2021年8月16日，烏蘭察布市雄偉光大新材料有限公司發(fā)生了一起煤氣中毒致2人死亡事故。

事故發(fā)生后，化德縣委、縣政府高度重視，黨政主要領(lǐng)導(dǎo)第一時間趕到現(xiàn)場了解事故情況，啟動應(yīng)急處置方案，并緊急召開專題會議對調(diào)查處置工作作出進一步安排部署。事故上報后，市委隋維鈞書記對事故的調(diào)查處置作出了重要批示，我縣認真貫徹落實，積極推動各項工作。成立了由縣委副書記、政府代縣長任組長，相關(guān)縣級領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門負責(zé)人組成事故調(diào)查處置領(lǐng)導(dǎo)小組，并組建由縣紀委監(jiān)委、公安局、應(yīng)急管理局、園區(qū)管委會、工業(yè)和信息化局、司法局、生態(tài)環(huán)境分局、人力資源和社會保障局、工會參加的事故聯(lián)合調(diào)查小組，同時邀請烏蘭察布市專家組、縣檢察院全程參與，對事故依法依規(guī)開展調(diào)查處置。

事故調(diào)查按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，仔細勘查事故現(xiàn)場，調(diào)查詢問當(dāng)事人和現(xiàn)場人員，查閱有關(guān)資料和記錄；查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡情況；認定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)事故責(zé)任人和責(zé)任單位處理建議；并針對事故原因及暴露出的問題提出了事故防范措施?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

一、事故單位基本情況

烏蘭察布市雄偉光大新材料有限公司（以下簡稱雄偉光大公司）成立于2016年12月20日，位于化德縣長順工業(yè)園區(qū)，占地面積1240畝，注冊資本為人民幣1億元，資產(chǎn)總額20億元，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，在企員工1500人。法定代表人、董事長熊光義，總經(jīng)理邵克香（主要負責(zé)人）。統(tǒng)一社會信用代碼91150922MAON20GQ311,營業(yè)期限2016年12月20日-2036年12月19日。

該公司現(xiàn)已建成30000KVA礦熱爐5臺、33000KVA礦熱爐4臺、16500KVA礦熱爐2臺（特種合金）、25500KAV礦熱爐1臺（特種合金）、9000KAV精煉爐2臺和利用礦熱爐廢氣發(fā)電廠1個（50MW汽輪發(fā)電機組）。該項目于2017年3月9日經(jīng)烏蘭察布市經(jīng)濟和信息化委員會備案批復(fù)（烏經(jīng)信投規(guī)字〔2017〕83號），建設(shè)年產(chǎn)63萬噸微碳合金項目。在建設(shè)期間雄偉光大公司又對該項目立項批復(fù)進行了變更，改為建設(shè)年產(chǎn)70萬噸微碳合金和配套礦熱爐廢氣發(fā)電項目，烏蘭察布市經(jīng)濟和信息化委員會于2018年1月3日對立項變更進行批復(fù)（烏經(jīng)信投規(guī)字〔2018〕1號），烏蘭察布市發(fā)展和改革委員會于2018年9月10日對礦熱爐廢氣綜合發(fā)電項目進行單獨批復(fù)（烏發(fā)改批字〔2018〕57號）。2018年5月7日建設(shè)項目《安全設(shè)施設(shè)計》經(jīng)烏蘭察布市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案批復(fù)（烏安監(jiān)項目工貿(mào)函〔2018〕7號），2019年10月份實現(xiàn)礦熱爐和發(fā)電廠全部運行投產(chǎn)。該公司主要生產(chǎn)銷售硅鐵、硅錳、鉻鐵等鐵合金產(chǎn)品，鐵合金年產(chǎn)量為70萬噸，礦熱爐廢氣年發(fā)電量3億度。2020年7月烏蘭察布市冶金工貿(mào)專家組對建設(shè)項目進行了竣工驗收。是一家手續(xù)齊全合法生產(chǎn)經(jīng)營的民營鐵合金企業(yè)。

該公司生產(chǎn)用水為工業(yè)園區(qū)中水，來源于污水處理廠（化德縣興德水資源綜合利用有限公司），月均用中水約61050噸；生活用水為自來水，來源于化德縣德源水務(wù)有限責(zé)任公司，月均使用自來水約34270噸；無工業(yè)污水外排（均循環(huán)利用），生活污水經(jīng)園區(qū)管網(wǎng)輸送到污水處理廠。該公司取水證號為：NO.S1571795420350烏化字〔2019〕第[3]號；排污許可證號為：91150922MA0N20GQ3H001Q。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援過程

