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對異常情況麻痹 致使發(fā)電機燒瓦

【簡述】:

2001年9月30日,某水電站#8機組,因設(shè)備缺陷處理不及時,運行人員設(shè)備巡視檢查不到位,導(dǎo)致#8機組燒瓦。

【事故經(jīng)過】

9月29日18時26分, 在#8機發(fā)PLC通訊失敗信號后,運行人員只是檢查機械、電氣設(shè)備無明顯異常現(xiàn)象,就草草了事,而未通知檢修人員對設(shè)備作進一步詳細(xì)檢查,2001年9月30日零時45分#8機突然強烈振動,并從發(fā)電機下方冒出一股煙霧和摩擦產(chǎn)生的焦臭味。手動解列后檢查發(fā)現(xiàn)推力瓦、鏡板嚴(yán)重磨損,推力油跑漏盡。

【原因分析】:

1.管理松懈。設(shè)備缺陷管理不到位,消缺不及時,該機自改為計算機監(jiān)控后,由于設(shè)計及設(shè)備不過關(guān),時常誤發(fā)信號和死機,該站管理部門對此缺陷可能造成的后果估計不足;因該缺陷一直未能消除,致使#8機長期帶著隱患運行。為事故的發(fā)生埋下了禍根。

2.“兩措”落實不到位。對長期存在隱患運行的機組,無明確的處理預(yù)案和措施,以致使運行人員無應(yīng)急處理措施。

3.運行人員責(zé)任心差。首先表現(xiàn)在思想麻痹,安全意識淡薄。長期的非正常運行現(xiàn)象導(dǎo)致運行人員思想麻痹大意,對異?,F(xiàn)象習(xí)以為常,以至于#8機監(jiān)控計算機于9月29日18時30分至9月30日零時45分出事故止,死機時間長達6小時之久,竟無人發(fā)現(xiàn),充分說明值班人員麻木不仁。其次表現(xiàn)在檢查不認(rèn)真。9月29日#8機發(fā)故障信號,運行人員僅僅檢查機械、電氣設(shè)備無明顯異常現(xiàn)象,未認(rèn)真查找真正原因,也未通知檢修人員對設(shè)備作進一步詳細(xì)檢查,就草草了事。再者,現(xiàn)場巡回檢查不及時、不到位。推力油位下降,推力油泵停止運行,均沒能及時檢查發(fā)現(xiàn),說明運行人員未按規(guī)定要求巡視設(shè)備,工作不到位,錯失了發(fā)現(xiàn)和處理異常的最佳時機,最終釀成軸瓦燒損事故。

【防范措施】:

1.加強設(shè)備管理,提高設(shè)備的健康水平。管理部門一定要高度重視對設(shè)備缺陷的管理,制定規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理考核辦法,并落實到位。對威脅機組安全運行的隱患,要積極提供消缺機會,保證機組健康、安全運行。

2.制定和完善“兩措”。對安全技術(shù)措施和反事故措施要結(jié)合實際情況,如對控制系統(tǒng)的計算機死機后的處理等,要制定切實可行的應(yīng)急措施和預(yù)案。

1. 嚴(yán)格管理,提高運行人員責(zé)任心。要盡快安裝巡回檢查系統(tǒng),從“硬件”上對巡檢系統(tǒng)進行完善;落實巡回檢查制度,并將巡回檢查納入檢查和考核內(nèi)容,從“軟”件上加以管理。