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盤吉煤礦“2·11”頂板事故調(diào)查報(bào)告

2022年2月11日21時(shí)35分,托克遜縣盤吉煤業(yè)有限公司煤礦(以下簡(jiǎn)稱“盤吉煤礦”)Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽發(fā)生一起頂板事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失146.5萬(wàn)元。

  根據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》第十八條、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第二十二條之規(guī)定,2月12日,國(guó)家礦山安全監(jiān)察局新疆局會(huì)同托克遜縣發(fā)展和改革委、應(yīng)急管理局、紀(jì)委監(jiān)委、公安局、總工會(huì)等部門組成事故聯(lián)合調(diào)查組,對(duì)事故進(jìn)行了全面調(diào)查。
  事故調(diào)查組按照 “科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則,通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失,認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議,提出了事故防范和整改措施?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

  一、事故發(fā)生單位概況
  (一)礦井概況
  盤吉煤礦位于托克遜縣城西北約70km處,距克爾堿鎮(zhèn)14km,行政區(qū)劃屬托克遜縣管轄,交通便利。
  該礦為自治區(qū)“十一五”規(guī)劃礦井,設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力90萬(wàn)噸/年,2011年開工建設(shè),2015年停工待建,2018年底由新疆中泰(集團(tuán))有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱“中泰集團(tuán)”)對(duì)該礦進(jìn)行重組,2019年3月復(fù)工建設(shè),2020年8月底完成綜采工作面設(shè)備安裝、調(diào)試,11月進(jìn)入試生產(chǎn),2021年7月完成安全設(shè)施與條件驗(yàn)收,10月19日取得安全生產(chǎn)許可證。
  煤礦上級(jí)公司是烏魯木齊環(huán)鵬有限公司(以下簡(jiǎn)稱“環(huán)鵬公司”),環(huán)鵬公司為中泰集團(tuán)的全資子公司,負(fù)責(zé)中泰集團(tuán)全部礦山企業(yè)管理。2021年12月18日中泰集團(tuán)公司對(duì)公司各業(yè)務(wù)板塊進(jìn)行重新調(diào)整,由新組建的新疆中泰新能源有限公司負(fù)責(zé)集團(tuán)公司所屬礦山企業(yè)的管理,公司組建和調(diào)整期間仍由環(huán)鵬公司負(fù)責(zé)礦山管理工作。
  礦井井田東西長(zhǎng)約6.8km,南北寬約3.46km,礦井面積20.5095km2,可采儲(chǔ)量1.58億噸,井田內(nèi)可采煤層分別賦存于西山窯組和八道灣組地層中,可采煤層平均厚34.7m。煤礦現(xiàn)開采的4-2煤層賦存于八道灣組地層中,厚3.27m,頂、底板以粉砂巖及泥巖為主,頂板屬極軟巖-較軟巖,底板屬極軟巖-較堅(jiān)硬巖,頂、底板穩(wěn)定性差,不穩(wěn)固。

  礦井采用斜井開拓,布置有主斜井、副斜井、回風(fēng)平硐。通風(fēng)方式為中央并列式,低瓦斯礦井,水文地質(zhì)類型為簡(jiǎn)單型,自燃傾向性分類等級(jí)II類,井下安全避險(xiǎn)“六大系統(tǒng)”齊全。
 ?。ǘ┟旱V機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員配備和持證情況
  法定代表人、礦長(zhǎng)郭振元,全面負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)工作;總工程師朱獻(xiàn)旗,負(fù)責(zé)礦井技術(shù)管理等工作;安全總監(jiān)楊亞斌,負(fù)責(zé)指導(dǎo)監(jiān)督重大生產(chǎn)安全事故隱患治理,組織查處各類安全生產(chǎn)違規(guī)違章行為等工作;安全副礦長(zhǎng)黎定洲,負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)管理工作;生產(chǎn)副礦長(zhǎng)張忠偉,負(fù)責(zé)采、掘生產(chǎn)組織等工作;機(jī)電副礦長(zhǎng)屈生銀,負(fù)責(zé)礦井機(jī)電運(yùn)輸管理等工作;通風(fēng)副總工程師劉建軍,協(xié)助總工程師負(fù)責(zé)礦井“一通三防”等工作;采掘副總工程師劉健,協(xié)助總工程師負(fù)責(zé)礦井工程技術(shù)管理等工作;機(jī)電副總工程師賽買提江·肉孜,協(xié)助機(jī)電副礦長(zhǎng)負(fù)責(zé)礦井機(jī)電運(yùn)輸管理等工作;地測(cè)副總工程師??〗?,協(xié)助總工程師負(fù)責(zé)礦井地質(zhì)、測(cè)量等技術(shù)工作。