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2021年6月底，雄偉光大公司總經(jīng)理邵克香未經(jīng)公司會議研究決定，同意發(fā)電廠副廠長蘆文東提出的增設(shè)煤氣管道支線的建設(shè)項目方案，利用新增煤氣管道支線減輕礦熱爐產(chǎn)生的煤氣壓力和改善發(fā)電廠供氣量不足的問題。7月12日雄偉光大公司總經(jīng)理邵克香指派常務(wù)副總劉君與山東君道清潔能源工程有限公司簽訂建設(shè)項目安裝施工合同，并指派蘆文東為該項目負責(zé)人。

山東君道清潔能源工程有限公司資質(zhì)類別及等級為機電工程施工總承包叁級、環(huán)保工程專業(yè)承包叁級，證書編號為D337138536，具備施工資質(zhì)，施工合同編號為JD-XWGD-2021071201。該施工安裝公司于8月1日進駐企業(yè)開始動工，8月16日新建煤氣支線管道工程已完成90%左右，其中支線管道安裝完畢。

新建煤氣支線管道示意圖

8月16日17時蘆文東帶領(lǐng)發(fā)電廠煤氣巡檢工張艷軍協(xié)同施工方對新建煤氣管道進行氣密性測試，19時測試結(jié)束，通過檢驗符合技術(shù)要求。19時20分施工方電工張志強和于士君對新建煤氣管道電動閥門地面電控箱進行通電調(diào)試，因電控箱故障無法工作，蘆文東便讓2名電工下班。19時30分左右施工方電工張志強、于士君離開，現(xiàn)場只剩下蘆文東和張艷軍。2名電工離開時蘆文東在新建煤氣管道切斷閥平臺下面指導(dǎo)張艷軍在平臺上面作業(yè)。20時左右，公司安全員張文強打電話叫張艷軍吃飯，其手機無人應(yīng)答。21時50分左右，張文強又給其打電話仍無人應(yīng)答，便通知公司安環(huán)部長趙宏、煤氣專員郭振華、發(fā)電廠廠長曹延軍找人。此時正在巡檢的盧軍山（發(fā)電廠煤氣巡檢工）發(fā)現(xiàn)新建煤氣管道盲板閥平臺上有一頂白色安全帽，盧軍山立即電話告知發(fā)電廠職工陳曉溥、趙洪波2人到煤氣柜南側(cè)協(xié)同查看。21時59分找人的郭振華、安全員李建飛與盧軍山、陳曉溥、趙洪波在煤氣柜南側(cè)相遇。盧軍山將發(fā)現(xiàn)的情況告訴了廠煤氣專員郭振華，郭振華讓陳曉溥、趙洪波回廠拿空氣呼吸機等救援設(shè)備。22時10分左右郭振華等5人進入現(xiàn)場，李建飛登上新建煤氣管道切斷閥平臺上發(fā)現(xiàn)了蘆文東和張艷軍倒在平臺上。22時20分左右公司組織人員開展應(yīng)急救援工作。

（二）應(yīng)急救援和處置過程

2021年8月16日22時10分左右找到蘆文東和張艷軍后，郭振華隨即向安環(huán)部長趙宏報告，22時20分左右安全總監(jiān)張珍、安環(huán)部長趙宏、工程師楊慶偉、機電部部長朱理垚等公司管理人員趕到事故現(xiàn)場，立即組織人員開展應(yīng)急救援，同時朱理垚立即通知各分廠關(guān)閉煤氣供氣系統(tǒng)，并將各分廠的煤氣點燃散放。救援時調(diào)用一臺吊車開始施救，因場地受限，救援人員隨即采取繩索、擔(dān)架、爬梯等救援器材將2人從切斷閥平臺上吊下，送往縣蓮德醫(yī)院進行搶救，經(jīng)醫(yī)院搶救無效，蘆文東、張艷軍分別于16日23時17分、17日零時40分確認無生命體征。

