.施工現場消防安全制度不健全?！断拦芾碇贫取?、《施工現場動火作業(yè)審批制度》過于籠統，缺乏操作性，對施工現場重大火災危險源辨識不到位，違反了《建設工程施工現場消防安全技術規(guī)范》（GB50720-2011）第6.1.5條。

2.動火作業(yè)管理缺失。未辦理動火作業(yè)許可證，未對動火作業(yè)現場進行管理；對特種作業(yè)操作證件審查把關不嚴，動火作業(yè)人員無證上崗；動火作業(yè)未按規(guī)定配備相應的消防器材，違反了《建設工程施工現場消防安全技術規(guī)范》第6.3.1條。

3.對塑料模板的安全風險認知不足。采用該型建筑模板后，未對材料的性能進行認真分析研究，也未對相關作業(yè)人員進行技術交底，違反了《建筑塑料復合模板工程技術規(guī)程》（JGJ／T352-2014）第 6.4.1條、第6.4.2條。

（二）華凱工程管理公司

對省建六公司制定的施工現場消防制度和特種作業(yè)人員持證上崗情況審查把關不嚴，未及時檢查并督促施工單位整改動火作業(yè)過程中存在的安全隱患，違反了《建設工程施工現場消防安全技術規(guī)范》第6.1.2條。

六、對有關責任人員和單位的處理意見

 根據事故原因調查和事故責任認定，依據有關法律法規(guī)規(guī)定，對事故有關責任人員和責任單位提出如下處理意見：

（一）司法機關已采取措施人員

1.吳思松、唐義富。無特種作業(yè)操作證，在8B甲區(qū)32棟進行鋼筋焊接作業(yè)，公安機關已對其進行行政拘留。

2.劉挺、吳思明。特種作業(yè)證過期未審，在8B甲區(qū)32棟進行鋼筋焊接作業(yè)，公安機關已對其進行行政拘留。

（二）給予政紀處分和行政處罰人員

1.劉小平，省建六公司南城都匯八期項目安全工程師。施工現場管理不到位，對作業(yè)人員安全教育和技術交底不到位，對焊工無證上崗作業(yè)檢查不到位，其行為違反了《安全生產法》第二十二條第一款第一、二、五項，《建設工程工現場消防安全技術規(guī)范》第6.3.1條和《建設工程安全生產管理條例》第二十七條的規(guī)定，對這起事故的發(fā)生負有重要管理責任，依據《四川省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》第三十八條第一款第一項之規(guī)定，對其處以罰款；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，責成省建六公司給予其記過處分。

2.秦建，省建六公司南城都匯八期項目經理。項目安全生產工作第一責任人，履職不到位，施工現場動火作業(yè)制度不落實，對重大風險源管控不力，采用塑料模板后，未督促技術人員對作業(yè)工人進行技術交底，其行為違反了《安全生產法》第二十二條第一款第一、二、五項，《建設工程安全生產管理條例》第二十一條第二款、《建設工程施工現場消防安全技術規(guī)范》第6.3.1條、《建筑塑料復合模板工程技術規(guī)程》第 6.4.1條、第6.4.2條的規(guī)定，對這起事故的發(fā)生負有主要管理責任，依據《四川省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》第三十八條第一款第一項之規(guī)定，對其處以罰款；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，責成省建六公司給予其警告處分。

3.雷學權，省建六公司第八分公司經理。安全管理不力，督促、檢查本單位安全生產工作不到位，對施工現場火災隱患的排查整治督促檢查不力，組織實施本單位安全生產教育和培訓不到位，其行為違反了《安全生產法》第十八條第三、五項和《建設工程安全生產管理條例》第二十一條第一款的規(guī)定，對這起事故的發(fā)生負有主要領導責任，依據《安全生產法》第九十二條第一項之規(guī)定，對其處上一年年收入30％的罰款，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，責成省建六公司給予其警告處分。