  下設(shè)安全環(huán)保部,部長(zhǎng)壽延國(guó),負(fù)責(zé)安全隱患排查、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和管控等工作;機(jī)運(yùn)部,部長(zhǎng)朱寨福,負(fù)責(zé)機(jī)電設(shè)備的管理等工作;生產(chǎn)技術(shù)部,部長(zhǎng)魏亞,負(fù)責(zé)技術(shù)管理等工作,另設(shè)有通風(fēng)部、地測(cè)部、調(diào)度信息指揮中心等職能科室和綜采隊(duì)、掘進(jìn)隊(duì)、機(jī)運(yùn)隊(duì)、兼職救護(hù)小隊(duì)。
  綜采隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)王衛(wèi)軍,副隊(duì)長(zhǎng)王益飛、尹進(jìn)銀、劉成仕;機(jī)運(yùn)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)劉明剛。事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)劉建軍,綜采隊(duì)跟班副隊(duì)長(zhǎng)王益飛。
  煤礦安全管理人員除王益飛、廖彩軍、李上、尹進(jìn)銀外,其余人員均取得安全管理知識(shí)和管理考核證明。
  盤吉煤礦采礦許可證,證號(hào):C6500002021121110147298,有效期至2031年9月24日;安全生產(chǎn)許可證,編號(hào):(新)MK安許證字[2021]591,有效期至2024年10月18日;社會(huì)統(tǒng)一信用代碼:91650422592818382E,長(zhǎng)期有效。
 ?。ㄈ┟旱V上級(jí)公司情況
  環(huán)鵬公司董事長(zhǎng)肖軍、總經(jīng)理譚順龍、副總經(jīng)理朱樺、副總經(jīng)理李小江、總工程師吳中明,公司設(shè)置有安全生產(chǎn)部,下設(shè)安環(huán)處、技術(shù)地測(cè)處、通防處、機(jī)電處,負(fù)責(zé)所屬礦山企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督、技術(shù)審批等工作,配有9名安全管理人員;另設(shè)有規(guī)劃發(fā)展處、調(diào)度室,負(fù)責(zé)企業(yè)規(guī)劃發(fā)展和生產(chǎn)調(diào)度。
  副總經(jīng)理李小江負(fù)責(zé)公司所屬礦山企業(yè)的安全設(shè)施檢查、措施審批、隱患排查和整改落實(shí)等工作。
  總工程師吳中明負(fù)責(zé)公司所屬礦山企業(yè)的安全監(jiān)督檢查和技術(shù)管理等工作。
  安全生產(chǎn)部部長(zhǎng)李增峰負(fù)責(zé)公司所屬礦山的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查等工作。
  (四)事故工作面情況
  1.工作面布置
  Z14-2W01綜采工作面位于中央一采區(qū)邊界向斜東翼,副斜井以西約1223m處,采用走向長(zhǎng)壁后退式綜合機(jī)械化采煤,一次采全高,全部垮落法管理頂板。工作面標(biāo)高+1150-+1200m,地質(zhì)儲(chǔ)量40.6萬(wàn)噸,煤層平均傾角32°,厚3.27m,該工作面兩順槽2015年前已完成施工,工作面成“外寬內(nèi)窄”、“倒喇叭”形,兩順槽走向長(zhǎng)度1035m,工作面斜長(zhǎng)86m-107.8m,安裝有55架ZY9000/20/42D型液壓支架。
  《Z14-2W01綜采工作面上端頭及超前段支護(hù)的安全技術(shù)措施》中規(guī)定在回風(fēng)順槽下幫距離0.3m位置施工1排外注式單體液壓支柱+鉸接梁支護(hù),實(shí)際煤礦采用第56架基本液壓支架代替端頭支架進(jìn)行支護(hù),回風(fēng)順槽超前支護(hù)采用4架ZY9000/20/42D型綜采液壓支架頂部焊接三角形斜梁(鋼板厚度20mm)的方式(見圖1)對(duì)巷道頂板進(jìn)行支護(hù)。

圖1
  2.事故地點(diǎn)情況
  事故地點(diǎn)位于Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽,距工作面23.5m超前支架處。
  事故發(fā)生地點(diǎn)的超前支架已卸載,頂梁距離頂板最小距離0.7m,最大距離1.6m,超前支架底座前2.5m處有從支架頂部滑落的三角形斜梁,長(zhǎng)1.82m,寬1.5m,高0.7m,重約900kg,三角形斜梁底座有焊印,支架頂梁上無(wú)螺栓孔,支架與三角形斜梁靠上幫處有一鐵質(zhì)工具箱(見圖2);Z14-2W01綜采工作面存在19.1㎡的空頂范圍。其余詳見《現(xiàn)場(chǎng)勘查報(bào)告》。

 圖2       

  3.回風(fēng)順槽超前液壓支架改造情況
