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云南某垃圾電廠循環(huán)水管道基坑坍塌事故調查報告

轉載-鷹眼研究。

2021年9月29日9時許,瀘西縣生活垃圾焚燒發(fā)電項目二期安裝工程安裝循環(huán)水管道基坑發(fā)生坍塌事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失109萬元。

  2022年1月10日瀘西縣應急管理局接到州應急管理局轉交事故舉報件,迅速核實報告縣人民政府。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的有關規(guī)定,同日成立了由縣應急管理局局長任組長,縣公安局、縣住房和城鄉(xiāng)建設局、縣應急管理局、縣總工會有關同志組成的瀘西縣海創(chuàng)垃圾發(fā)電公司2021年“9·29”一般坍塌事故調查組(以下簡稱事故調查組),并邀請縣紀委縣監(jiān)委介入事故調查。

  事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則,經(jīng)過現(xiàn)場查閱資料、調查詢問等,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失等情況,認定了事故性質以及事故相關單位和人員的責任,對有關責任單位和責任人員提出了處理建議。同時,針對事故暴露的問題,提出整改防范措施和建議。

  事故調查組認定,瀘西縣生活垃圾焚燒發(fā)電項目二期安裝工程2021年“9·29”一般坍塌事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

  一、事故工程有關情況

  (一)事故工程概況

  瀘西縣生活垃圾焚燒發(fā)電項目二期安裝工程(以下簡稱工程)建設地點位于瀘西縣午街鋪鎮(zhèn)大習龍村大破溝。工程規(guī)模日焚燒生活垃圾300噸,設計配置1*300t/d機械爐排爐+1*6MW汽輪發(fā)電機,造價1380萬元,工期9個月。工程建設單位蕪湖海創(chuàng)實業(yè)有限責任公司,設計單位安徽海螺川崎節(jié)能設備有限公司,監(jiān)理單位河南工程咨詢監(jiān)理有限公司,施工單位河南省安裝集團有限責任公司,勞務分包專業(yè)作業(yè)單位洛陽盛安建筑安轉工程有限公司。

 ?。ǘ┯嘘P單位情況

  1.瀘西海創(chuàng)環(huán)??萍加邢挢熑喂荆ㄒ韵潞喎Q瀘西海創(chuàng)公司)。成立于2019年4月10日,法人汪*賢,非自然人投資或控股的法人獨資類型,統(tǒng)一社會信用代碼為91532527**********,注冊資本伍仟萬元整,住所為瀘西縣午街鋪鎮(zhèn)綠峨村委會大習龍村大破溝。系工程建設單位蕪湖海創(chuàng)實業(yè)有限責任公司所屬公司。設有管理處、生產(chǎn)運行處和安全環(huán)保處三個管理部門,瀘西縣生活垃圾焚燒發(fā)電項目《建筑施工許可證》載明建設單位。

  2.河南省安裝集團有限責任公司(以下簡稱河南安裝公司)。成立于1998年7月9日,法人黃*政,自然人投資或控股類型,統(tǒng)一社會信用代碼為9141030017********,注冊資本壹拾伍億元整,住所為河南省洛陽市伊濱區(qū)楓葉路25號。持建筑業(yè)企業(yè)資質證書,編號為D14100****,有效期至2021年12月31日。持安全生產(chǎn)許可證,編號為(豫)JZ安許證字﹝2005﹞03***,有效期至2023年3月26日。

  3.洛陽盛安建筑安裝工程有限公司(以下簡稱洛陽盛安公司)。成立于2013年5月24日,法人陳*,自然人投資或控股類型,統(tǒng)一社會信用代碼為91410300**********,注冊資本壹佰萬元整,住所為洛陽市西工區(qū)九都路4號院-3幢技校二樓。持建筑業(yè)企業(yè)資質證書,編號為C5114041******。持安全生產(chǎn)許可證,編號(豫)JZ安許證字﹝2014﹞030***,有效期至2021年02月13日(住建部建設工程企業(yè)資質管理制度改革方案(建市〔2020〕94號,施工勞務企業(yè)資質改為專業(yè)作業(yè)資質,審批制改為備案制)。

