2021年8月21日1時27分左右，某工程技術(shù)有限公司在某鋼廠寬厚板廠2#冷床位置對“風(fēng)火輪”故障進行檢修時，發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。

一、事故有關(guān)情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2021年8月20日22時左右，某鋼廠寬厚板廠（以下簡稱：某鋼廠寬厚板廠）一線精整車間點檢員唐某得知一線精整車間2#冷床3、4區(qū)“風(fēng)火輪”發(fā)生故障后立即趕到現(xiàn)場確認(rèn)，同時于23時左右向一線精整車間點檢班組長李某華報告。李某華打電話給某工程技術(shù)有限公司（以下簡稱：工程技術(shù)公司）寬厚板工區(qū)一線精整工段副段長劉某，請求派人維修。劉某通過電話安排一線精整工段檢修一班鉗工易某然、方某民和焊工林某（男，湘鄉(xiāng)人，歿年31歲，某人力資源有限公司勞務(wù)派遣至工程技術(shù)有限公司的勞務(wù)派遣工）前往維修。唐某撥打電話給寬厚板廠丙班調(diào)度主任王某喜詢問檢修時間，王某喜答復(fù)安排20分鐘時間進行檢修。2021年8月21日0點左右，方某民帶著兩塊檢修牌第一個來到一線精整車間2#冷床位置與唐某見面后隨即準(zhǔn)備檢修工具，并將兩塊檢修牌交給唐某，唐某獨自到冷床操作控制室、電氣室辦理了停機停電的操作牌登記手續(xù)后，就協(xié)助方某民開始檢修。兩人使用行車將發(fā)生故障的“風(fēng)火輪”吊出來時，易某然、林某先后趕到2#冷床位置，0點30分左右，方某民考慮20分鐘檢修時間到了，隨即到電氣室、冷床操作控制室辦理了操作牌歸還手續(xù)，取回了兩塊檢修牌，2#冷床恢復(fù)了生產(chǎn)。唐某安排方某民、易某然、林某準(zhǔn)備下一次檢修，同時撥打王某喜電話詢問第二次檢修時間，王某喜回復(fù)在半小時后安排20分鐘檢修時間。

2021年8月21日凌晨1時左右，唐某拿著檢修牌先到冷床操作控制室與操作員余某辦理設(shè)備操作牌的取牌手續(xù)，代替方某民在《操作牌使用登記臺賬》簽名，將檢修牌交給余某掛在冷床操作臺控制面板上，余某對2#冷床進行了停機操作。隨后唐某到電氣室與維護電工蔡某辦理電氣操作牌取牌手續(xù)，代替方某民在《操作牌使用登記臺賬》簽名，同時將另一塊檢修牌放在電控柜上，蔡某對2#冷床進行了斷電操作。易某然準(zhǔn)備開始檢修的時候遇到其班組檢修人員胡某、成某春，遂安排成某春幫助方某民、林某負(fù)責(zé)“風(fēng)火輪”回裝，安排胡某幫其檢修油缸。1點20分左右，當(dāng)“風(fēng)火輪”回裝完畢后，林某將安全帶系掛在2#冷床“風(fēng)火輪”輪軸上并開始焊接回裝的“風(fēng)火輪”，易某然前往休息室洗手間，方某民與胡某站在“風(fēng)火輪”邊上的安全平臺上清理工具，成某春在電焊機開關(guān)處等待林某焊接完畢后斷電源開關(guān)。唐某前往電氣室辦理操作牌歸還手續(xù)，代替方某民在《操作牌使用登記臺賬》簽名，并取走放在電控柜上的檢修牌。1時27分左右，蔡某未到檢修現(xiàn)場確認(rèn)人員全部撤離就直接對2#冷床進行了恢復(fù)供電操作。在檢修期間，余某接到精整丙班來電催促需要使用2#冷床，當(dāng)看到電氣室送電了，認(rèn)為檢維修搞完了，遂啟動2#冷床。正在2#冷床進行焊接作業(yè)的林某被卷入2#冷床“風(fēng)火輪”間隙中。

（二）應(yīng)急救援及善后處置情況

正在清理工具的方某民看到林某被卷入“風(fēng)火輪”間隙，立即揮手大聲呼喊，從電氣室出來的唐某看到方某民呼喊立即打電話給余某將2#冷床停機，同時通知蔡某立即停電。正在附近作業(yè)的天車班班長賀某發(fā)現(xiàn)后立即打電話向王某喜報告，王某喜立即趕到現(xiàn)場并于1時43分左右撥打120急救電話，同時組織唐某、方某明、成某春、胡彬、易某然、蔡某等人使用剪刀、砂輪機把林某所穿戴的安全帶剪斷，并一起把林某抬到“風(fēng)火輪”邊上的安全平臺上，成某春對其胸腔進行按壓急救。1時55分左右，120急救人員趕到現(xiàn)場并將林某送入市中心醫(yī)院南院急救，林某終因傷勢過重?fù)尵葻o效死亡。

事故發(fā)生后，人力資源有限公司積極與林某家屬進行協(xié)商并于2021年8月22日達成協(xié)議，至此善后工作結(jié)束。

（三）事故報告情況

事故發(fā)生后，王某喜立即分別打電話向鋼廠寬厚板廠生產(chǎn)室安環(huán)組安全主管袁某、鋼廠寬厚板廠主管生產(chǎn)（安全）副廠長張某、鋼廠寬厚板廠廠長劉某浪匯報事故情況。袁某于當(dāng)日2時7分左右打電話向鋼廠安全管理部安全科長吳某報告事故情況，吳某于2時13分左右打電話向鋼廠安全管理部部長鄧某華報告，鄧某華于3時左右先后打電話向鋼廠副總經(jīng)理劉某文、法定代表人李某宇報告，同時要求鋼廠安全管理部首席安全工程師佘某彥于3時15分左右向湘潭市應(yīng)急管理局報告事故情況。

事故發(fā)生后，易某然于1時32分打電話向工程技術(shù)公司寬板工區(qū)主任楚某匯報事故情況。楚某了解事故情況后于1時58分先后向工程技術(shù)公司安全部部長丁某明、主管檢修副經(jīng)理陳某、經(jīng)理陳某光報告事故情況。丁某明核實事故情況后于3時左右向市應(yīng)急管理局報告事故情況。4時12分左右，市應(yīng)急管理局向市公安局110指揮中心通報事故情況，市公安局110指揮中心立即指派公安分局派出所值班民警及刑事技術(shù)民警趕至現(xiàn)場開展調(diào)查。

二、事故原因分析

（一）直接原因違章作業(yè)。

鋼廠寬厚板廠冷床操作工余某違反《操作牌安全管理制度》及《一線軋鋼車間冷床操作（入口）崗位作業(yè)制度》，未等操作牌未歸還、檢修牌取走且未確認(rèn)現(xiàn)場安全就啟動2#冷床，造成正在進行“風(fēng)火輪”焊接作業(yè)的林某死亡。

（二）間接原因