8月17日凌晨2時20分左右縣應(yīng)急管理局執(zhí)法隊長趙志有接到事故報告后隨即報告應(yīng)急管理局局長，應(yīng)急管理局局長李勇立即向政府常務(wù)副縣長閆軍報告，應(yīng)急管理局執(zhí)法人員于2時40分左右趕赴事故現(xiàn)場對事故情況開展調(diào)查工作。3時30分左右常務(wù)副縣長閆軍及相關(guān)部門負責(zé)人趕到事故現(xiàn)場，指揮相關(guān)部門人員做好現(xiàn)場保護和勘查，要求盡快確認死者信息及事故初步原因，同時要求企業(yè)妥善做好家屬的安撫和善后工作。4時10分左右將事故信息上報市應(yīng)急管理局。事故發(fā)生后，化德縣委、縣政府高度重視，黨政主要領(lǐng)導(dǎo)立即對調(diào)查處置工作作出了安排部署，啟動應(yīng)急處置方案，縣委書記常達偉組織召開雄偉光大新材料有限公司“8.16”事故調(diào)查處置現(xiàn)場辦公會，縣委書記常達偉，縣委副書記、政府代縣長刁春海分別對事故調(diào)查、企業(yè)停產(chǎn)整頓以及善后處理工作作出進一步安排部署。成立由縣委副書記、政府代縣長任組長，有關(guān)縣委常委和分管縣長任副組長，各有關(guān)部門主要負責(zé)人任成員的事故調(diào)查處置領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)綜合協(xié)調(diào)組、事故調(diào)查組、專家技術(shù)組、善后處理組、輿情監(jiān)控組、社會穩(wěn)控組、監(jiān)督執(zhí)紀組7個工作組，按照現(xiàn)場辦公會議精神，依法依規(guī)開展事故調(diào)查處置工作。8月17日上午，市應(yīng)急管理局副局長鄧子亮一行對事故調(diào)查處置進行會議指導(dǎo)和現(xiàn)場督導(dǎo)。

三、事故造成人員傷亡、財產(chǎn)損失及善后處理情況

（一）傷亡情況：事故造成2人死亡，無受傷人員。

（二）死者基本情況：

1.蘆文東，男，51歲，漢族，事故企業(yè)發(fā)電廠副廠長，系河北省遵化市人，已參加工傷保險，家庭住址：河北省遵化市地北頭鎮(zhèn)狼山關(guān)村魯洪路13號。

2.張艷軍，男，45歲，漢族，事故企業(yè)發(fā)電廠煤氣巡檢工，系內(nèi)蒙古化德縣人，已參加工傷保險，家庭住址：內(nèi)蒙古烏蘭察布市化德縣長順鎮(zhèn)高爐街2區(qū)1442號。

（三）直接經(jīng)濟損失情況：事故造成人員傷亡救治及賠償金340萬元，事故罰款61.5654萬元，共計401.564萬元。

（四）善后處置情況：事故發(fā)生后，企業(yè)對死者家屬進行了積極安撫和賠償。經(jīng)調(diào)解并征得企業(yè)與死者家屬同意，分別于2021年8月21日、25日簽訂了賠償協(xié)議。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)認定

（一）事故原因

1.事故直接原因

經(jīng)事故現(xiàn)場勘查，對煤氣管道、煤氣儲柜、煤氣發(fā)電等工藝流程檢查及詢問相關(guān)人員推斷：8月16日19時30分左右蘆文東與張艷軍在對新建煤氣支線管道氣密性測試合格后，進行新建煤氣支線管道送氣作業(yè)，在電動打開10號煤氣閥時，D路管道的煤氣竄到11號煤氣閥處，因11號煤氣閥電動切斷閥電控箱出現(xiàn)故障，蘆文東和張艷軍便手動開啟11號煤氣閥盲板閥（19時5分左右安裝公司現(xiàn)場負責(zé)人張明星離開現(xiàn)場時，11號煤氣閥是處于關(guān)閉狀態(tài)），煤氣從半開啟狀態(tài)盲板閥縫隙泄漏造成蘆文東和張艷軍2人煤氣中毒死亡，以上是造成本起事故的直接原因。通過調(diào)查，發(fā)電廠煤氣管道供氣時，管道內(nèi)煤氣一氧化碳含量達60%，濃度值在6000-7000PPM，氣壓為90000PA,高于管道外氣壓5000 PA。詢問事故現(xiàn)場救援人員，當(dāng)時地面煤氣報警值為300PPM并能聽到煤氣泄漏的聲音，救援人員登上盲板閥平臺時便攜式煤氣報警儀爆表，便攜式煤氣報警儀最大報警值為1000PPM。專家推測事故發(fā)生時煤氣數(shù)值遠高于1000PPM以上，在沒有防護情況下（蘆文東未佩戴空氣呼吸機和便攜式煤氣報警儀，張艷軍佩戴空氣呼吸機，但因佩戴不規(guī)范未起到防護作用）吸入足量煤氣，即刻可致人喪失意識。經(jīng)縣公安局委托內(nèi)蒙古迪安司法鑒定中心對蘆文東、張艷軍二人的死亡原因進行鑒定，鑒定意見為二人均系一氧化碳中毒致死。

