一、企業(yè)基本情況
山西省襄汾縣宏源煤焦化工有限公司是一家集洗煤、煉焦、化產(chǎn)回收、甲醇生產(chǎn)等為一體的煤炭產(chǎn)業(yè)綜合性企業(yè)，位于襄汾縣古城鎮(zhèn)賈朱村。法定代表人李春建，注冊(cè)資本壹億貳仟肆佰萬(wàn)圓整。該公司根據(jù)工藝管理要求，設(shè)有焦化生產(chǎn)區(qū)和甲醇生產(chǎn)區(qū)兩部分，其中焦化生產(chǎn)區(qū)分為一車間和二車間。一車間、二車間焦化項(xiàng)目焦?fàn)t尾氣脫硫、脫硝綜合改造工程于2019年8月竣工。山西省襄汾縣宏源煤焦化工有限公司一車間現(xiàn)有一套60萬(wàn)噸/年焦化及配套化產(chǎn)裝置。2018年9月由山西省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局核發(fā)了安全生產(chǎn)許可證，許可證編號(hào)：（晉）WH安許證字〔2018〕1064B2Y4號(hào)，許可范圍：焦油26337噸/年，粗苯6883噸/年，煤氣2.8億立方/年、硫磺800噸/年。其他產(chǎn)品有焦炭、硫銨等。2018年4月取得安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化三級(jí)企業(yè)達(dá)標(biāo)證書(shū)。
二、焦?fàn)t煙道氣脫硫脫硝系統(tǒng)及工藝簡(jiǎn)介
1）濕法脫硫系統(tǒng)由青島博利爾電力環(huán)保設(shè)備有限公司設(shè)計(jì)、施工，建設(shè)時(shí)間為2015年6月。2）脫硝系統(tǒng)由山西長(zhǎng)林能源科技有限公司設(shè)計(jì)、施工，建設(shè)時(shí)間為2017年5月。3）半干法脫硫系統(tǒng)由北京晨曦環(huán)保有限公司設(shè)計(jì)、施工，建設(shè)時(shí)間為2018年6月。原襄汾縣環(huán)境保護(hù)局2018年6月7日出具了《關(guān)于山西省襄汾縣宏源煤焦化工有限公司一車間、二車間焦化項(xiàng)目焦?fàn)t尾氣脫硫、脫硝綜合改造工程建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響報(bào)告表的審批意見(jiàn)》（襄環(huán)審函〔2018〕56號(hào)）。4）宏源煤焦化工有限公司一車間、二車間焦化項(xiàng)目焦?fàn)t尾氣脫硫、脫硝綜合改造工程工藝簡(jiǎn)介：本項(xiàng)目采用的是先脫硝后脫硫工藝，脫硝系統(tǒng)為中低溫SCR脫硝工藝，脫硝效率86%，一爐配一套SCR反應(yīng)器，氨水來(lái)自于焦化廠區(qū)內(nèi)氨水管網(wǎng)，焦?fàn)t煙氣脫硫系統(tǒng)采用雙堿法脫硫工藝，脫硫效率為80%，具體設(shè)備設(shè)施包括：中低溫SCR脫硝裝置、余熱回收裝置、濕電除塵裝置等。
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
根據(jù)焦?fàn)t煙道氣脫硫脫硝系統(tǒng)配電室引風(fēng)機(jī)變頻器的運(yùn)行記錄顯示，9月8日8時(shí)54分左右山西省襄汾縣宏源煤焦化工有限公司一車間焦?fàn)t煙道氣濕法脫硫系統(tǒng)引風(fēng)機(jī)停止運(yùn)行，9時(shí)04分左右工段長(zhǎng)張耀剛安排操作工董副紅在電腦上啟動(dòng)引風(fēng)機(jī)，自己去引風(fēng)機(jī)處觀察情況，隨后在對(duì)講機(jī)中通知董副紅引風(fēng)機(jī)已啟動(dòng)，要求提高轉(zhuǎn)速。操作工董副紅聽(tīng)到指令后進(jìn)行加速， 9時(shí)06分左右引風(fēng)機(jī)出口處管道發(fā)生爆炸；董副紅在對(duì)講機(jī)中聽(tīng)到有人喊停風(fēng)機(jī)，于是他就在電腦上進(jìn)行了停止引風(fēng)機(jī)運(yùn)行操作，隨后撤離到安全地帶，但此時(shí)引風(fēng)機(jī)并未停止運(yùn)行。大約9時(shí)22分左右，脫硝反應(yīng)器又發(fā)生爆炸，造成脫硝反應(yīng)器及周邊設(shè)備設(shè)施嚴(yán)重?fù)p壞；9時(shí)31分由電氣主任王斌電話通知配電室值班電工斷開(kāi)煙道氣濕法脫硫引風(fēng)機(jī)電源停引風(fēng)機(jī)?，F(xiàn)場(chǎng)發(fā)生爆炸后，一車間經(jīng)理祁建軍、生產(chǎn)部長(zhǎng)張建飛、煉焦副主任雷敬禹先后趕到引風(fēng)機(jī)處檢查，在引風(fēng)機(jī)北側(cè)發(fā)現(xiàn)張耀剛躺在地上，隨即將張耀剛抬至路邊，然后通知救護(hù)車，9時(shí)56分左右將張耀剛送至醫(yī)院進(jìn)行救護(hù)?