2021年9月14日10時20分左右，白銀市東鵬建筑安裝有限責(zé)任公司在靖煤集團(tuán)白銀熱電有限公司1號機(jī)組C級檢修工程項目6KV廠用進(jìn)線開關(guān)試驗作業(yè)過程中，發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡。

2021年9月15日，白銀市人民政府依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院493號令），成立了由市應(yīng)急局牽頭,市發(fā)改委、市住建局、市公安局、市總工會組成的白銀市東鵬建筑安裝有限責(zé)任公司“9·14”觸電事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），對該起事故進(jìn)行全面調(diào)查。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，通過現(xiàn)場勘察、聽取匯報、調(diào)查詢問以及查閱相關(guān)資料，查明了事故原因和經(jīng)過，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出對責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議，針對事故原因及暴露出的突出問題提出了防范和整改措施。
一、事故單位概況
（一）白銀市東鵬建筑安裝有限責(zé)任公司概況 
       1、白銀市東鵬建筑安裝有限責(zé)任公司（以下簡稱東鵬安裝公司）概況。
       東鵬安裝公司于2003年5月在白銀市平川區(qū)注冊成立，企業(yè)性質(zhì)為民營企業(yè)，法定代表人張興能，員工約520人。公司具備電力設(shè)施許可證承裝三級、承修二級、承試三級資質(zhì)，電力工程總承包三級資質(zhì)，以及市政、建筑和新能源等相關(guān)資質(zhì)。2021年7月，通過競標(biāo)與靖煤集團(tuán)白銀熱電有限責(zé)任公司（以下簡稱白銀熱電公司）簽訂發(fā)電機(jī)組C級檢修合同。
       2、東鵬安裝公司白銀C修項目部概況。
       東鵬安裝公司與白銀熱電公司簽訂C修合同后組建C修項目部，張興能兼任項目部經(jīng)理，共有員工205人，其中管理人員4人，特殊工種共15名，具備進(jìn)網(wǎng)電工作業(yè)人員12名。項目部承擔(dān) C級檢修合同所列全部檢修任務(wù)，并負(fù)責(zé)職工的安全培訓(xùn)教育，進(jìn)廠準(zhǔn)入安全培訓(xùn)由白銀熱電公司負(fù)責(zé)。C修項目計劃工時22天。
       （二）白銀熱電公司概況 
       1、公司概況 
       白銀熱電公司隸屬于甘肅靖煤集團(tuán)靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司，廠區(qū)位于甘肅省白銀市白銀區(qū)銀東工業(yè)園區(qū)，公司始建于2012年5月，2015年10月并網(wǎng)發(fā)電，同年11月實現(xiàn)向白銀市城區(qū)提供供暖熱源，是集供熱與發(fā)電為一體的國有電力企業(yè)，公司黨委書記、董事長：郭文華。白銀熱電公司廠內(nèi)安設(shè)兩臺350MW燃煤熱電聯(lián)產(chǎn)機(jī)組，2020年發(fā)電32.66億千瓦時，供熱507萬吉焦，工業(yè)供氣161萬吉焦。發(fā)電系統(tǒng)設(shè)計單位為西北電力設(shè)計院，三大主機(jī)設(shè)備供應(yīng)單位為東方電氣集團(tuán)有限公司。

