2020年5月30日16時(shí)25分，位于西安高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)細(xì)柳街道某科技城高端產(chǎn)業(yè)集成區(qū)項(xiàng)目(一期)西區(qū)，陜西某建筑勞務(wù)有限公司一名工人在作業(yè)時(shí)，自16號樓5層屋面南側(cè)墜落至地面，經(jīng)搶救無效死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失129.5萬元。

依照《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《陜西省安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)，經(jīng)市政府批準(zhǔn)，成立了由市應(yīng)急管理局為組長單位，市公安局、市總工會(huì)、市住建局、高新區(qū)管委會(huì)等有關(guān)部門組成的西安市人民政府高新“5·30”事故調(diào)查組，依法開展事故調(diào)查工作。同時(shí)，邀請市監(jiān)委派員參加，并聘請相關(guān)專家參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理意見，分析了暴露出的突出問題和教訓(xùn)，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）工程概況

某科技城高端產(chǎn)業(yè)集成區(qū)項(xiàng)目(一期)西區(qū)，位于細(xì)柳街道韋斗路以南、緯二十八路以北、經(jīng)三十路以西，規(guī)劃用地約67畝，總建筑面積42778平方米。計(jì)劃建設(shè)廠房24棟，廠房層數(shù)為3、4、5層不等，層高為首層4.5米，其余層高均為4米；商業(yè)配套及宿舍1棟，地下1層，地上20層。

該項(xiàng)目取得了《不動(dòng)產(chǎn)權(quán)證書》、《建設(shè)用地規(guī)劃許可證》、《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》、《建筑工程施工許可證》。

（二）相關(guān)單位概況

1.某高新科技產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司（以下簡稱：某公司），成立于2014年7月31日，住所為西安市高新區(qū)高新六路60號西安公路研究院17層，法定代表人為趙某某。經(jīng)營范圍為房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營;建設(shè)工程監(jiān)理;建設(shè)工程勘察;建設(shè)工程設(shè)計(jì)等。取得了西安市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)頒發(fā)的房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)四級資質(zhì)。

2.西安某工程咨詢有限責(zé)任公司（以下簡稱：某監(jiān)理公司），成立于1996年12月06日，住所為西安市高新區(qū)唐延南路10號中興產(chǎn)業(yè)園I座4層，法定代表人為李某。經(jīng)營范圍為公路工程、市政公用工程、房屋建筑工程的設(shè)計(jì)、施工、技術(shù)咨詢及工程監(jiān)理；承包與其實(shí)力、規(guī)模、業(yè)績相適應(yīng)的國外工程項(xiàng)目等。取得了陜西省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的房屋建筑工程監(jiān)理乙級資質(zhì)。

2020年3月6日，某公司與西安某工程咨詢有限責(zé)任公司簽訂了監(jiān)理合同。

3.中鐵某局集團(tuán)第六工程有限公司（以下簡稱：中鐵某局六公司），成立于2002年03月20日，住所為陜西省西安市未央?yún)^(qū)廣安路3619號，法定代表人為劉某某。經(jīng)營范圍為建筑、公路、市政公用、鐵路工程等施工承包；建筑工程設(shè)計(jì)等。取得了中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的建筑工程施工總承包特級資質(zhì)；2019年6月13日取得了陜西省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證。

2020年3月6日，某公司與中鐵某局集團(tuán)第六工程有限公司簽訂了施工合同。

4.陜西某建筑勞務(wù)有限公司（以下簡稱：某勞務(wù)公司），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91610135333658679U，成立于2015年4月22日，住所為陜西省西安市雁塔區(qū)西延路中段西側(cè)寶楓佳苑D幢22804，法定代表人為劉某某。經(jīng)營范圍為建筑勞務(wù)分包。

2019年12月20日，某勞務(wù)公司與中鐵某局六公司簽訂了勞務(wù)分包合同；2020年3月21日，簽訂了安全生產(chǎn)協(xié)議書。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2020年5月30日7時(shí)至11時(shí)30分許，某勞務(wù)公司砌體班班長文某某安排袁某某等10名工人在16號樓、17號樓屋面進(jìn)行砌磚作業(yè)。