  2021年2月1日至3日吐魯番市發(fā)展和改革委到該礦檢查時(shí)提出:Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽未按設(shè)計(jì)要求進(jìn)行支護(hù)。
  2021年2月6日下午,王廣林(盤吉煤礦原董事長(zhǎng),2021年6月份被免去一切職務(wù))組織召開支護(hù)方案技術(shù)論證會(huì)議,會(huì)議決定:Z14-2W01綜采工作面采用5架現(xiàn)有的ZY9000/20/42D型綜采液壓支架進(jìn)行頂部加裝三角形斜梁,暫時(shí)代替端頭支架和超前支架支護(hù)工作面上端頭及超前支護(hù)段。安排屈生銀負(fù)責(zé)斜梁的制作,賽買提江·肉孜負(fù)責(zé)圖紙及現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督制作和安裝,綜采隊(duì)負(fù)責(zé)運(yùn)輸、安裝,機(jī)運(yùn)隊(duì)機(jī)修工郭瑞元和于全民協(xié)助進(jìn)行井下焊接。
  按照工作安排,機(jī)運(yùn)隊(duì)于2021年2月6日-9日在礦井綜合維修車間加工了10套三角形斜梁,并于2月10日中班和2月11日夜班由賽買提江·肉孜監(jiān)督,于全民和郭瑞元在回風(fēng)順槽采用焊接的方式將三角形斜梁固定在ZY9000/20/42D液壓支架頂部。
  2021年2月26日,鄭州煤礦機(jī)械集團(tuán)股份有限公司出具的《托克遜縣盤吉煤業(yè)有限公司ZY9000/20/42D液壓支架應(yīng)用于回風(fēng)順槽情況說明》,確定ZY9000/20/42D型液壓支架的支護(hù)強(qiáng)度滿足使用要求;2021年2月新疆煤炭設(shè)計(jì)研究院出具了《托克遜縣盤吉煤業(yè)有限公司煤礦安全設(shè)施設(shè)計(jì)修改變更通知書》,確定Z14-2W01綜采工作面上端頭和工作面超前采用ZY9000/20/42D型液壓支架頂部加裝可拆卸的斜梁進(jìn)行支護(hù)的方式。
  4.煤礦復(fù)工情況和勞動(dòng)組織
  盤吉煤礦自2021年4月10日因政策原因一直處于停工停產(chǎn)狀態(tài),2022年1月17日,盤吉煤礦向托克遜縣發(fā)展和改革委提出復(fù)工申請(qǐng),1月19日開始進(jìn)行井下隱患整改,1月26日縣發(fā)展和改革委組織了驗(yàn)收,1月29日縣發(fā)展和改革委同意盤吉煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)。
  事故發(fā)生前,Z14-2W01綜采工作面已回采381m,2022年復(fù)工復(fù)產(chǎn)至事故發(fā)生時(shí),工作面推進(jìn)了18m。
  礦井實(shí)行“三八”工作制,早班9時(shí)至17時(shí),中班17時(shí)至次日1時(shí),夜班1時(shí)至9時(shí),綜采隊(duì)早、中兩班各組織17人正常推進(jìn),夜班6人檢修,早、中班安排上端頭3人、移架工2人、采煤機(jī)司機(jī)2人、護(hù)纜工1人、下端頭4人、班組長(zhǎng)2人、副隊(duì)長(zhǎng)1人、帶式輸送機(jī)司機(jī)1人、液壓泵站司機(jī)1人。
  二、事故經(jīng)過及救援情況
  2022年2月11日16時(shí),副隊(duì)長(zhǎng)王益飛組織召開班前會(huì),共19人參加(包括當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)劉建軍和當(dāng)班安全員馬永明),會(huì)上,王益飛安排由曾建武負(fù)責(zé),王新龍和馬奴亥協(xié)助對(duì)Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽液壓支架進(jìn)行移架工作,同時(shí)還對(duì)其它人員進(jìn)行了工作布置。
  17時(shí)30分左右,當(dāng)班人員陸續(xù)入井至各工作崗位,曾建武、王新龍和馬奴亥到達(dá)Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽后,開始移動(dòng)第一副支架(從外向工作面計(jì)算)和維護(hù)第二、三副支架操作臺(tái),21時(shí)左右,當(dāng)班人員開始吃晚飯,21時(shí)15分左右,工作面開始進(jìn)行回采作業(yè)。
  21時(shí)35分,曾建武安排王新龍、馬奴亥用利用液壓支架吊運(yùn)位于第一副支架立柱1.5m處的工具箱,馬奴亥去操作支架將伸縮梁收回并降低立柱約900mm,曾建武站在支架護(hù)幫板正前方位置,面朝支架喊王新龍和馬奴亥一起將鐵鏈捆綁在護(hù)幫板上,馬奴亥剛離開操作臺(tái)2m,王新龍站在距曾建武30cm的右側(cè)(靠回風(fēng)順槽上幫),王新龍看到液壓支架頂部的三角形斜梁忽然滑落,喊了聲“快跑”!斜梁迅速滑落,砸到曾建武的身上,將曾建武推倒在超前支架前,王新龍和馬奴亥趕緊上前,看到曾建武左小腿折彎,右腿伸直,仰面躺著,兩人將其扶起,呼喊其姓名,曾建武發(fā)出“哎吆!哎吆!”呻吟聲。
