2020年1月29日17時(shí)10分，山東泰山鋼鐵集團(tuán)有限公司熱軋廠（以下簡(jiǎn)稱熱軋廠）更換碳刷時(shí)，發(fā)生一起觸電事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失130萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)規(guī)定，萊蕪區(qū)人民政府批準(zhǔn)成立山東泰山鋼鐵集團(tuán)有限公司“1·29”一般觸電事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”）。事故調(diào)查組由區(qū)應(yīng)急局、監(jiān)委、總工會(huì)、萊蕪經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)和萊蕪高新區(qū)公安分局等部門組成，并邀請(qǐng)區(qū)檢察院派員參加。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故發(fā)生的原因和暴露出的突出問題，提出了事故防范和改進(jìn)措施。

一、事故單位基本情況

（一）山東泰山鋼鐵集團(tuán)有限公司基本情況

山東泰山鋼鐵集團(tuán)有限公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9137120016********，類型：其他有限責(zé)任公司，住址：濟(jì)南市萊蕪區(qū)新甫路1號(hào)，法人代表：王**，注冊(cè)資本：叁拾億元整，成立日期：1994年5月6日，經(jīng)營(yíng)范圍：電、氧氣、氬氣、氮?dú)獾犬a(chǎn)銷；餐飲、娛樂；生鐵、鋼坯、鋼材、焦炭及煤化工產(chǎn)品、不銹鋼坯、不銹鋼材的產(chǎn)銷等。公司年產(chǎn)350萬(wàn)噸鐵、400萬(wàn)噸精品鋼、120萬(wàn)噸不銹鋼的綜合生產(chǎn)能力，現(xiàn)有員工近8000人。下設(shè)不銹鋼有限公司、煉鐵廠、熱軋廠等，各廠為獨(dú)立核算單位，各單位負(fù)責(zé)人對(duì)本單位工作全面負(fù)責(zé)。

該熱軋廠現(xiàn)有制氧、煉鋼、軋鋼三條工藝生產(chǎn)線，職工967人，負(fù)責(zé)人呂圣會(huì)。軋鋼線于 2004年4月20日正式投產(chǎn)，共有設(shè)備454臺(tái)套，總裝機(jī)容量38754.5kW。重點(diǎn)設(shè)備有：連續(xù)推鋼式加熱爐一座、雙蓄熱步進(jìn)梁式加熱爐一座、E1R1二輥可逆式粗軋機(jī)一套等。事發(fā)設(shè)備為粗軋R1上輥電機(jī)（型號(hào)ZD250/110）,上海電氣集團(tuán)上海電機(jī)廠有限公司生產(chǎn)，該電機(jī)為可控硅直流電動(dòng)機(jī)，額定電壓850V，額定功率3250kW。熱軋廠制定有《熱軋部檢修作業(yè)及外委施工安全管理細(xì)則》和《軋鋼安全操作規(guī)程》等安全管理制度規(guī)定。

（二）事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)情況

事故發(fā)生在熱軋廠粗軋R1上輥電機(jī)南側(cè)機(jī)箱門內(nèi)，電機(jī)機(jī)箱有南北兩個(gè)高1.5米、寬0.52米的機(jī)箱門。南機(jī)箱門口有安全帽一頂，鞋一只，舊電刷一組，機(jī)箱門口三條黃色油管距離機(jī)箱門48.8厘米，機(jī)箱門不能完全敞開，東邊沿平臺(tái)敷設(shè)有兩條氬氣管線。機(jī)箱內(nèi)部顏色為暗紅色，有明顯腳印痕跡，機(jī)箱內(nèi)深143厘米，寬20-40厘米不等，機(jī)箱內(nèi)未見其他異常。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)導(dǎo)電排與刷架漏電電壓為485.1伏特。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2020年1月29日，7時(shí)15分，劉*、張子元、趙順俊等到崗上班。16時(shí)45分，張子元點(diǎn)檢粗軋R1上輥電機(jī)發(fā)現(xiàn)第12排西2碳刷打火嚴(yán)重。16時(shí)57分，機(jī)電車間作業(yè)長(zhǎng)劉*申請(qǐng)停機(jī)更換碳刷。17時(shí)07分，組批軋鋼完成，接到調(diào)度長(zhǎng)趙順俊已停機(jī)的信息后，劉*負(fù)責(zé)到高壓配電室協(xié)調(diào)安排切斷高壓真空斷路器；張子元和曹衛(wèi)東到主傳動(dòng)室對(duì)R1電機(jī)控制電源分閘停電，并安排曹衛(wèi)東留下監(jiān)護(hù)。劉*從南側(cè)門進(jìn)入R1電機(jī)箱內(nèi)更換碳刷，張輝在外面用手機(jī)輔助照明。17時(shí)10分，劉*更換完碳刷向外出時(shí)，右手抓握頭上部電機(jī)導(dǎo)電排，左手抓握身體左邊刷架發(fā)生觸電。