  4.河南工程咨詢監(jiān)理有限公司(以下簡稱河南監(jiān)理公司)。成立于1989年8月5日,法人馬*亮,自然人投資或控股類型,統(tǒng)一社會信用代碼為91410100**********,注冊資本柒佰壹拾萬元整,住所為鄭州經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)經(jīng)南五路16號5號樓17層。持電力工程監(jiān)理乙級資質證書,編號為E241******-4/3。

  (三)工程有關合同協(xié)議簽訂情況

  1.施工合同安全協(xié)議。2021年7月16日,蕪湖海創(chuàng)實業(yè)有限責任公司與河南安裝公司簽訂施工合同及安全管理協(xié)議,7月26日下屬的瀘西海創(chuàng)公司與河南安裝公司簽訂工程設備安裝施工安全協(xié)議作為所承攬工程附件執(zhí)行。

  2.工程監(jiān)理合同。2021年5月20日瀘西海創(chuàng)公司與河南工監(jiān)理公司簽訂工程建設監(jiān)理合同,委托河南監(jiān)理公司監(jiān)理工程建設。

  3.勞務分包合同。2021年7月1日河南安裝公司與洛陽盛安公司簽訂安裝工程的勞務分包合同,合同中明確了雙方安全生產(chǎn)責任。

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  2021年7月17日河南安裝公司成立了工程項目部,聘任王*翔為項目經(jīng)理并組建了安全領導小組。9月10日洛陽盛安公司委派趙*楠為項目負責人,組織施工作業(yè)人員入場施工。河南安裝公司協(xié)調洛陽盛安公司等相關單位完成了施工組織設計,制定了施工現(xiàn)場安全管理制度、安全技術操作規(guī)程、應急準備與響應預案等安全管理制度,簽訂了安全生產(chǎn)責任書,開展了安全工作例會,三級安全培訓教育,安全告知書,發(fā)放防護用品,安全技術交底,組織施工現(xiàn)場安全檢查等安全管理工作。河南監(jiān)理制定監(jiān)理細則,指派專業(yè)監(jiān)理工程師實施工程監(jiān)理,組織施工方、建設方召開4次監(jiān)理列會,通報監(jiān)理發(fā)現(xiàn)問題。

  二、事故發(fā)生經(jīng)過和應急處置情況

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  2021年9月29日8時許,河南安裝公司、洛陽盛安公司組織施工作業(yè)人員召開班前會,班組長常*亮對葉*磊等14名施工人員進行技術交底后,各自按照分配任務開展工作。9時許,葉*磊(持洛陽市質量技術監(jiān)督局頒發(fā)的高壓焊工證,證書編號為4104821985********)攜帶焊機到現(xiàn)瀘西海創(chuàng)公司門衛(wèi)室北面工程原預埋循環(huán)水管道開挖的基坑(基坑深度約1.3米,寬約2.5米)內進行管道焊接作業(yè)?;拥撞咳苏疚粔|有木板,放置兩根直徑80CM東西走向的碳鋼循環(huán)水管道。9時10分許,葉*磊站在管道與基坑北側堆有土方的邊坡間,用微信通話聯(lián)系正在煙氣車間巡檢的常*亮,要求常幫其調節(jié)電焊電流。掛斷電話后,葉*磊移動腳下木板時,基坑北側(靠煙氣凈化車間方向)堆土松軟發(fā)生坍塌。葉*磊被掩埋至胸腹部受傷。