  馬奴亥立即到機(jī)尾處找到李萬(wàn)軍,李萬(wàn)軍用喊話器喊“上端頭出事了”,當(dāng)班王益飛、廖彩軍等人員從工作面和運(yùn)輸順槽趕到事故地點(diǎn),21時(shí)46分,廖彩軍向調(diào)度信息指揮中心匯報(bào)說曾建武腿被砸了,現(xiàn)場(chǎng)救援人員用風(fēng)筒布包裹梯子,將曾建武于22時(shí)25分從風(fēng)井運(yùn)送到地面,由劉成仕、曾東義(曾建武之子)等5人將其送往托克遜縣人民醫(yī)院,23時(shí)30分,經(jīng)托克遜縣人民醫(yī)院醫(yī)生確認(rèn)曾建武已死亡,至此救援工作結(jié)束。
  三、事故原因和性質(zhì)
 (一)直接原因
  Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽超前支護(hù)采用基本液壓支架頂梁焊接自行加工的三角形斜梁的方式,作業(yè)人員利用液壓支架吊運(yùn)工具箱,下降立柱后導(dǎo)致液壓支架頂梁前傾,脫焊的三角形斜梁在重力影響下滑落,將架前作業(yè)人員砸傷致死。
?。ǘ╅g接原因
  1.安全管理混亂。2021年2月,煤礦在無(wú)安全技術(shù)措施,無(wú)審批的情況下對(duì)Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽ZY9000/20/42D型液壓支架頂部焊接三角形斜梁,且煤礦未對(duì)焊接進(jìn)行檢測(cè)和驗(yàn)收;煤礦未按《Z14-2W01綜采工作面上端頭及超前段支護(hù)的安全技術(shù)措施》中規(guī)定在回風(fēng)順槽下幫距離0.3m位置施工1排外注式單體液壓支柱+鉸接梁進(jìn)行巷道支護(hù)。
  2.安全技術(shù)管理不到位。違反規(guī)定對(duì)支護(hù)設(shè)備進(jìn)行加裝改造;煤礦在進(jìn)行生產(chǎn)、安裝液壓支架三角形斜梁過程中編制的《Z14-2W01綜采工作面上端頭及超前段支護(hù)的安全技術(shù)措施》內(nèi)容不全,缺少三角形斜梁材質(zhì)規(guī)格等相關(guān)參數(shù)和與支架的連接方式及安裝的安全措施等內(nèi)容;Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽超前液壓支架加裝的三角形斜梁未按《安全設(shè)施設(shè)計(jì)修改變更說明書》(工程編號(hào)AZ112111)要求制作和采用可拆卸的方式進(jìn)行固定。
  3.風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差,預(yù)判防控重大風(fēng)險(xiǎn)不到位。對(duì)Z14-2W01綜采工作面頻繁卸載移動(dòng)超前支架和吊運(yùn)工具箱所存在的風(fēng)險(xiǎn)未進(jìn)行全面的分析研判。
  4.安全培訓(xùn)不到位、自保互保意識(shí)差。2021年4月,王益飛任綜采隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng),至今未取得安全管理知識(shí)和管理考核證明;掘進(jìn)隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)廖彩軍、李上,綜采隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)尹進(jìn)銀未取得安全管理知識(shí)和管理考核證明;掘進(jìn)工王新龍轉(zhuǎn)崗至綜采隊(duì)支架輔助工,未進(jìn)行轉(zhuǎn)崗培訓(xùn);工人在移動(dòng)超前支架過程中,未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程規(guī)定。 
 (三)事故性質(zhì)
  經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,這是一起責(zé)任事故。
  四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
?。ㄒ唬┟庥枳肪控?zé)任人員
  1.曾建武,綜采隊(duì)回風(fēng)順槽支架工。違規(guī)利用液壓支架吊運(yùn)工具箱,且在液壓支架吊運(yùn)過程中站位不當(dāng),違反了《安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定,對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡,不再追究責(zé)任。
?。ǘ┙ㄗh給予行政處罰人員
  2.王益飛,綜采隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng),事故當(dāng)班帶班。未認(rèn)真履行職責(zé),對(duì)工人采用液壓支架吊運(yùn)工具箱的行為,未能糾正、制止。
  違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第(六)項(xiàng),對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。
  依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)規(guī)定,由國(guó)家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)給予警告并處4500元罰款的行政處罰。
