【簡(jiǎn)述】：

2001年4月1日，某熱電廠#1號(hào)爐運(yùn)行中滅火，運(yùn)行人員嚴(yán)重違章操作，強(qiáng)行退出滅火保護(hù)，用爆燃法點(diǎn)火起爐，使鍋爐爐膛發(fā)生爆炸，受熱面等多處損壞。

【事故經(jīng)過(guò)】：

4月1日，1號(hào)機(jī)組運(yùn)行，對(duì)應(yīng)的1號(hào)爐（E-420-13.7-560KT）運(yùn)行，1號(hào)機(jī)負(fù)荷70MW、爐出力268噸/時(shí)，主汽壓力13.02MPa、主汽溫度556℃。1號(hào)發(fā)電機(jī)變壓器組通過(guò)220kV熱源甲、乙線經(jīng)遼一變與系統(tǒng)并列運(yùn)行。

00時(shí)47分29秒，鍋爐運(yùn)行主值班員何某某監(jiān)盤中發(fā)現(xiàn)爐膛負(fù)壓表指示到正壓最大值、火焰監(jiān)視器指示燈閃動(dòng)，且有多組熄滅，工業(yè)電視顯示暗黑，判斷為鍋爐掉焦，立即報(bào)告值長(zhǎng)袁××。隨之1號(hào)爐滅火保護(hù)動(dòng)作，1.2號(hào)排粉機(jī)和甲、乙給粉總電源聯(lián)跳、燃油速斷閥關(guān)閉，1號(hào)爐滅火。何某某當(dāng)即將鍋爐滅火情況報(bào)告值長(zhǎng)、通知汽機(jī)和電氣專業(yè)值班員。值長(zhǎng)令抓緊恢復(fù)，準(zhǔn)備啟動(dòng)。何某某立即復(fù)歸跳閘設(shè)備，并令巡檢員田某某解除鍋爐滅火保護(hù)。

00時(shí)47分36秒，何某某起動(dòng)排粉機(jī)，同時(shí)令巡檢員投入給粉總電源（事后根據(jù)DCS系統(tǒng)事故追憶，確認(rèn)未投上）。發(fā)現(xiàn)爐膛正壓大并聽(tīng)到響聲，何某某立即停止排粉機(jī)。由于盤上未發(fā)現(xiàn)異常，也未對(duì)鍋爐進(jìn)行全面檢查，何某某再次起動(dòng)排粉機(jī)，00時(shí)57分左右，巡檢員到爐前點(diǎn)燃4支油槍，鍋爐點(diǎn)火。

01時(shí)01分，何某某令再次投入給粉總電源，12臺(tái)給粉機(jī)全部自動(dòng)啟動(dòng)、爐膛負(fù)壓表指示到最大值(表量程為±400Pa)、鍋爐汽壓急劇上升、過(guò)熱器1.2號(hào)安全門動(dòng)作，在開(kāi)啟點(diǎn)火排汽同時(shí)，令汽機(jī)加負(fù)荷。學(xué)習(xí)鍋爐知識(shí)，請(qǐng)關(guān)注微信公眾號(hào)鍋爐圈！由于汽壓高，接連停止10臺(tái)給粉機(jī)，只保留2臺(tái)給粉機(jī)和4支油槍運(yùn)行。汽機(jī)副值班員到機(jī)頭處手動(dòng)調(diào)負(fù)荷時(shí)，發(fā)現(xiàn)汽輪機(jī)前軸承箱內(nèi)向外噴油（停機(jī)后，打開(kāi)機(jī)頭前油管化裝板發(fā)現(xiàn)為“Φ70滑閥至快速關(guān)閉器油管”接頭大量噴油），立即報(bào)告值長(zhǎng)。值長(zhǎng)下令停機(jī)，01時(shí)07分1號(hào)爐熄火，01時(shí)08分1號(hào)機(jī)打閘停機(jī)。