14時(shí)許，袁某某等6名工人在16號樓5層屋面繼續(xù)作業(yè)，袁某某在屋面西側(cè)進(jìn)行砌磚作業(yè)，2名工人在屋面北側(cè)進(jìn)行砌磚作業(yè)，1名工人在屋面北側(cè)進(jìn)行放線作業(yè)，1名工人在樓梯口進(jìn)行綁鋼筋作業(yè)，1名工人在屋面進(jìn)行拌灰作業(yè)。

15時(shí)14分，袁某某到屋面南側(cè)進(jìn)行砌磚作業(yè)，為便于作業(yè)，將南側(cè)臨邊防護(hù)與墻體連接處拆除，將臨邊防護(hù)架體用砌塊墊高。16時(shí)12分，某勞務(wù)公司外架班班長劉某喜，在巡查中發(fā)現(xiàn)16號樓屋面南側(cè)臨邊防護(hù)被袁某某破壞，存在安全隱患。劉某喜質(zhì)問袁某某“為啥要拆除防護(hù)架子”，袁某某回答“干活不方便”，兩人發(fā)生口頭爭執(zhí)。劉某喜拍攝微信視頻并傳給中鐵某局六公司安質(zhì)環(huán)保部部長屈某某，匯報(bào)該情況。劉某喜要求袁某某“安全第一，不要到危險(xiǎn)的地方去”，袁某某停止拆除臨邊防護(hù)后，劉某喜下樓安排工人恢復(fù)臨邊防護(hù)。16時(shí)23分，屈某某看到視頻后，將該視頻轉(zhuǎn)發(fā)給砌體班帶班班長石某某，要求石某某到16號樓查看。16時(shí)25分，袁某某再次抬起屋面南側(cè)臨邊防護(hù)架體，準(zhǔn)備墊高架體時(shí)，臨邊防護(hù)架體和其自身失穩(wěn)向外傾倒，墜落至地面。

（二）事故救援情況

16時(shí)26分許，現(xiàn)場工人撥打120急救電話，16時(shí) 36分許，急救人員到達(dá)施工現(xiàn)場，對袁某某進(jìn)行現(xiàn)場搶救；16時(shí)50分許，急救車將袁某某送至西安國際醫(yī)學(xué)中心搶救，18時(shí)許，袁某某經(jīng)搶救無效死亡。

三、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）人員傷亡情況

袁某某，男，漢族，1963年12月1日出生，四川省儀隴縣觀紫鎮(zhèn)泉水村人，生前系某勞務(wù)公司砌體班組瓦工，在事故中死亡，死亡原因?yàn)殚_放性特重型顱腦損傷。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

經(jīng)調(diào)查，此次事故直接經(jīng)濟(jì)損失約129.5萬元。

四、現(xiàn)場勘查及天氣情況

（一）現(xiàn)場勘查情況

1.16號樓有關(guān)情況

16號樓層高為5層，首層高4.5米，其余層高4米，主體施工已完成，處于二次砌體階段。屋面東西長25.4米，南北長25.4米；四面各有4根立柱，立柱長寬均為0.6米，立柱頂部有一圈花梁架；屋面四周有女兒墻，高度為0.65米、寬度為0.2米；立柱與女兒墻之間有0.2米寬的間隙。

2.16號樓屋面南側(cè)臨邊防護(hù)情況

2020年5月30日上午，某勞務(wù)公司外架班完成了16號樓屋面臨邊防護(hù)的搭設(shè)。臨邊防護(hù)架體從立柱與女兒墻之間穿過，屋面南側(cè)的架體由兩根橫桿、五根立桿組成，上橫桿高1.2米，下橫桿高0.6米，立桿間隔2米，臨邊防護(hù)架體固定在屋面南側(cè)兩邊的立柱上。（見下圖）

屋面南側(cè)全景

屋面南側(cè)被袁某某第一次破壞后的臨邊防護(hù)

3.事故發(fā)生地點(diǎn)情況

袁某某自屋面南側(cè)由西向東第二根立柱的東側(cè)墜落，墜落高度20.5米，墜落地點(diǎn)距建筑物南側(cè)外立面3米，頭朝南，腳朝北，平躺在地面上，安全帽散落在一旁，未系安全帶。

（二）天氣情況

5月30日16時(shí)至17時(shí)，細(xì)柳街道以陰天間多云為主，最高氣溫31.1℃，偏北風(fēng)，風(fēng)力4級，風(fēng)速6.6m/s。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