  3.劉建軍,通風(fēng)副總工程師,事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。未認(rèn)真履行職責(zé),對(duì)工人采用液壓支架吊運(yùn)工具箱的行為,未能糾正、制止。
  違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第(六)項(xiàng),對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。
  依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)規(guī)定,由國(guó)家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)對(duì)其給予警告并處6000元罰款的行政處罰。
  4.賽買提江·肉孜,機(jī)電副總工程師,協(xié)助機(jī)電副礦長(zhǎng)負(fù)責(zé)機(jī)電運(yùn)輸管理等工作,參與加工和監(jiān)督安裝液壓支架頂部三角形斜梁。未認(rèn)真履行職責(zé),違反規(guī)定(《煤礦用液壓支架)第一部分通用技術(shù)條件》4.8.1、4.11.1.2(GB25974.1-2010))對(duì)支護(hù)設(shè)備進(jìn)行加裝改造;對(duì)2021年2月無(wú)安全技術(shù)措施,無(wú)審批的情況下進(jìn)行井下焊接的行為,未能糾正、制止。
  違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第(五)、(六)項(xiàng)規(guī)定,對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。
  依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)規(guī)定,分別裁量:第一項(xiàng)給予警告并處5000元罰款的行政處罰;第二項(xiàng)給予警告并處5000元罰款的行政處罰。
  兩項(xiàng)合并處罰,由國(guó)家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)對(duì)其給予警告并處10000元罰款的行政處罰。
  5.屈生銀,機(jī)電副礦長(zhǎng),未認(rèn)真履行職責(zé),違反規(guī)定(《煤礦用液壓支架)第一部分通用技術(shù)條件》4.8.1、4.11.1.2(GB25974.1-2010))對(duì)支護(hù)設(shè)備進(jìn)行加裝改造,違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第(五)項(xiàng);對(duì)未按《安全設(shè)施設(shè)計(jì)修改變更說明書》(工程編號(hào)AZ112111)要求,采取可拆卸的方式進(jìn)行固定Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽液壓支架加裝的三角形斜梁的生產(chǎn)安全事故隱患,未能發(fā)現(xiàn)和提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議,違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第(五)項(xiàng)的規(guī)定,對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。
  依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)規(guī)定,分別裁量:第一項(xiàng)給予警告并處7000元罰款的行政處罰;第二項(xiàng)給予警告并處7000元罰款的行政處罰。
  兩項(xiàng)合并處罰,由國(guó)家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)給予警告并處14000元罰款的行政處罰。
  6.張忠偉,生產(chǎn)副礦長(zhǎng),負(fù)責(zé)采、掘生產(chǎn)組織安排等工作。未認(rèn)真履行職責(zé),對(duì)未按《安全設(shè)施設(shè)計(jì)修改變更說明書》(工程編號(hào)AZ112111)要求,采取可拆卸的方式進(jìn)行固定Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽液壓支架加裝的三角形斜梁的生產(chǎn)安全事故隱患,未能發(fā)現(xiàn)和提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議,違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第(五)項(xiàng);對(duì)未按《Z14-2W01綜采工作面上端頭及超前段支護(hù)的安全技術(shù)措施》中規(guī)定在回風(fēng)順槽下幫距離0.3m位置施工1排外注式單體液壓支柱+鉸接梁進(jìn)行巷道支護(hù)的生產(chǎn)安全事故隱患,未能發(fā)現(xiàn)和提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議,違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第(五)項(xiàng),對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。
