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青羊區(qū)東原時(shí)光道三期項(xiàng)目“2016·6·15”高墜一般事故調(diào)查報(bào)告

2016年6月15日7時(shí)30分左右,由四川閎騏建筑工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)閎騏建筑公司)承建的青羊區(qū)萬(wàn)家灣村東原時(shí)光道三期項(xiàng)目工地,一名工人在項(xiàng)目3號(hào)樓作業(yè)時(shí),從22層窗臺(tái)墜落至地面當(dāng)場(chǎng)死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約180萬(wàn)元。這是該項(xiàng)目繼2016年4月25日后發(fā)生的又一起一般生產(chǎn)安全事故。

  依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))、《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》(省政府令第225號(hào))和市政府安委會(huì)關(guān)于《成都市生產(chǎn)安全一般事故提級(jí)調(diào)查處理及掛牌督辦辦法》(成安委〔2015〕39號(hào))相關(guān)規(guī)定,2016年6月16日,市安監(jiān)局牽頭成立了以副局長(zhǎng)張勇為組長(zhǎng),市監(jiān)察局、市建委、市總工會(huì)和青羊區(qū)安監(jiān)局相關(guān)負(fù)責(zé)人參加的青羊區(qū)東原時(shí)光道三期項(xiàng)目“2016·6·15”高墜一般事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組),對(duì)事故進(jìn)行提級(jí)調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”原則,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、調(diào)閱資料并詢(xún)問(wèn)有關(guān)當(dāng)事人,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí),針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題,提出了事故防范措施建議?,F(xiàn)將事故有關(guān)情況報(bào)告如下:

一、基本情況

(一)項(xiàng)目工程概況。

東原時(shí)光道三期項(xiàng)目位于青羊區(qū)萬(wàn)家灣村4、5組之間,總建筑面積149714㎡,合同金額2.3億元,建設(shè)工期720天,建設(shè)單位為成都致方置業(yè)有限公司。該項(xiàng)目經(jīng)青羊區(qū)發(fā)改局批準(zhǔn)立項(xiàng),并于2013年12月完成備案,2014年9月10日開(kāi)工建設(shè)。截止目前,該項(xiàng)目主體工程已完工,正處于裝飾裝修施工階段

2015年7月13日,閎騏建筑公司(甲方)與成都齊能保溫材料工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)齊能保溫工程公司、乙方)簽訂《東原時(shí)光道三期外墻內(nèi)保溫工程專(zhuān)項(xiàng)分包合同》,乙方專(zhuān)項(xiàng)分包東原時(shí)光道三期2、3、4、5、6號(hào)樓保溫工程。合同約定,甲方現(xiàn)場(chǎng)管理人員對(duì)項(xiàng)目安全文明施工等進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督;乙方人員要按規(guī)定佩戴安全帽,高處(危險(xiǎn))作業(yè)要系掛安全帶等事項(xiàng)。

(二)事故有關(guān)單位情況。

1. 施工總承包單位情況。項(xiàng)目總承包單位為閎騏建筑公司,成立于2009年2月9日,注冊(cè)資本金5600萬(wàn)元。該公司系民營(yíng)建筑施工企業(yè),由吳小飛(占股87%)、夏鴻雁(占股8%)、曾紅(占股5%)三名股東組成,夏鴻雁任公司總經(jīng)理、法定代表人,負(fù)責(zé)行政和財(cái)務(wù)管理工作;吳小飛是公司的實(shí)際控制人、任公司副總經(jīng)理,負(fù)責(zé)項(xiàng)目工程和技術(shù);邵景山(曾紅丈夫)任公司副總,分管質(zhì)量安全。公司位于成都市武侯區(qū)燃燈寺路6號(hào),具有房屋建筑工程施工總承包貳級(jí)資質(zhì),安全生產(chǎn)許可證編號(hào)為(川)JZ安許證字〔2009〕000506號(hào)。該公司是“4·25”事故的主要責(zé)任單位,被青羊區(qū)安監(jiān)局處罰款23萬(wàn)元。

2.專(zhuān)項(xiàng)分包單位情況。項(xiàng)目外墻內(nèi)保溫工程施工單位為齊能保溫工程公司,該公司系自然人獨(dú)資企業(yè),成立于2006年4月10日,法定代表人、總經(jīng)理王建國(guó),注冊(cè)資本金1000萬(wàn)元,公司位于成都市武侯區(qū)一環(huán)路南一段6號(hào),具有防水防腐保溫工程專(zhuān)業(yè)承包貳級(jí)資質(zhì),安全生產(chǎn)許可證編號(hào)為(川)JZ安許證字〔2008〕000633號(hào)。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人為劉貴友。