袁某某違章作業(yè)，不具備架子工作業(yè)資格，未經(jīng)批準(zhǔn)擅自拆除臨邊防護(hù)，且拆除防護(hù)時(shí)未按規(guī)定佩戴安全帶；經(jīng)管理人員制止后，不服從管理，繼續(xù)拆除臨邊防護(hù)，在拆除過程中臨邊防護(hù)架體與自身失穩(wěn)一并墜落，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

某勞務(wù)公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不力，安全生產(chǎn)責(zé)任制未簽訂至班組，對袁某某等新進(jìn)工人安全教育學(xué)時(shí)不夠；未嚴(yán)格落實(shí)班前活動(dòng)制度，5月30日事故發(fā)生當(dāng)天未開展班前活動(dòng)。對工人日常管理、思想教育重視程度不夠，致使工人紀(jì)律松散、服從管理意識(shí)較差；施工現(xiàn)場管理存在漏洞，發(fā)現(xiàn)工人違章行為后，未能有效制止，使隱患轉(zhuǎn)變成事故。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查，陜西某建筑勞務(wù)有限公司“5?30”一般高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）建議免于追責(zé)人員

砌體班工人袁某某違章作業(yè)，不具備架子工作業(yè)資格，未經(jīng)批準(zhǔn)擅自拆除臨邊防護(hù)，且拆除防護(hù)時(shí)未按規(guī)定佩戴安全帶；經(jīng)管理人員制止后，不服從管理，繼續(xù)拆除臨邊防護(hù)，導(dǎo)致事故發(fā)生。袁某某對此次事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任和主要責(zé)任。

鑒于袁某某在此次事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。

（二）建議給予行政處罰的單位

陜西某建筑勞務(wù)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不力，安全生產(chǎn)責(zé)任制未簽訂至班組，新進(jìn)工人安全教育學(xué)時(shí)不夠，

1.《建筑施工特種作業(yè)人員管理規(guī)定》第三條   建筑施工特種作業(yè)包括：（一）建筑電工；（二）建筑架子工；（三）建筑起重信號司索工；（四）建筑起重機(jī)械司機(jī)；（五）建筑起重機(jī)械安裝拆卸工；（六）高處作業(yè)吊籃安裝拆卸工；（七）經(jīng)省級以上人民政府建設(shè)主管部門認(rèn)定的其他特種作業(yè)。

2.《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》3.0.5 高處作業(yè)人員應(yīng)根據(jù)作業(yè)的實(shí)際情況配備相應(yīng)的高處作業(yè)安全防護(hù)用品，并應(yīng)按規(guī)定正確佩戴和使用相應(yīng)的安全防護(hù)用品、用具。

3.《安全生產(chǎn)法》第五十四條 從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品。

5月30日未按規(guī)定開展班前活動(dòng)。對工人日常管理、思想教育重視程度不夠，致使工人紀(jì)律松散、服從管理意識(shí)較差；施工現(xiàn)場管理存在漏洞，發(fā)現(xiàn)工人違章行為后，未能有效制止，使隱患轉(zhuǎn)變成事故。陜西某建筑勞務(wù)有限公司對此次事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

陜西某建筑勞務(wù)有限公司的行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十九條、第二十五條、第四十一條的規(guī)定；建議西安市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，給予其相應(yīng)的行政處罰。

（三）建議給予行政處罰的個(gè)人

王某林，男，1968年1月26日出生，四川省南部縣謝河鎮(zhèn)城東村人，系陜西某建筑勞務(wù)有限公司某科技城高端產(chǎn)業(yè)集成區(qū)項(xiàng)目(一期)西區(qū)項(xiàng)目經(jīng)理。對工人日常管理、思想教育重視程度不夠，致使工人紀(jì)律松散、服從管理意識(shí)較差。

4.《安全生產(chǎn)協(xié)議書》乙方（某勞務(wù)）義務(wù)...3...定期組織施工人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，開展班前安全教育（講評）活動(dòng)。

5.《安全生產(chǎn)協(xié)議書》乙方（某勞務(wù)）義務(wù)...11.加強(qiáng)施工人員的管理和思想教育......