D路煤氣管道10號煤氣閥示意圖

新建支線煤氣管道11煤氣號閥示意圖

2.事故間接原因

（1）企業(yè)層面

①雄偉光大公司主要負責(zé)人、分管安全負責(zé)人及安全管理人員履職不到位，造成公司規(guī)章制度執(zhí)行和實際管理“兩張皮”現(xiàn)象，同時安全巡查和隱患排查不到位，導(dǎo)致安全管理存在著盲區(qū)和漏洞，是造成本起事故的間接原因。

②蘆文東在外包施工項目未完工交付，未請示公司安全管理部門和相關(guān)負責(zé)人批準，未執(zhí)行煤氣作業(yè)審批，在沒有監(jiān)護人、防護設(shè)備不全的情況下，擅自帶領(lǐng)煤氣巡檢工張艷軍違規(guī)作業(yè)，以上行為是造成本起事故的間接原因。

③死者蘆文東和張艷軍對自身崗位存在的安全風(fēng)險認識不足，安全意識淡薄，在作業(yè)中違規(guī)操作是造成本起事故的間接原因。

（2）部門層面

縣應(yīng)急管理局落實業(yè)務(wù)監(jiān)管責(zé)任不細不實，執(zhí)法處罰力度不夠，存在寬松軟現(xiàn)象；縣工業(yè)園區(qū)管委會落實屬地管理責(zé)任不到位。

（二）事故性質(zhì)認定

綜合上述事故原因，雄偉光大公司“8.16”煤氣中毒事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對事故責(zé)任處理建議

（一）建議給予行政處罰并立案偵查人員

1.蘆文東，雄偉光大公司發(fā)電廠副廠長安全意識淡薄，在外包工程未交付的情況下，擅自帶領(lǐng)煤氣巡檢工張艷軍進行送氣作業(yè)。未履行煤氣作業(yè)審批，未佩戴安全防護違規(guī)作業(yè)，故對本起事故的發(fā)生負有直接責(zé)任。其違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條、第四十一條、第四十二條規(guī)定，因其死亡免于責(zé)任追究。

2.郭振華，雄偉光大公司煤氣專員，負責(zé)公司的煤氣安全管理工作，履行煤氣安全管理職責(zé)不到位，故對本起事故的發(fā)生負有管理責(zé)任。其違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條、第四十一條、第四十二條規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議免去郭振華煤氣專員職務(wù)。

3.趙宏，雄偉光大公司安環(huán)部長，負責(zé)公司日常安全管理工作，未能有效履行負有的安全監(jiān)管職責(zé)，組織開展安全隱患排查和安全巡查不到位，故對本起事故的發(fā)生負有重要管理責(zé)任。其違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條、第四十一條、第四十二條規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議免去趙宏安環(huán)部部長職務(wù)。

4.張珍，雄偉光大公司安全總監(jiān)，負責(zé)公司的安全管理全面工作，未對安全管理制度貫徹落實進行有效監(jiān)督，造成安全管理制度執(zhí)行與實際脫節(jié)，故對本起事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條、第四十三條規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議免去張珍安全總監(jiān)職務(wù)。

以上人員建議化德縣公安部門根據(jù)管轄權(quán)限進行立案偵查。

（二）建議給予行政處罰的事故責(zé)任單位及人員

1.雄偉光大公司落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，在煤氣管道技改時未召開會議研究，未組織安全和技術(shù)人員對項目實施全過程存在的安全風(fēng)險進行評估，技改項目未向監(jiān)管部門報備擅自開工建設(shè)；公司安全管理不到位，造成公司規(guī)章制度執(zhí)行和實際脫節(jié)，故對本起事故的發(fā)生負有主體責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三條第四款和《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款之規(guī)定，建議對事故單位處以罰款人民幣50萬元。

2.邵克香，雄偉光大公司總經(jīng)理，負責(zé)主持公司全面工作，未依法履行好安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的責(zé)任，未能有效領(lǐng)導(dǎo)督促檢查本公司安全生產(chǎn)工作，且事故發(fā)生后其未能及時上報相關(guān)部門，存在遲報問題，對本起事故的發(fā)生負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十五條第二款的規(guī)定，處以上一年年收入的70%的罰款。依據(jù)雄偉光大公司財務(wù)部提供的邵克香2020年實發(fā)年工資165222計算，建議對邵克香處以罰款人民幣115654元。