（二）應(yīng)急處置情況

發(fā)現(xiàn)劉*觸電后，張子元切斷高壓真空斷路器，眾人合力將劉*從機(jī)箱內(nèi)部救出，進(jìn)行心肺復(fù)蘇急救。趙順俊撥打120急救電話，17時(shí)25分，120急救車趕到，將劉*送往濟(jì)南市人民醫(yī)院進(jìn)行救治。21時(shí)41分，劉*經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

17時(shí)15分，熱軋廠上報(bào)山東泰山鋼鐵集團(tuán)有限公司，17時(shí)27分，山東泰山鋼鐵集團(tuán)有限公司向萊蕪區(qū)應(yīng)急局報(bào)告了事故。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

機(jī)電車間作業(yè)長(zhǎng)劉*違反安全操作規(guī)程（山東泰山鋼鐵集團(tuán)有限公司《電工安全操作規(guī)程》“7.42.5 ”），未辦理《檢修（施工）作業(yè)安全許可證》，未停電、驗(yàn)電，進(jìn)入R1上輥電機(jī)箱內(nèi)更換碳刷作業(yè)，造成觸電死亡，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1. 熱軋廠設(shè)備安全管理不到位，未發(fā)現(xiàn)R1上輥電機(jī)晶閘管（可控硅）變流控制柜內(nèi)可控硅絕緣降低，造成電機(jī)導(dǎo)電排帶電。

       2.熱軋廠對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，安全意識(shí)淡薄，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，冒險(xiǎn)作業(yè)。 

3.熱軋廠安全管理不到位，對(duì)檢修工作疏于管理，對(duì)特殊作業(yè)票（《檢修（施工）作業(yè)安全許可證》）制度執(zhí)行不嚴(yán)，職工遵章守紀(jì)意識(shí)不高，“三違”現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，安全生產(chǎn)考核獎(jiǎng)懲未得到有效實(shí)施，安全生產(chǎn)責(zé)任制層層落實(shí)不到位。  

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，濟(jì)南市萊蕪區(qū)“1·29”山東泰山鋼鐵集團(tuán)有限公司熱軋廠一般觸電事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理意見

（一）對(duì)事故責(zé)任人的處理建議

1.劉*：山東泰山鋼鐵集團(tuán)有限公司熱軋廠機(jī)電車間作業(yè)長(zhǎng)（高壓電工特種作業(yè)人員，證號(hào)：T379004197404******,有效期至2021年1月28日），公民身份證號(hào)碼：37****************，違反操作規(guī)程，未停電、驗(yàn)電，未辦理《檢修（施工）作業(yè)安全許可證》的情況下，進(jìn)入R1上輥電機(jī)箱內(nèi)更換碳刷作業(yè)，造成其觸電身亡，對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于在事故中死亡，免予追究其責(zé)任。

2.呂**：山東泰山鋼鐵集團(tuán)有限公司熱軋廠廠長(zhǎng)，公民身份證號(hào)碼：37****************，負(fù)責(zé)熱軋廠全面工作，未嚴(yán)格督促各級(jí)各部門落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，組織制定并實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃不到位，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不力，對(duì)該事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（三）、（五）項(xiàng)之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由萊蕪區(qū)應(yīng)急局對(duì)其處以人民幣65376.75元的罰款。