6.《安全生產(chǎn)法》第十九條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制應(yīng)當(dāng)明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立相應(yīng)的機(jī)制，加強(qiáng)對安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的監(jiān)督考核，保證安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)。

7.《安全生產(chǎn)法》第二十五條   生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。…生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況。

8.《安全生產(chǎn)法》第四十一條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。

安全生產(chǎn)職責(zé)履行不力，對安全生產(chǎn)責(zé)任制未簽訂至班組、新進(jìn)工人安全教育學(xué)時(shí)不夠、未按規(guī)定開展班前活動(dòng)等問題失察。王某林對此次事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

王某林的行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定；建議西安市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定，給予王某林上一年度收入百分之三十罰款的行政處罰。

（四）建議企業(yè)內(nèi)部處理的人員

1.文某某，男，1972年3月20日出生，四川省儀隴縣人，系陜西某建筑勞務(wù)有限公司某科技城高端產(chǎn)業(yè)集成區(qū)項(xiàng)目(一期)西區(qū)砌體班班長。落實(shí)班組級安全教育學(xué)時(shí)不夠，未按規(guī)定開展班前活動(dòng)；疏于施工現(xiàn)場管理，教育督促現(xiàn)場人員落實(shí)規(guī)章制度和操作規(guī)程不力。文某某對上述問題負(fù)有責(zé)任。

2.石某某，男，1968年7月4日出生，四川省儀隴縣人，系陜西某建筑勞務(wù)有限公司某科技城高端產(chǎn)業(yè)集成區(qū)項(xiàng)目(一期)西區(qū)項(xiàng)目砌體班帶班班長。疏于施工現(xiàn)場管理，教育督促現(xiàn)場人員落實(shí)規(guī)章制度和操作規(guī)程不力，對袁某某違章作業(yè)、不服從管理的行為未有效制止。石某某對上述問題負(fù)有責(zé)任。

9.《安全生產(chǎn)法》第十八條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：

（一）建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；

（二）組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；

（三）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；

（四）保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施；

（五）督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；

……

建議陜西某建筑勞務(wù)有限公司依據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定，給予以上兩人相應(yīng)的處理。

七、事故防范和整改措施

（一）陜西某勞務(wù)有限公司要切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進(jìn)一步強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)，完善企業(yè)安全生產(chǎn)管理體系，夯實(shí)各級管理人員安全生產(chǎn)職責(zé)，完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度，強(qiáng)化工人的安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育和思想教育，切實(shí)提高從業(yè)人員安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和操作技能，重點(diǎn)加強(qiáng)臨邊作業(yè)、高處作業(yè)、腳手架等關(guān)鍵工序、關(guān)鍵設(shè)備的安全檢查，切實(shí)加強(qiáng)安全隱患排查治理工作，及時(shí)消除施工現(xiàn)場存在的各類安全隱患，杜絕事故發(fā)生。

（二）中鐵某局集團(tuán)第六工程有限公司要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé)，強(qiáng)化安全管理，加大對施工人員的安全教育培訓(xùn)；加強(qiáng)對分包單位的管理，督促分包單位落實(shí)各項(xiàng)管理制度；全面開展安全隱患排查治理工作，及時(shí)消除施工現(xiàn)場存在的各類安全隱患，確保安全生產(chǎn)。

（三）西安某工程咨詢有限公司要著重加強(qiáng)對施工單位進(jìn)場人員資格、施工組織設(shè)計(jì)、各類專項(xiàng)施工方案、安全教育及安全技術(shù)交底情況進(jìn)行審查，扎實(shí)細(xì)致地開展安全隱患排查，監(jiān)督施工單位切實(shí)做好隱患整改工作。

（四）西安高新區(qū)管委會(huì)應(yīng)深刻汲取此次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”，牢固樹立紅線意識(shí)、底線思維。高新區(qū)交通和住房建設(shè)局要進(jìn)一步加強(qiáng)對在建工程的安全監(jiān)管，舉一反三，全面開展建筑施工安全隱患排查治理活動(dòng)；細(xì)柳街辦要高度重視安全生產(chǎn)工作，督促各級人員全面履行自身職責(zé)，加大安全生產(chǎn)人力、物力、財(cái)力投入，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)進(jìn)行全面摸排，切實(shí)將監(jiān)管職責(zé)落到實(shí)處。同時(shí)，廣泛開展安全生產(chǎn)宣傳活動(dòng)，督促企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任，全面做好各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作，確保安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定。