  依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)規(guī)定,分別裁量:第一項(xiàng)給予警告并處7000元罰款的行政處罰;第二項(xiàng)給予警告并處7000元罰款的行政處罰。
  兩項(xiàng)合并處罰,由國(guó)家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)給予警告并處14000元罰款的行政處罰。
  7.黎定洲,安全副礦長(zhǎng),負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)管理等工作。未認(rèn)真履行職責(zé),未按《安全設(shè)施設(shè)計(jì)修改變更說明書》(工程編號(hào)AZ112111)要求,采取可拆卸的方式進(jìn)行固定Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽液壓支架加裝的三角形斜梁的生產(chǎn)安全事故隱患,未能發(fā)現(xiàn)和提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議,違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第(五)項(xiàng)規(guī)定;對(duì)未按《Z14-2W01綜采工作面上端頭及超前段支護(hù)的安全技術(shù)措施》中規(guī)定在回風(fēng)順槽下幫距離0.3m位置施工1排外注式單體液壓支柱+鉸接梁進(jìn)行巷道支護(hù)的生產(chǎn)安全事故隱患,未能發(fā)現(xiàn)和提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議,違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第(五)項(xiàng)規(guī)定,對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。
  依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)規(guī)定,分別裁量:第一項(xiàng)給予警告并處7000元罰款的行政處罰;第二項(xiàng)給予警告并處7000元罰款的行政處罰。
  兩項(xiàng)合并處罰,由國(guó)家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)給予警告并處14000元罰款的行政處罰。
  8.朱獻(xiàn)旗,總工程師,負(fù)責(zé)礦井技術(shù)管理等工作。未認(rèn)真履行職責(zé),對(duì)編制的《Z14-2W01綜采工作面上端頭及超前段支護(hù)的安全技術(shù)措施》內(nèi)容不全,缺少三角形斜梁材質(zhì)規(guī)格等相關(guān)參數(shù)和與支架的連接方式、安裝的安全措施等內(nèi)容審核把關(guān)不嚴(yán),違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第(一)項(xiàng);對(duì)未按《安全設(shè)施設(shè)計(jì)修改變更說明書》(工程編號(hào)AZ112111)要求,采取可拆卸的方式進(jìn)行固定Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽液壓支架加裝的三角形斜梁的生產(chǎn)安全事故隱患,未能發(fā)現(xiàn)和提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議,違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第(五)項(xiàng)的規(guī)定,對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。
  依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)規(guī)定,分別裁量:第一項(xiàng)給予警告并處8000元罰款的行政處罰;第二項(xiàng)給予警告并處8000元罰款的行政處罰。
  兩項(xiàng)合并處罰,由國(guó)家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)給予警告并處16000元罰款的行政處罰。
  9.楊亞斌,安全總監(jiān),負(fù)責(zé)指導(dǎo)監(jiān)督重大生產(chǎn)安全事故隱患治理,組織查處各類安全生產(chǎn)違規(guī)違章行為等工作。未認(rèn)真履行職責(zé),對(duì)Z14-2W01綜采工作面頻繁卸載移動(dòng)超前支架和吊運(yùn)工具箱所存在的風(fēng)險(xiǎn)未進(jìn)行全面的分析研判;對(duì)未按《Z14-2W01綜采工作面上端頭及超前段支護(hù)的安全技術(shù)措施》中規(guī)定在回風(fēng)順槽下幫距離0.3m位置施工1排外注式單體液壓支柱+鉸接梁進(jìn)行巷道支護(hù)的生產(chǎn)安全事故隱患,未能發(fā)現(xiàn)和提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議。