3.曹延軍，雄偉光大公司發(fā)電廠廠長，負責(zé)發(fā)電廠安全管理全面工作，未能有效履行負有的安全管理職責(zé)，對發(fā)電廠員工執(zhí)行公司安全規(guī)章制度和煤氣安全操作規(guī)程監(jiān)督管理不到位，故對本起事故的發(fā)生負有管理責(zé)任。其違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條、第四十一條、第四十二條規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議免去曹延軍發(fā)電廠廠長職務(wù)。

4.張艷軍，雄偉光大公司發(fā)電廠煤氣巡檢工，安全意識淡薄，在新建煤氣支線管道送氣時違規(guī)作業(yè)，故對本起事故的發(fā)生負有直接責(zé)任。其違反了《安全生產(chǎn)法》第五十四條，因其死亡免于責(zé)任追究。

（三）建議給予責(zé)任單位問責(zé)

建議由縣紀委監(jiān)委對縣應(yīng)急管理局、縣工業(yè)園區(qū)管委會相關(guān)人員啟動問責(zé)。

六、整改建議和措施

（一）要深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述，堅決把確保人民生命安全放在第一位。加強對《安全生產(chǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)的貫徹落實，提升全員的安全紅線意識和底線思維，全面落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。企業(yè)主要負責(zé)人要全面履行第一責(zé)任人責(zé)任，強化企業(yè)內(nèi)部管理人員職責(zé)，實行全員崗位責(zé)任制，并依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，加強對企業(yè)內(nèi)部的安全管理，嚴格落實各項規(guī)章制度，堅決杜絕管理制度和實際操作“兩張皮”現(xiàn)象。

（二）企業(yè)要加強隱患排查治理，安全風(fēng)險辨識和管控，嚴查“三違”作業(yè)，全面建立安全風(fēng)險和事故隱患雙重預(yù)防機制，特別是金屬高溫熔融吊裝、煤氣安全、有限空間、檢維修作業(yè)、外包施工等高危作業(yè)和重點場所，要嚴格執(zhí)行危險作業(yè)審批，落實各項安全防范措施。同時，企業(yè)在實施技改等項目前，要嚴格按照規(guī)定向行業(yè)主管部門履行審批、報備等相關(guān)手續(xù)。

（三）企業(yè)要配齊配強與企業(yè)規(guī)模相適應(yīng)的專業(yè)安全管理人員，強化企業(yè)安全管理人員素質(zhì)和管理水平，履職盡責(zé)依法履行安全生產(chǎn)管理的職責(zé)。強化公司安全生產(chǎn)目標管理，建立健全公司安全生產(chǎn)激勵和約束機制。

（四）企業(yè)要嚴格按照冶金企業(yè)安全生產(chǎn)費用提高標準，足額提取安全生產(chǎn)費用，加大對安全防護設(shè)施設(shè)備，安全教育培訓(xùn)、安全防護用品等方面的安全投入。對重點場所增設(shè)監(jiān)控設(shè)備，實施全方位監(jiān)控，全面提升企業(yè)本質(zhì)安全。

（五）企業(yè)要加強從業(yè)人員安全技能、安全管理制度、操作規(guī)程、安全防護產(chǎn)品使用、應(yīng)急處置知識等方面培訓(xùn)，確?？己撕细窈笊蠉彙８鶕?jù)企業(yè)規(guī)模和安全風(fēng)險配齊應(yīng)急救援裝備物資和防護用品，按要求定期開展應(yīng)急處置和應(yīng)急演練，全面提升員工自救互救能力和企業(yè)應(yīng)急處置能力。

（六）各行業(yè)主管部門要深刻汲取“8.16”事故教訓(xùn)，清醒認識當(dāng)前我縣安全防范面臨的嚴峻形勢和復(fù)雜局面，堅持系統(tǒng)觀念，統(tǒng)籌發(fā)展和安全，結(jié)合安全生產(chǎn)專項整治三年行動，深入細致開展安全生產(chǎn)大排查、大整治專項行動，縣處級領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任單位共同包聯(lián)企業(yè)、實行干部駐企，深入督促安全隱患排查，加大執(zhí)法處罰力度，通過嚴管重罰切實增加企業(yè)違法違規(guī)成本，全面壓實監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任，堅決遏制各類生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

附：1.烏蘭察布雄偉光大新材料有限公司“8.16”事故調(diào)查組成員名單

2.烏蘭察布雄偉光大新材料有限公司“8.16”事故直接經(jīng)濟損失表

烏蘭察布市雄偉光大新材料有限公司

“8.16”事故調(diào)查組

2021年9月17日