3.任**：山東泰山鋼鐵集團(tuán)有限公司熱軋廠副廠長(zhǎng)，公民身份證號(hào)碼：37****************，分管軋鋼電器設(shè)備。《檢修（施工）作業(yè)安全許可證》批準(zhǔn)人，對(duì)劉斌違反安全操作規(guī)程作業(yè)，未盡到安全管理職責(zé)，對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由公司根據(jù)企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定，給予嚴(yán)肅處理，處理結(jié)果報(bào)萊蕪經(jīng)開區(qū)安監(jiān)局備案。

4.張**：山東泰山鋼鐵集團(tuán)有限公司熱軋廠機(jī)電車間副主任，公民身份證號(hào)碼：37****************，對(duì)劉斌違反安全操作規(guī)程，未辦理《檢修（施工）作業(yè)安全許可證》的情況下，進(jìn)入R1上輥電機(jī)箱內(nèi)更換碳刷作業(yè)，對(duì)劉斌違章作業(yè)未予以制止糾正，未盡到現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由公司根據(jù)企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定，給予嚴(yán)肅處理，處理結(jié)果報(bào)萊蕪經(jīng)開區(qū)安監(jiān)局備案。

5.亓**：山東泰山鋼鐵集團(tuán)有限公司熱軋廠設(shè)備科科長(zhǎng)，公民身份證號(hào)碼：37****************，主要負(fù)責(zé)軋鋼線全廠設(shè)備管理。對(duì)《檢修（施工）作業(yè)安全許可證》進(jìn)行審核，對(duì)R1上輥電機(jī)晶閘管（可控硅）變流控制柜內(nèi)可控硅進(jìn)行職能管理，對(duì)可控硅絕緣降低失察，對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由公司根據(jù)企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定，給予嚴(yán)肅處理，處理結(jié)果報(bào)萊蕪經(jīng)開區(qū)安監(jiān)局備案。

（二）對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議

山東泰山鋼鐵集團(tuán)有限公司熱軋廠安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十九條、第二十五條第一款之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由萊蕪區(qū)應(yīng)急局對(duì)其處以人民幣三十萬(wàn)元的罰款。

五、事故防范和整改措施

針對(duì)這起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，山東泰山鋼鐵集團(tuán)有限公司熱軋廠要進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作，有效防范類似事故發(fā)生，提出如下措施建議：

（一）要按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《山東省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》等法律法規(guī)的要求，建立完善的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，企業(yè)主要負(fù)責(zé)人要切實(shí)履行好安全生產(chǎn)法定職責(zé)，組織建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的監(jiān)督考核，推動(dòng)全員安全責(zé)任制落實(shí)，確保安全生產(chǎn)主體責(zé)任落到實(shí)處。安全管理人員、重點(diǎn)崗位、班組和一線從業(yè)人員要嚴(yán)格履行自身安全生產(chǎn)職責(zé)，嚴(yán)格遵守崗位安全操作規(guī)程，確保安全生產(chǎn)。

（二）要切實(shí)做好安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作，按照《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓(xùn)規(guī)定》的要求將各項(xiàng)工作落實(shí)到位。加強(qiáng)職工安全教育和培訓(xùn)工作，在學(xué)時(shí)和考核上嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)要求。加強(qiáng)事故和處罰警示教育工作，強(qiáng)化職工安全生產(chǎn)意識(shí)，提升職工專業(yè)技術(shù)水平，杜絕“三違”和習(xí)慣性違章行為。要加強(qiáng)安全生產(chǎn)法治教育，提高全員守法自覺性，建立企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)監(jiān)督考核機(jī)制，推動(dòng)各級(jí)各崗位安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)落實(shí)到位。

（三）山東泰山鋼鐵集團(tuán)有限公司是本單位安全生產(chǎn)的責(zé)任主體，集團(tuán)公司要管理其所屬熱軋廠等單位的安全生產(chǎn)工作。要針對(duì)下屬企業(yè)發(fā)生的生產(chǎn)安全事故，組織進(jìn)行“反三違”、檢維修管理環(huán)節(jié)的安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治，要加強(qiáng)對(duì)下屬公司的監(jiān)督檢查和定期考核，檢查結(jié)果報(bào)萊蕪區(qū)應(yīng)急局。

濟(jì)南市萊蕪區(qū)人民政府

山東泰山鋼鐵集團(tuán)有限公司“1·29”一般觸電事故調(diào)查組 

2020年5月8日