4.李成志，華凱工程管理公司項目總監(jiān)。履職不到位，對焊工無證上崗作業(yè)失察，未及時檢查、督促施工單位整改動火作業(yè)過程中存在的問題，其行為違反了《建設工程施工現場消防安全技術規(guī)范》第6.1.2條、《建設工程安全生產管理條例》第十四條之規(guī)定，對這起事故的發(fā)生負有一般管理責任，依據《四川省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》第三十九條的規(guī)定，對其處以罰款。

（三）對相關責任單位的處理建議

1.省建六公司。施工現場消防安全制度不健全，施工現場管理不到位，對塑料模板的消防安全風險認知不足，違反了《安全生產法》第二十五條第一款、第二十六條、第二十七條，《建設工程安全生產管理條例》第三十一條、《建設工程施工現場消防安全技術規(guī)范》第6.1.7條，第 6.1.9條，第6.3.1條第一、二、三、六、八款的規(guī)定，對這起事故的發(fā)生負有主要管理責任，依據《安全生產法》第一百零九條第一款第一項之規(guī)定，對其處以罰款。

2.華凱工程管理公司。對焊工無證上崗作業(yè)失察，未及時檢查、督促施工單位整改動火作業(yè)過程中存在的問題，其行為違反了《建設工程施工現場消防安全技術規(guī)范》第6.1.2條、《建設工程安全生產管理條例》第十四條和《四川省安全生產條例》第十九條第二款之規(guī)定，對這起事故的發(fā)生負有一般管理責任，根據《安全生產法》第一百零九條第一款第一項之規(guī)定，對其處以罰款。    

3.成都高新區(qū)規(guī)劃國土建設局。對事故項目安全監(jiān)管工作，滿足《四川省房屋建筑和市政基礎設施工程施工安全檢查實施細則》（川建發(fā)〔2015〕51號）第十六條規(guī)定的頻次要求（基礎、主體、裝飾不少于1次）。行業(yè)監(jiān)管及監(jiān)督執(zhí)法過程中未見失職、瀆職行為，建議不作責任追究。

對上述建筑總承包、監(jiān)理企業(yè)及其責任人員，由市建委按《成都市建筑施工總承包企業(yè)和監(jiān)理企業(yè)信用綜合評價管理暫行辦法》進行信用等級扣分；對相關人員的政紀處分按干部管理權限執(zhí)行。對責任單位、責任人員的處理結果，報市安監(jiān)局備案。 

七、事故防范和整改措施建議     

各事故相關單位，要認真汲取事故教訓，舉一反三，切實加強安全生產管理，防止類似事故再次發(fā)生。     

（一）省建六公司要深刻汲取事故教訓，嚴格落實安全生產各項規(guī)章制度，加強施工現場安全管理，強化消防安全管理措施，嚴格按照《建設工程施工現場消防安全技術規(guī)范》的要求，把牢動火申請、現場查驗、確認防火措施、簽發(fā)動火許可證、派遣監(jiān)護人等關鍵環(huán)節(jié)，確保操作規(guī)程和防護措施落到實處。要切實加強特種作業(yè)人員管理，嚴格落實持證上崗規(guī)定。要認真組織技術交底，尤其要針對塑料模板著火點偏低、理化指標未反映熔點等情況，在使用過程中，要采取切實可行的安全防護措施，嚴格按照操作規(guī)程作業(yè)，堅決制止違章作業(yè)、盲目蠻干行為。

（二）華凱工程管理公司要切實加強特種作業(yè)人員資質審查，堅決杜絕特種作業(yè)崗位無證上崗。加強動火作業(yè)現場消防監(jiān)理，及時發(fā)現并督促施工單位整改安全隱患，確保安全生產。

（三）成都高新區(qū)規(guī)劃國土建設局要針對轄區(qū)內建筑工地多、建設體量大的實際，加大行政執(zhí)法監(jiān)管力度，督促企業(yè)落實主體責任。建設行政主管部門要高度重視新材料、新工藝在建筑施工領域推廣應用情況的研究，及時完善使用管理和安全防護措施。針對塑料模板安全性能較低的實際，要逐級向主管部門反映，及時提高新材料的安全性能和防火標準，確保施工安全。

高新區(qū)南城都匯八期在建項目

“2017?11?21”一般火災事故調查組

2018年2月22日