事故后檢查設(shè)備損壞情況：

1.前墻20.7米標(biāo)高剛性梁扭曲變形,最大彎曲變形值350mm。

2.前墻31.2.27.7.24.2.17.2米標(biāo)高剛性梁彎曲變形,彎曲變形值分別為250mm、283mm、260mm、88mm。

3.后墻20.7.17.2米標(biāo)高剛性梁彎曲變形,彎曲變形值分別為60mm、81mm,其中20.7米標(biāo)高大板梁與支架連接處有局部變形。

4.前墻中部輻射過(guò)熱器左側(cè)第二個(gè)聯(lián)箱疏水管斷裂。

5.4號(hào)噴燃器二次風(fēng)管道軟連接被撕開(kāi)。

6.側(cè)墻剛性梁有輕微變形,變形量最大在20.7米標(biāo)高處,為50mm。                

7.前墻水冷壁和輻射過(guò)熱器聯(lián)箱密封板中間部位裂開(kāi),最大值約50mm。

【事故原因】：

1.習(xí)慣性違章、違規(guī)是造成這起事故的根本原因。嚴(yán)重違反了《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求》6.1.4條“當(dāng)鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃?xì)?、制粉冷氣風(fēng)）供給，嚴(yán)禁用爆燃法恢復(fù)燃燒。重新點(diǎn)火前必須對(duì)鍋爐進(jìn)行充分通風(fēng)吹掃，以排除爐膛和煙道內(nèi)的可燃物質(zhì)”。及《電業(yè)安全工作規(guī)程》熱力機(jī)械部分第185條：“當(dāng)鍋爐發(fā)現(xiàn)滅火時(shí)，嚴(yán)禁采用關(guān)小風(fēng)門、繼續(xù)給粉、給油、給氣使用爆燃的方法來(lái)引火。鍋爐滅火后，必須立即停止給粉、給油、給氣；只有經(jīng)過(guò)充分通風(fēng)后，始可重新點(diǎn)火”之規(guī)定。

2.運(yùn)行值班員嚴(yán)重違反運(yùn)行操作規(guī)程，有章不循。在鍋爐滅火后，急于點(diǎn)火啟動(dòng)，未按規(guī)程規(guī)定進(jìn)行通風(fēng)吹掃，便強(qiáng)行將滅火保護(hù)解除，起動(dòng)排粉機(jī)，致使一次風(fēng)管內(nèi)積粉及乏氣進(jìn)入爐膛，是造成爆燃的直接原因?！斗乐闺娏ιa(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求》6.1.6規(guī)定：“嚴(yán)禁隨意退出火焰探頭或聯(lián)鎖裝置,因設(shè)備缺陷需退出時(shí),應(yīng)經(jīng)總工程師批準(zhǔn),并事先做好安全措施”。值班員隨意退出滅火保護(hù)裝置，違反了重要保護(hù)投、退規(guī)定。

3.事故時(shí)存在僥幸心理、求快圖省事，習(xí)慣性違章的典型表現(xiàn)，是事故擴(kuò)大的直接原因。何某某在第一次合上排粉機(jī)后，爐膛正壓大并聽(tīng)到響聲，何某某立即停止排粉機(jī)，說(shuō)明該值班員已經(jīng)知道爆燃打炮，但該值班員只憑盤上未發(fā)現(xiàn)異常，就再次強(qiáng)行用爆燃法點(diǎn)火。直到10分鐘后才點(diǎn)燃爐前4支油槍，鍋爐點(diǎn)火。該值班員知錯(cuò)不改，一錯(cuò)再錯(cuò)，不斷使事故擴(kuò)大。

4.事故處理時(shí)崗位聯(lián)系、崗位協(xié)調(diào)不當(dāng)。在第一次合上排粉機(jī)爐膛正壓大并聽(tīng)到響聲后，未派人員就地檢查，未有及時(shí)證實(shí)爐膛已經(jīng)爆燃打炮并將信息及時(shí)返回到主值班員。

5.給粉機(jī)分開(kāi)關(guān)未復(fù)位，事故處理慌亂，處理方法欠妥，是使事故進(jìn)一步擴(kuò)大的主要原因。01時(shí)01分，何某某令再次投入給粉總電源，12臺(tái)給粉機(jī)全部自動(dòng)啟動(dòng)、爐膛負(fù)壓表指示到最大值(表量程為±400Pa)、鍋爐汽壓急劇上升、過(guò)熱器1.2號(hào)安全門動(dòng)作，此時(shí)，已嚴(yán)重違反運(yùn)行規(guī)程，應(yīng)停爐處理缺陷，處理好后再重新升壓，反而采取開(kāi)啟點(diǎn)火排汽，同時(shí)聯(lián)系汽機(jī)增加負(fù)荷的處理措施。直到汽機(jī)由于有缺陷加不上負(fù)荷，才被迫停爐。