  違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第(三)、(五)項(xiàng)的規(guī)定,對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。
  依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)規(guī)定,分別裁量:第一項(xiàng)給予警告并處9000元罰款的行政處罰;第二項(xiàng)給予警告并處9000元罰款的行政處罰。
  兩項(xiàng)合并處罰,由國(guó)家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)給予警告并處18000元罰款的行政處罰。
  10.郭振元,法定代表人、礦長(zhǎng),安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,負(fù)責(zé)煤礦全面工作。未認(rèn)真履行職責(zé),違反規(guī)定(《煤礦用液壓支架)第一部分通用技術(shù)條件》4.8.1、4.11.1.2(GB25974.1-2010))對(duì)支護(hù)設(shè)備進(jìn)行加裝改造;對(duì)Z14-2W01綜采工作面頻繁卸載移動(dòng)超前支架和吊運(yùn)工具箱所存在的風(fēng)險(xiǎn)未進(jìn)行全面的分析研判;對(duì)未按《安全設(shè)施設(shè)計(jì)修改變更說明書》(工程編號(hào)AZ112111)要求,采取可拆卸的方式進(jìn)行固定Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽液壓支架加裝的三角形斜梁;對(duì)未按《Z14-2W01綜采工作面上端頭及超前段支護(hù)的安全技術(shù)措施》中規(guī)定在回風(fēng)順槽下幫距離0.3m位置施工1排外注式單體液壓支柱+鉸接梁進(jìn)行支護(hù);安全培訓(xùn)不到位的生產(chǎn)安全事故隱患,未能發(fā)現(xiàn)和提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議。
  違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條第(三)、(五)項(xiàng)的規(guī)定,對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。
  依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十八條的規(guī)定,由國(guó)家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)給予2021年全年(229363元)收入30%(68809元)罰款的行政處罰。
  11.李增峰,環(huán)鵬公司安全生產(chǎn)部部長(zhǎng),負(fù)責(zé)公司所屬礦山的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查等工作。未認(rèn)真履行職責(zé),對(duì)未按《安全設(shè)施設(shè)計(jì)修改變更說明書》(工程編號(hào)AZ112111)要求,采取可拆卸的方式進(jìn)行固定Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽液壓支架加裝的三角形斜梁的生產(chǎn)安全事故隱患,未能發(fā)現(xiàn)和提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議。
  違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第(五)項(xiàng)的規(guī)定,對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。
  依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)規(guī)定,由國(guó)家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)給予警告并處7000元罰款的行政處罰。
  12.吳中明,環(huán)鵬公司總工程師,負(fù)責(zé)公司所屬礦山企業(yè)的安全監(jiān)督檢查和技術(shù)管理等工作。未認(rèn)真履行職責(zé),對(duì)未按《安全設(shè)施設(shè)計(jì)修改變更說明書》(工程編號(hào)AZ112111)要求,采取可拆卸的方式進(jìn)行固定Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽液壓支架加裝的三角形斜梁的生產(chǎn)安全事故隱患,未能發(fā)現(xiàn)和提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議。