，F(xiàn)場(chǎng)人員全部撤離，在清點(diǎn)人數(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備主任李江濤找不見(jiàn)且聯(lián)系不上，張建飛帶領(lǐng)員工再次進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搜尋，在引風(fēng)機(jī)西北側(cè)焦7皮帶走廊外墻根處的一塊爆炸飛出的管道鋼板下發(fā)現(xiàn)了李江濤，11時(shí)44分左右將李江濤送往醫(yī)院搶救。以上兩名傷者均搶救無(wú)效死亡。
四、事故發(fā)生原因調(diào)查與分析
在事故調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)各崗位控制系統(tǒng)時(shí)間顯示不一致，與北京時(shí)間對(duì)照，脫硫脫硝引風(fēng)機(jī)變頻器顯示屏?xí)r間快21秒，DCS控制系統(tǒng)時(shí)間慢3分14秒，焦?fàn)t主控室DCS控制系統(tǒng)時(shí)間慢7分35秒；為方便事故過(guò)程描述，理順邏輯關(guān)系，本事故調(diào)查技術(shù)分析報(bào)告中將時(shí)間全部修正為北京時(shí)間。
事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
1、引風(fēng)機(jī)出口管道發(fā)生爆裂。
2、脫硫系統(tǒng)焦?fàn)t煙道氣管線發(fā)生爆裂。
3、余熱鍋爐憋壓
4、脫硝催化劑反應(yīng)器發(fā)生劇烈爆炸
宏源煤焦化工有限公司一車間由于焦?fàn)t煙道氣半干法脫硫系統(tǒng)除塵布袋堵塞無(wú)法正常運(yùn)行，于9月1日白班停止半干法脫硫系統(tǒng)，啟動(dòng)濕法脫硫系統(tǒng)運(yùn)行，處理后的煙道氣由于含水量大，溫度較低不能進(jìn)入焦?fàn)t煙道大煙囪，改由濕法脫硫系統(tǒng)煙囪排放。9月8日8時(shí)54分左右引風(fēng)機(jī)停車，由于焦?fàn)t煙道氣脫硫脫硝控制室人員董副紅在現(xiàn)場(chǎng)巡檢，造成控制室無(wú)人值守，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，從而未及時(shí)采取應(yīng)急處置措施，也未通知焦?fàn)t主控室人員采取應(yīng)急處置措施，而焦?fàn)t9時(shí)仍正常進(jìn)行交換，交換完成時(shí)間大約為47秒，交換作業(yè)完畢后焦?fàn)t主控室人員發(fā)現(xiàn)煙道吸力降至20Pa左右，隨即采取了停止加熱措施；9時(shí)04分左右在工段長(zhǎng)張耀剛指揮下董副紅重新啟動(dòng)引風(fēng)機(jī)，9時(shí)06分左右發(fā)生爆炸， 9時(shí)22分左右焦?fàn)t煙道氣脫硝系統(tǒng)發(fā)生爆炸。
爆炸沖擊波返回至焦?fàn)t煙道，高溫氣流沖出空廢氣交換器，造成交換拉條、廢氣盤(pán)蓋板等設(shè)施變形，焦側(cè)煙道上部電纜表皮燒融，焦?fàn)t地下室玻璃破碎飛出。 從焦?fàn)t主控室監(jiān)控電腦吸力曲線圖變化情況對(duì)引風(fēng)機(jī)操作情況及事故發(fā)生情況分析如下：
① 表示8時(shí)54分，引風(fēng)機(jī)停車，系統(tǒng)失去吸力。從圖15引風(fēng)機(jī)高壓變頻控制面板可以看出8時(shí)54分55秒停車。（中控室電腦與變頻控制面板有時(shí)間差）
② 表示9時(shí)04分左右，啟動(dòng)引風(fēng)機(jī)吸力恢復(fù)；9時(shí)06分左右發(fā)生爆炸后管道爆裂，系統(tǒng)重新失去吸力。引風(fēng)機(jī)變頻在9時(shí)03分25秒開(kāi)車。③ 表示9時(shí)22分，脫硝系統(tǒng)發(fā)生爆炸。首先因爆炸一瞬間造成系統(tǒng)壓力驟增，造成焦?fàn)t地下室高溫廢氣沖出，爆炸后脫硝反應(yīng)器瞬間泄壓使系統(tǒng)變成負(fù)壓，產(chǎn)生瞬間吸力。由于爆炸造成系統(tǒng)失去密封性，引風(fēng)機(jī)雖然未停車，但失去負(fù)荷。④ 表示事故后，煙道插板打開(kāi)，廢氣進(jìn)入大煙囪，產(chǎn)生吸力。