6.運(yùn)行管理、安全管理、專業(yè)管理不到位，崗位責(zé)任制、安全責(zé)任制未得到認(rèn)真落實(shí)。值長(zhǎng)、班長(zhǎng)在事故處理時(shí)，對(duì)鍋爐值班員不妥當(dāng)?shù)奶幚矸椒](méi)有及時(shí)制止，指揮協(xié)調(diào)失當(dāng)。

7.運(yùn)行值班人員、管理人員安全意識(shí)淡薄、責(zé)任心差。該值班員在鍋爐滅火后，多次用爆燃法點(diǎn)爐啟動(dòng)，在控制室內(nèi)的其他人也沒(méi)有制止這種違章行為，說(shuō)明用爆燃法點(diǎn)爐啟動(dòng)在該廠普遍存在，大家對(duì)身邊違章、違規(guī)行為置若罔聞。

8.安全管理、運(yùn)行管理極度混亂，生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)有規(guī)不依、有章不循成風(fēng)。

9.“兩措”執(zhí)行不力，技術(shù)管理、設(shè)備缺陷管理不到位。當(dāng)投入給粉總電源時(shí)，12臺(tái)給粉機(jī)同時(shí)啟動(dòng)，對(duì)存在著設(shè)計(jì)不合理和不完善等問(wèn)題，給粉變頻器設(shè)計(jì)程序存在問(wèn)題未及時(shí)聯(lián)系有關(guān)單位予以消除。

【防范措施】：

1.在全員范圍內(nèi)大力開(kāi)展安全教育，增強(qiáng)職工的安全責(zé)任感，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制。從思想上充分認(rèn)識(shí)到安全工作的重要性，習(xí)慣性違章的危害性。

2.在全員范圍內(nèi)大力開(kāi)展反習(xí)慣性違章活動(dòng)，杜絕操作中的隨意性，杜絕操作中的經(jīng)驗(yàn)主義，杜絕事故處理中的僥幸心理、杜絕有章不循、有紀(jì)不守。反習(xí)慣性違章必須抓好安全教育，職工的不安全行為受其不安全思想所支配。只有抓好安全教育，解決職工的思想問(wèn)題，使之樹(shù)立牢固的安全第一觀念，才能鏟除習(xí)慣性違章的思想根源。

3.認(rèn)真切實(shí)的落實(shí)“二十五項(xiàng)反措”，嚴(yán)格遵守《電業(yè)安全工作規(guī)程》。當(dāng)鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃?xì)狻⒅品劾錃怙L(fēng)）供給，嚴(yán)禁用爆燃法恢復(fù)燃燒。重新點(diǎn)火前必須對(duì)鍋爐進(jìn)行充分通風(fēng)吹掃，以排除爐膛和煙道內(nèi)的可燃物質(zhì)。

4.制定切實(shí)可行的運(yùn)行管理制度，保護(hù)投、退制度，并在工作中嚴(yán)格執(zhí)行，嚴(yán)格考核。

5.各級(jí)管理人員要把安全工作落到實(shí)處、腳踏實(shí)地，做到凡事有人監(jiān)督、凡事有人負(fù)責(zé)、凡事有據(jù)可查、凡事有章可循。并嚴(yán)格考核。

6.制定完善可行的反事故技術(shù)措施和安全措施。加強(qiáng)設(shè)備管理和技術(shù)管理。對(duì)影響安全運(yùn)行的設(shè)計(jì)方面的、安裝方面的、系統(tǒng)方面的缺陷要及時(shí)聯(lián)系有關(guān)單位消除，并做好事故預(yù)想和相應(yīng)的安全措施。

7.將職工的培訓(xùn)工作落到實(shí)處，加強(qiáng)崗位技能培訓(xùn)。針對(duì)設(shè)備、系統(tǒng)、方式的薄弱環(huán)節(jié)，多做事故預(yù)想，多組織開(kāi)展反事故演習(xí)活動(dòng)。

8.值班中加強(qiáng)儀表分析、運(yùn)行分析，要從儀表各參數(shù)變化進(jìn)行綜合分析判斷異常情況。