3.工程監(jiān)理單位情況。東原時(shí)光道項(xiàng)目監(jiān)理單位為四川正菱建設(shè)監(jiān)理咨詢(xún)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng):正菱監(jiān)理公司),  該公司成立于1999年12月27日,法定代表人陳正南,注冊(cè)資本金300萬(wàn)元,公司位于四川省綿陽(yáng)市涪城區(qū)泗王廟巷28號(hào),具有房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì),項(xiàng)目總監(jiān)為李建臣。該公司是“4·25”事故的重要責(zé)任單位,被青羊區(qū)安監(jiān)局處罰款21萬(wàn)元?!?·25”事故后,正菱監(jiān)理公司加派了現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理人員,加大了施工現(xiàn)場(chǎng)檢查巡查力度,督促施工單位開(kāi)展了隱患排查治理,先后召開(kāi)了6次監(jiān)理例會(huì),制作周安全檢查記錄8份,發(fā)出安全監(jiān)理通知單7份,整改安全隱患38項(xiàng)。  

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援及善后處理情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

2016年6月15日7時(shí)左右,齊能保溫工程公司作業(yè)工人張繼輝、郭蓮英夫婦以及其他3名工人按照公司安排到項(xiàng)目3號(hào)樓22層進(jìn)行外墻內(nèi)保溫施工作業(yè)。其中,張繼輝、郭蓮英夫婦負(fù)責(zé)該樓層4號(hào)房的室內(nèi)墻面抺灰作業(yè)。夫婦兩人共同將主臥室左側(cè)墻面抺上保溫砂漿,張繼輝用木靠尺找平墻面,郭蓮英上到飄窗臺(tái),對(duì)飄窗周邊墻面進(jìn)行抺灰。7時(shí)30分左右,正在作業(yè)的郭蓮英身體失穩(wěn),從漏空的窗框中間墜落至地面。

(二)事故應(yīng)急救援情況。

事故發(fā)生后,張繼輝急忙下樓搜救。同時(shí),項(xiàng)目部材料員在庫(kù)房作業(yè),突然發(fā)現(xiàn)有人從高處墜地,立即電話(huà)報(bào)告項(xiàng)目管理人員。眾工友及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人先后趕到事故現(xiàn)場(chǎng),立即展開(kāi)應(yīng)急救援,“120”急救車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后,隨車(chē)醫(yī)生確診郭蓮英已經(jīng)死亡。

接到事故報(bào)告后,市安監(jiān)局、市建委和區(qū)安監(jiān)、公安及蘇坡街道辦事處等部門(mén)相關(guān)負(fù)責(zé)人迅速趕赴事故現(xiàn)場(chǎng),組織事故調(diào)查和善后處置工作。

(三)事故現(xiàn)場(chǎng)情況。

死者生前作業(yè)點(diǎn)位于項(xiàng)目3號(hào)樓22層第4號(hào)房主臥室飄窗處,飄窗尺寸為長(zhǎng)180cm、寬60cm、高185 cm,飄窗西側(cè)墻面上部有新抹砂漿痕跡。飄窗洞口已安裝塑鋼窗框,塑鋼窗由一扇主窗和兩側(cè)的副窗組成,窗子未安裝玻璃,無(wú)警示標(biāo)志。飄窗臺(tái)離樓地坪高45 cm,近地坪側(cè)窗臺(tái)設(shè)有高65cm的防護(hù)欄桿。室內(nèi)地面有大量新拌砂漿和抹灰工具,墻面新抹砂漿尚未凝固。死者墜落點(diǎn)位于3號(hào)樓22層4號(hào)房南側(cè)地面,身體距墻基約5米,頭戴安全帽,腳穿水靴,身上未系安全帶。

(四)事故傷亡和善后處理情況。

該事故造成1人當(dāng)場(chǎng)死亡。死者郭蓮英,女,45歲,漢族,項(xiàng)目外墻內(nèi)保溫作業(yè)普工,四川省珙縣巡場(chǎng)鎮(zhèn)白家村5組人。2016年3月7日進(jìn)場(chǎng),接受過(guò)三級(jí)安全教育。

2016年6月17日,死者遺體火化。死者親屬已與閎騏建筑公司達(dá)成賠償協(xié)議并獲得賠償,善后工作結(jié)束。

三、事故原因及性質(zhì)

(一)事故發(fā)生的原因

1.直接原因。作業(yè)人員高處臨邊作業(yè)未系掛安全帶是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的直接原因。  

2.間接原因

(1)齊能保溫工程公司施工現(xiàn)場(chǎng)管理不到位,對(duì)作業(yè)人員安全教育和技術(shù)交底不到位,作業(yè)人員違章作業(yè),是造成這起事故的主要間接原因。

(2)閎騏建筑公司施工現(xiàn)場(chǎng)檢查督促不到位,對(duì)分包單位管理和技術(shù)交底不到位,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正作業(yè)人員未系掛安全帶的違章作業(yè)行為;未認(rèn)真吸取項(xiàng)目“4·25”事故教訓(xùn),施工現(xiàn)場(chǎng)隱患排查治理不到位,未安裝玻璃的窗框洞口無(wú)防護(hù)措施和警示標(biāo)志,是造成這起事故的重要間接原因。

(三)事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,青羊區(qū)東原時(shí)光道三期項(xiàng)目“2016·6·15”高墜一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任劃分及處理建議