圖片

  (二)事故報告及救援情況

  1.事故報告及救援。施工作業(yè)人員王*恩等聽到呼救,趕到現(xiàn)場,扒開土方將葉*磊救出,并撥打了“120”急救。常*亮立即電話報告洛陽盛安公司項目負責人趙*楠。隨后,常*亮、王*恩等將葉*磊送往瀘西縣人民醫(yī)院搶救。2021年9月29日9時54分經(jīng)搶救無效死亡。趙*楠安排常*亮通知死者家屬,并上報告洛陽盛安公司。

  2.事故瞞報情況。經(jīng)核查,洛陽盛安公司及項目負責人趙*楠接現(xiàn)場有關人員事故發(fā)生報告后,未按《生產(chǎn)安全事故調查處理條例》等規(guī)定,及時向事故發(fā)生地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的相關部門報告。直至被舉報。

  3.事故善后處理。2021年9月30日趙*楠從河南趕回瀘西與死者家屬協(xié)商死者傷亡、喪葬補助補償?shù)仁乱恕?0月3日達成協(xié)議,事故善后得以妥善處理。

  三、事故發(fā)生的原因

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  經(jīng)調查,本次事故發(fā)生的直接原因是:作業(yè)人員葉*磊安全意識淡薄,未履行申請動火審批手續(xù),未能辨識排除現(xiàn)場環(huán)境存在坍塌的事故隱患,未落實防護監(jiān)護要求,雨天露天冒險進入基坑焊接循環(huán)水管道。

  (二)間接原因

  1.全員安全生產(chǎn)責任不落實。洛陽盛安公司項目工程負責人、班組長等沒有明確清晰的崗位職責,沒有相應的制度、機制考核督促有效壓實各層級的安全責任。事故發(fā)生時,存在有關負責人不在工作崗位正確履行職責現(xiàn)象。

  2.安全管理力量配備不合規(guī)。洛陽盛安承包工程勞務作業(yè)后,沒有成立安全管理等機構部門全面負責工程管理,指派項目負責人未經(jīng)安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格,不具備管理人員必須的安全生產(chǎn)知識和能力。

  3.安全管理制度執(zhí)行不嚴格。洛陽盛安不能及時制止、糾正從業(yè)人員違反法律法規(guī)、標準規(guī)程施工作業(yè)行為,不能結合氣候、作業(yè)環(huán)境組織相關人員排查發(fā)現(xiàn)基坑坍塌隱患,不能認真落實監(jiān)理、施工單位工作要求、建議,不能規(guī)范有效的開展有針對性的安全技術交底、安全培訓教育。

  4.履行統(tǒng)一協(xié)調管理不全面。河南安裝公司承包安裝工程,未對勞務分包單位洛陽盛安公司安全生產(chǎn)全面履行統(tǒng)一協(xié)調、管理的責任,不能定期檢查發(fā)現(xiàn)勞務分包單位安全責任落實、制度制定執(zhí)行、作業(yè)現(xiàn)場管理等存在的問題隱患并督促整改消除。

  5.部門行業(yè)安全監(jiān)管不到位??h住房和城鄉(xiāng)建設局對頒發(fā)施工許可證后的工程建設活動動態(tài)監(jiān)督檢查不力,未能及時查處發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為。縣能源局落實“管行業(yè)必須管安全”的要求有差距,未能主動掌握了解主管行業(yè)在建項目工程進展情況,指導企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任。

  四、對事故有關單位及責任人的處理建議

 ?。ㄒ唬┟庥谧肪控熑稳藛T(1人)

  葉*磊,男,施工作業(yè)人員。忽視作業(yè)環(huán)境安全,違反建筑施工安全技術操作規(guī)程等建筑安全規(guī)程、標準規(guī)定,進入基坑內作業(yè)導致事故發(fā)生,對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡,免于責任追究。

 ?。ǘ┙ㄗh追究刑事責任的人員(1人)