2020年9月11日，事故調(diào)查組組織同行業(yè)企業(yè)多名自控、電氣專業(yè)人員對(duì)濕法脫硫引風(fēng)機(jī)停車原因進(jìn)行了分析；9月12日又組織了自控和電氣專業(yè)人員、杭州和利時(shí)自動(dòng)化有限公司DCS控制系統(tǒng)調(diào)試人員與宏源煤焦化工有限公司一車間電氣、自控人員對(duì)濕法脫硫引風(fēng)機(jī)DCS控制系統(tǒng)進(jìn)行了功能性測(cè)試，并對(duì)事發(fā)當(dāng)日DCS控制系統(tǒng)操作記錄、參數(shù)曲線進(jìn)行分析、比對(duì)，測(cè)試及比對(duì)結(jié)果證明DCS控制系統(tǒng)工作正常，一致判斷造成濕法脫硫引風(fēng)機(jī)停車的原因是由于濕法脫硫引風(fēng)機(jī)變頻器急?？刂葡到y(tǒng)受到外界不明信號(hào)干擾導(dǎo)致；9月13日濕法脫硫引風(fēng)機(jī)變頻器廠家3名技術(shù)人員對(duì)變頻器9月8日的運(yùn)行情況進(jìn)行了核實(shí)，證明變頻器當(dāng)日工作正常。
⑥事故發(fā)生直接原因調(diào)查及分析
8時(shí)54分左右焦?fàn)t煙道氣脫硫脫硝系統(tǒng)引風(fēng)機(jī)停車后，由于煙道吸力變小參與燃燒的空氣量減少，造成加熱煤氣不能充分燃燒，焦?fàn)t地下室換向工未及時(shí)發(fā)現(xiàn)吸力降低，9時(shí)左右仍進(jìn)行正常交換作業(yè)，導(dǎo)致未充分燃燒的煤氣混入煙道氣；9時(shí)04分啟動(dòng)引風(fēng)機(jī)后，9時(shí)06分引風(fēng)機(jī)出口處發(fā)生爆炸；9時(shí)22分脫硝反應(yīng)器發(fā)生爆炸。1）來(lái)源于焦?fàn)t廢氣盤(pán)；2）由于煙道插板閥密封性較差，或系統(tǒng)存在其他泄漏處，而煙道大煙囪存在吸力，造成空氣進(jìn)入；1）可能是系統(tǒng)內(nèi)硫或含硫化合物自燃1、8時(shí)54分左右焦?fàn)t煙道氣脫硫脫硝系統(tǒng)引風(fēng)機(jī)停車后，焦?fàn)t主控室人員未及時(shí)發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)吸力降低，沒(méi)有實(shí)施停止加熱操作。2、引風(fēng)機(jī)停車后，脫硫脫硝工段長(zhǎng)張耀剛未及時(shí)通知焦?fàn)t主控室人員。3、焦?fàn)t煙道氣脫硫脫硝工段崗位職責(zé)與操作規(guī)程規(guī)定不符。脫硫與余熱鍋爐操作規(guī)程中規(guī)定煙道插板閥由操作工負(fù)責(zé)操作，實(shí)際上是由煉焦技術(shù)員王占寧負(fù)責(zé)，接到通知后到現(xiàn)場(chǎng)操作，煉焦技術(shù)員不在崗時(shí)，由值班主任負(fù)責(zé)，不能滿足應(yīng)急要求。4、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全面。對(duì)煙道氣脫硫脫硝系統(tǒng)引風(fēng)機(jī)停車安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全面，未建立焦?fàn)t崗位、脫硫脫硝崗位應(yīng)急聯(lián)動(dòng)機(jī)制，未編制引風(fēng)機(jī)停車現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置方案。5、焦?fàn)t煙道氣脫硫脫硝工段操作規(guī)程編制不合理。未將脫硫、脫硝兩個(gè)系統(tǒng)操作規(guī)程合并，未按照工藝流程要求進(jìn)行編制；規(guī)程中沒(méi)有對(duì)引風(fēng)機(jī)停車后的重新啟動(dòng)提出具體的要求。6、焦?fàn)t煙道氣脫硫脫硝工段崗位人員數(shù)量配置不合理。脫硫脫硝主控室人員既要監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)行，還需要去現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行巡檢。7、焦?fàn)t煙道插板閥提升裝置是重要的安全設(shè)施，事故調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)1#焦?fàn)t煙道插板閥提升裝置于8月7日被插板閥改造施工單位拆卸，而負(fù)責(zé)插板閥管理的煉焦技術(shù)員王占寧不知情，事故后延誤打開(kāi)插板閥的時(shí)間。
根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查取證，基于以上分析，認(rèn)定：山西省襄汾縣宏源煤焦化工有限公司一車間發(fā)生的這起焦?fàn)t煙道氣脫硫脫硝系統(tǒng)爆炸造成2人死亡的事故，屬于一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、事故預(yù)防措施及建議