(一)對(duì)相關(guān)責(zé)任人員處理建議。

1. 郭蓮英,齊能保溫工程公司工人。高處臨邊作業(yè)不系掛安全帶,屬于違章作業(yè)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任,鑒于其在事故中死亡,建議不作責(zé)任追究

2. 劉貴友,齊能保溫工程公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人。施工現(xiàn)場(chǎng)管理不到位,對(duì)作業(yè)人員安全教育和技術(shù)交底不到位,其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第二、第五、第六項(xiàng)和《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十七條的規(guī)定,對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條和《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定,建議暫停其安全生產(chǎn)任職資格3個(gè)月,并處罰款12000元。

3.王建國(guó),齊能保溫工程公司法定代表人、總經(jīng)理。安全管理不力,督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位,對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全隱患排查整治督促檢查不力。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第三、第五項(xiàng)和《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十一條第一款的規(guī)定,對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)之規(guī)定,建議對(duì)其處上一年年收入30%(62035.5)的罰款。

4.吳小飛,閎騏建筑公司實(shí)際控制人、公司副總經(jīng)理兼項(xiàng)目經(jīng)理。安全管理不力,施工現(xiàn)場(chǎng)檢查督促不到位,對(duì)分包單位管理和技術(shù)交底不到位,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正作業(yè)人員未系掛安全帶的違章作業(yè)行為;未認(rèn)真吸取項(xiàng)目“4?25”事故教訓(xùn),施工現(xiàn)場(chǎng)隱患排查治理不到位,未安裝玻璃的窗框洞口無(wú)防護(hù)措施和警示標(biāo)志,其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第三、第五項(xiàng)和《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十一條第一款的規(guī)定,對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)之規(guī)定,建議對(duì)其處上一年年收入30%(74442.6)的罰款。

(二)對(duì)相關(guān)責(zé)任單位處理建議。

1.齊能保溫工程公司。施工現(xiàn)場(chǎng)管理不到位,對(duì)作業(yè)人員安全教育和技術(shù)交底不到位,作業(yè)人員違章作業(yè),違反了《安全生產(chǎn)法》第四十一條和《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十四條第四款、第二十七條之規(guī)定,對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任,根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)之規(guī)定,建議處以罰款21萬(wàn)元。

2.閎騏建筑公司。施工現(xiàn)場(chǎng)檢查督促不到位,對(duì)分包單位管理和技術(shù)交底不到位,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正作業(yè)人員未系掛安全帶的違章作業(yè)行為;未認(rèn)真吸取項(xiàng)目“4?25”事故教訓(xùn),施工現(xiàn)場(chǎng)隱患排查治理不到位,未安裝玻璃的窗框洞口無(wú)防護(hù)措施和警示標(biāo)志,違反了《安全生產(chǎn)法》第三十二條、第三十八條第一項(xiàng)、第四十一條和《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十四條第一款、第二十七條之規(guī)定,對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任,根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)之規(guī)定,建議處以罰款35萬(wàn)元。

3.正菱監(jiān)理公司在此起事故中無(wú)明顯責(zé)任過(guò)錯(cuò),建議不作責(zé)任追究。

五、事故防范措施建議

各事故相關(guān)單位,要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),舉一反三,切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。

(一)齊能保溫工程公司要嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,切實(shí)加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)管理,進(jìn)一步完善安全防范措施,及時(shí)排查治理安全隱患,加大教育培訓(xùn)力度,著力提高作業(yè)人員安全意識(shí),打擊違規(guī)操作和違章作業(yè)行為,杜絕盲目蠻干,確保施工安全。

(二)閎騏建筑公司要認(rèn)真吸取事故慘痛教訓(xùn),嚴(yán)格施工現(xiàn)場(chǎng)管理,落實(shí)工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)。加大對(duì)作業(yè)人員的教育培訓(xùn)和技術(shù)交底力度,及時(shí)制止并糾正違章操作和違反勞動(dòng)紀(jì)律行為。認(rèn)真排查整治施工安全隱患,對(duì)臨邊、洞口等易發(fā)生高處墜落的場(chǎng)所,必須防護(hù)到位。加大分包隊(duì)伍管理,特別是施工后期要重點(diǎn)做好交叉作業(yè)管理,防范施工管理死角和安全防范措施不到位引發(fā)生產(chǎn)安全事故。

(三)正菱監(jiān)理公司要進(jìn)一步履行監(jiān)管職責(zé),切實(shí)加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理,督促施工單位加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)隱患治理,切實(shí)糾正違章作業(yè)行為。

(四)成都致方置業(yè)有限公司要切實(shí)加強(qiáng)項(xiàng)目建設(shè)管理,督促各參建單位深刻汲取事故教訓(xùn),舉一反三,全面排查整治各類(lèi)安全隱患,確保各項(xiàng)安全措施到位,整改落實(shí)到位,杜絕類(lèi)似事故發(fā)生。

           

     東原時(shí)光道三期項(xiàng)目“2016·6·15”高墜一般事故調(diào)查組

           2016年7月18日