  趙*楠,男,中共黨員,洛陽盛安公司工程勞務項目負責人。未經(jīng)安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格,施工期間未在崗制止糾正從業(yè)人員違規(guī)作業(yè)行為,未按制度規(guī)定檢查發(fā)現(xiàn)、整改消除施工現(xiàn)場事故隱患,對事故發(fā)生負有主要責任。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(五)(六)項、第二十七條第一款和第四十六條第一款之規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》九十六條之規(guī)定,涉嫌構成重大責任事故罪,建議移送公安機關處理。

 ?。ㄈ┢渌嘘P責任人員的處理建議(2人)

  1.常*亮,男,洛陽盛安公司帶班班長。未針對施工場地、周圍環(huán)境認真進行安全技術交底并帶頭遵守執(zhí)行,崗位責任不落實,對事故發(fā)生負有責任。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條之規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條之規(guī)定,建議由洛陽盛安給予批評教育,依照有關規(guī)章制度給予處分,結果報瀘西縣應急管理局。

  2.王*翔,男,群眾,河南安裝工程項目部經(jīng)理。未認真落實統(tǒng)一協(xié)調洛陽盛安公司排查發(fā)現(xiàn)整改消除事故隱患,未如實報告事故。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第(五)(七)項之規(guī)定,建議由縣應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項之規(guī)定給予行政處罰。

 ?。ㄋ模┯嘘P責任單位的處理建議

  1.洛陽盛安公司,工程施工勞務分包單位。未認真落實全員安全生產(chǎn)責任制,未健全安全管理機構或配備專職安全生產(chǎn)管理人員,未嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)隱患排查治理、安全生產(chǎn)培訓教育等制度規(guī)定,對事故發(fā)生負有責任,瞞報事故。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、第二十四條第一款、第二十八條第一款、第四十一條第二款、第八十三條第二款之規(guī)定。建議由縣應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項之規(guī)定給予行政處罰,并按照有關規(guī)定將其納入安全生產(chǎn)領域失信聯(lián)合懲戒“黑名單”。

  2.河南安裝公司,工程施工承包單位。未組織協(xié)調勞務分包單位排查發(fā)現(xiàn)整改消除事故隱患。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款之規(guī)定。建議由縣應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零三條第二款之規(guī)定給予行政處罰。

 ?。ㄎ澹┢渌ㄗh

  1.瀘西縣住房和城鄉(xiāng)建設局。建議由縣安委辦按照《瀘西縣安全生產(chǎn)約談實施辦法(試行)》對分管施工許可的領導進行約談。縣住房和城鄉(xiāng)建設局對負有相關工作職責的人員視履職情況進行處理,結果報縣安委辦。

  2.瀘西縣能源局。建議由縣安委辦按照《瀘西縣安全生產(chǎn)約談實施辦法(試行)》對主要領導進行約談。縣能源局對負有相關工作職責的人員視履職情況進行處理,結果報縣安委辦。

  五、事故防范和整改措施建議

  事故的發(fā)生,暴露出河南安裝公司、洛陽盛安公司等建筑施工承包、分包單位安全管理存在一定程度“以包代管”“包而不管”,安全生產(chǎn)主體責任不落實的問題。同時也反映出相關部門在履行安全生產(chǎn)監(jiān)管“三個必須”的要求上擔當不主動,協(xié)作不緊密。當前,建筑施工領域安全形勢依然嚴峻,住建局等相關部門要結合貫徹落實國務院安委會安全生產(chǎn)十五條重要舉措,細化措施落實“四方”責任,扎實開展行業(yè)安全生產(chǎn)大檢查,嚴厲查處違法分包轉包,持續(xù)深入“打非治違”,切實加強勞務人員安全管理,嚴肅查處瞞報謊報遲報漏報事故行為,提升鞏固行業(yè)安全專項整治三年行動成效,堅決防范遏制建筑施工重特大生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

 

 

  瀘西縣生活垃圾焚燒發(fā)電項目

  二期安裝工程2021年“9·29”

  一般坍塌事故調查組