1、合理配備崗位人員，主控室應(yīng)24小時(shí)有人值守。2、加強(qiáng)操作人員培訓(xùn)?，F(xiàn)場(chǎng)操作人員應(yīng)熟練掌握本崗位操作規(guī)程、設(shè)備性能及其他應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容。3、加強(qiáng)外委施工單位及人員的管理。嚴(yán)格審核外委施工單位及人員的資質(zhì)，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理，施工作業(yè)前對(duì)作業(yè)內(nèi)容進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，制定管控措施，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全交底。4、對(duì)焦?fàn)t煙道氣脫硫脫硝系統(tǒng)引風(fēng)機(jī)停車后可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)，根據(jù)辨識(shí)結(jié)果建立脫硫脫硝崗位與焦?fàn)t主控室崗位的應(yīng)急聯(lián)動(dòng)機(jī)制，編制現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置方案，并定期進(jìn)行演練，提高員工應(yīng)急處置能力。5、確保煙道閘板提升裝置時(shí)刻保持完好，至少具備兩套獨(dú)立的提升裝置（如：手動(dòng)式、電動(dòng)式、重錘式等）。6、將焦?fàn)t煙道氣脫硫脫硝系統(tǒng)引風(fēng)機(jī)與焦?fàn)t煙道閘板電動(dòng)提升裝置、脫硝熱風(fēng)爐煤氣快切閥聯(lián)鎖，引風(fēng)機(jī)異常停機(jī)后，自動(dòng)提起閘板，關(guān)閉脫硫脫硝進(jìn)口閥，關(guān)閉熱風(fēng)爐煤氣。7、將焦?fàn)t煙道氣脫硫脫硝系統(tǒng)引風(fēng)機(jī)與焦?fàn)t加熱交換系統(tǒng)聯(lián)鎖，引風(fēng)機(jī)異常停機(jī)后自動(dòng)停止加熱。8、在焦?fàn)t煙道氣脫硫脫硝主控室、焦?fàn)t主控室增加煙道吸力低限聲光報(bào)警設(shè)施。9、要確保焦?fàn)t煙道大煙囪處于熱備狀態(tài)。10、完善焦?fàn)t煙道氣脫硫脫硝系統(tǒng)崗位操作規(guī)程，使操作程序符合工藝安全要求，補(bǔ)充引風(fēng)機(jī)停車后的應(yīng)急操作內(nèi)容和重新啟動(dòng)的要求。11、建立健全安全設(shè)施管理制度并嚴(yán)格執(zhí)行，拆除安全設(shè)施應(yīng)履行審批程序，并制定應(yīng)急措施，施工完成或停止后應(yīng)立即恢復(fù)。12、加強(qiáng)特殊危險(xiǎn)作業(yè)安全管理。按照GB30871的要求制定特殊作業(yè)審核、審批程序并嚴(yán)格執(zhí)行。13、加強(qiáng)新、改、擴(kuò)建設(shè)項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)管理。對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行封閉，規(guī)范施工人員行為，規(guī)范特殊作業(yè)管理，各種物料應(yīng)擺放有序。14、加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境管理，推行“5S”管理，及時(shí)清除崗位上因施工、作業(yè)產(chǎn)生的廢棄物、垃圾等，做到清潔、衛(wèi)生、安全。15、扎實(shí)開(kāi)展隱患排查治理工作。根據(jù)《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)隱患排查治理導(dǎo)則》的要求，建立健全隱患排查治理制度，全員參與隱患排查治理工作，做到隱患早發(fā)現(xiàn)、早治理。
附件：
1、宏源焦化一車間焦?fàn)t煙道氣脫硫脫硝工藝流程圖4、原襄汾縣環(huán)境保護(hù)局關(guān)于山西省襄汾縣宏源煤焦化工有限公司一車間、二車間焦化項(xiàng)目焦?fàn)t尾氣脫硫、脫硝綜合改造工程建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響報(bào)告表的審批意見(jiàn)書(shū)
附件4：環(huán)境影響報(bào)告表的審批意見(jiàn)書(shū)