  違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第(五)項(xiàng)的規(guī)定,對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。
  依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)規(guī)定,由國(guó)家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)給予警告并處8000元罰款的行政處罰。
  13.李小江,環(huán)鵬公司安全副總經(jīng)理,負(fù)責(zé)公司所屬礦山企業(yè)的安全設(shè)施檢查、措施審批、隱患排查和整改落實(shí)等工作。未認(rèn)真履行職責(zé),對(duì)未按《安全設(shè)施設(shè)計(jì)修改變更說明書》(工程編號(hào)AZ112111)要求,采取可拆卸的方式進(jìn)行固定Z14-2W01綜采工作面回風(fēng)順槽液壓支架加裝的三角形斜梁的生產(chǎn)安全事故隱患,未能發(fā)現(xiàn)和提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議。
  違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第(五)項(xiàng)的規(guī)定,對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。
  依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)規(guī)定,由國(guó)家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)給予警告并處8000元罰款的行政處罰。
  14.對(duì)環(huán)鵬公司和盤吉煤礦其他有關(guān)人員履職不到位,導(dǎo)致事故發(fā)生的違法違規(guī)行為,由環(huán)鵬公司進(jìn)行組織調(diào)查處理。
 (三)有關(guān)單位行政處罰建議
  煤礦對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)有責(zé)任,依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第七條的規(guī)定,由國(guó)家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)依法給予其300000元罰款的行政處罰。
  對(duì)煤礦存在的其它違法違規(guī)行為,建議由國(guó)家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)依法進(jìn)行處罰。
  五、事故防范和整改措施建議
  1.切實(shí)履行職責(zé),強(qiáng)化屬地煤礦安全監(jiān)管。托克遜縣要深刻吸取此次事故教訓(xùn),加強(qiáng)對(duì)所屬煤礦企業(yè)的安全監(jiān)管工作,牢固樹立“兩個(gè)至上”的理念,強(qiáng)化紅線意識(shí),健全煤礦安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)、配齊配強(qiáng)專業(yè)人員,加強(qiáng)駐礦人員管理。
  2.煤礦及上級(jí)公司要切實(shí)履行企業(yè)主體責(zé)任。切實(shí)改變思想認(rèn)識(shí),嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)要求安裝Z14-2W01綜采工作面的支護(hù)設(shè)備,并嚴(yán)格按照作業(yè)規(guī)程和操作規(guī)程的規(guī)定生產(chǎn)作業(yè);嚴(yán)禁井下動(dòng)火作業(yè)。
  3.強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控。上級(jí)公司和煤礦應(yīng)強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控,把風(fēng)險(xiǎn)管控挺在隱患前面,立即組織開展煤礦各作業(yè)地點(diǎn)、各作業(yè)環(huán)節(jié)和各設(shè)備安裝、使用等環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)分析研判,制定管控措施,并將各項(xiàng)管控措施貫徹落實(shí)到實(shí)處。
  4.扎實(shí)開展職工安全教育培訓(xùn)工作。嚴(yán)格落實(shí)《煤礦安全培訓(xùn)規(guī)定》,開展好從業(yè)人員入職、轉(zhuǎn)崗和管理人員取證培訓(xùn)等工作,使從業(yè)人員熟悉了解并掌握本工作崗位、作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施,增強(qiáng)從業(yè)人員自?;ケB?lián)保安全意識(shí)。
                                    托克遜縣盤吉煤業(yè)有限公司煤礦
   “2·11”頂板事故調(diào)查組
      2022年3月9日