       2.主要設(shè)備及廠內(nèi)用電系統(tǒng)情況

       （1）主機(jī)設(shè)備。1、2號機(jī)組鍋爐型號 DG1154/25.4-Ⅱ4，蒸發(fā)  量：1154/1098.2t/h； 汽  輪  機(jī)  型  號CJK350/267-24.2/0.4/566/566 ，額定負(fù)荷：350MW；發(fā)電機(jī)型號 QFSN-350-2-20，額定功率為350MW。
       （2）廠內(nèi)用電系統(tǒng)。廠內(nèi)用電系統(tǒng)采用6kV和380V兩個電壓等級，6kV高壓廠用工作電源由發(fā)電機(jī)出口引接，每臺機(jī)組A、B兩段6kV工作母線，分別接在廠高變低壓側(cè)的兩個繞組；低壓廠用采用380V/220V電壓等級。
       （三）事故地點情況
       6KV配電室（事故地點）位于主廠房6.3米層，配電室長25米，寬15米，北側(cè)共布置28臺配電柜，南側(cè)共布置26臺配電柜。事故開關(guān)柜是由上海廣電電氣（集團(tuán)）股份有限公司生產(chǎn)的ZSG-12型金屬鎧裝中置式手車開關(guān)柜，柜體長1080mm，高2220mm。正面分為上中下三個間隔，其中上層間隔為二次控制柜，主要布置控制電源開關(guān)、繼電保護(hù)裝置、信號顯示及二次進(jìn)出線端子等，主要實現(xiàn)斷路器的控制、顯示及保護(hù)；中層間隔為斷路器間隔，布置AEG公司 VL-12斷路器，主要實現(xiàn)主電路的開斷；下層間隔為電壓互感器間隔，布置開關(guān)電源側(cè)電壓互感器，主要向二次控制及繼電保護(hù)提供電源側(cè)的電壓源。（配電室設(shè)備布置及相對位置情況詳見《白銀市東鵬建筑安裝有限責(zé)任公司“9·14”觸電事故示意圖》）。
       二、1號機(jī)組檢修任務(wù)及工作流程 
       按照《DL/T838電力設(shè)備檢修導(dǎo)則》規(guī)定，白銀熱電2021年對1號機(jī)組進(jìn)行C級檢修，主要任務(wù)為：對鍋爐本體部分進(jìn)行全面檢查處理，對部分輔機(jī)本體和電氣設(shè)備進(jìn)行解體檢修、消除機(jī)組運行中的缺陷，對電氣設(shè)備進(jìn)行清掃預(yù)拭，提高設(shè)備可靠性，確保機(jī)組長周期安全穩(wěn)定運行。1號機(jī)組C級檢修標(biāo)準(zhǔn)項目7個專業(yè)共計187大項，其中電氣一次專業(yè)35大項，電氣試驗項目65項。東鵬安裝公司當(dāng)天計劃電氣作業(yè)共四項內(nèi)容：1號爐B、C磨煤機(jī)電機(jī)電源線拆除、C輔機(jī)冷卻水泵電機(jī)電源線拆除、1號機(jī)直流 II段充電器屏及1號機(jī)直流 II段蓄電池清掃檢查以及1號機(jī)6KV電流互感器伏安特性試驗。
       按照檢修計劃，白銀熱電部門負(fù)責(zé)人向東鵬安裝公司檢修人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，內(nèi)容包括作業(yè)范圍、作業(yè)內(nèi)容、作業(yè)流程及安全注意事項，東鵬安裝公司項目部檢修負(fù)責(zé)人逐項進(jìn)行復(fù)核確認(rèn)，并完成各項工作任務(wù)后由白銀熱電公司進(jìn)行驗收。
       三、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況 
       （一）事故發(fā)生經(jīng)過 
       2021年9月14日7時30分，白銀熱電 C級檢修項目部副經(jīng)理楊世寶主持班前會，安排鍋爐班、灰硫班、汽機(jī)班和電氣班4個專業(yè)班組當(dāng)日工作任務(wù)，其中，電氣試驗班由班長羅春貴、成員徐雙丁、張軍豫3人負(fù)責(zé)1號機(jī)6KV電流互感器伏安特性試驗。
       約7時40分，徐雙丁持檢修《靖煤集團(tuán)白銀熱電有限公司電氣第一種工作票》（以下簡稱《工作票》）聯(lián)系白銀熱電公司發(fā)電運行部何飛打開1號機(jī)6KV配電室大門，何飛對徐雙丁、張軍豫交代工作區(qū)域內(nèi)相鄰帶電部位后離開，徐雙丁、張軍豫回到配電室門口待羅春貴趕到后一同進(jìn)入配電室。布置試驗儀器時羅春貴發(fā)現(xiàn)1號機(jī)6KV B段電源進(jìn)線開關(guān)柜前控制電纜室內(nèi)電纜布線較亂、缺少試驗電源盤，便安排徐雙丁整理1號機(jī)6KV B段電源進(jìn)線開關(guān)柜前控制電纜室內(nèi)電纜，安排張軍豫去庫房取電源盤和扳手，自己檢查1號機(jī)6KV A段電源進(jìn)線開關(guān)柜及其電流回路，約10時20分左右，正在1號機(jī)6KV A段電源進(jìn)線開關(guān)間隔檢查電流回路的羅春貴聽見徐雙丁叫了一聲，回頭發(fā)現(xiàn)徐雙丁已經(jīng)觸電倒地。
       （二）事故現(xiàn)場情況 
       根據(jù)現(xiàn)場勘查以及救援人員描述，事故發(fā)生瞬間，配電室只有羅春貴和徐雙丁兩人，兩人之間直線距離約4米，徐雙丁觸電后面對開關(guān)柜半蹲狀趴在柜子上，右側(cè)肢體燒傷，右手三個手指末端被燒斷，手指呈黑膠狀，現(xiàn)場有一雙普通膠底布鞋、一雙膠面勞保手套和一塊擦拭使用的棉布，未見到安全帽及驗電筆和放電導(dǎo)線；1號機(jī)6KV B段工作電源進(jìn)線開關(guān)被移出放置在斜對面托架上，開關(guān)柜內(nèi)部6KV母線觸頭擋板向下斜移（面對開關(guān)柜左高右低），柜內(nèi)三個開關(guān)觸頭呈裸露狀態(tài)。
       （三）人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況 
       1、人員傷亡情況

       2、經(jīng)濟(jì)損失情況 
根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計，本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約112萬元人民幣。
       （四）事故報告及應(yīng)急救援處置情況 
       事故發(fā)生后，羅春貴立即將徐雙丁從衣袖處拽離開關(guān)柜，放平躺至地面，發(fā)現(xiàn)徐雙丁意識模糊，但仍有微弱呼吸，就和現(xiàn)場其他人員對徐雙丁進(jìn)行心肺復(fù)蘇急救，同時撥打120急救電話，并匯報項目部。接到匯報后，白銀熱電公司領(lǐng)導(dǎo)相繼趕赴現(xiàn)場，啟動事故救援預(yù)案。約10時40分左右，120急救人員到現(xiàn)場后將徐雙丁送至白銀市第二人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，13時15分，徐雙丁經(jīng)搶救無效死亡。白銀熱電公司、東鵬安裝公司按照程序逐級上報事故。
       （五）善后處理情況 
       事故發(fā)生后，東鵬安裝公司及時通知遇難者家屬，積極進(jìn)行事故的善后處置，落實了國家相關(guān)賠償和撫恤政策，妥善解決事故善后事宜，9月16日善后工作結(jié)束。
（六）事故應(yīng)急處置情況評估 
       事故發(fā)生后，東鵬安裝公司組織人員立即實施心肺復(fù)蘇急救，白銀熱電公司及時啟動事故救援預(yù)案開展應(yīng)急救援，現(xiàn)場處置措施得當(dāng)、事故信息上報及時、善后工作有序，無衍生、次生事故發(fā)生。
       四、事故原因及性質(zhì) 
       （一）直接原因 
       檢修工徐雙丁在整理電纜時，超出《工作票》中規(guī)定的工作范圍，擅自打開1號機(jī)6KV B段工作電源進(jìn)線開關(guān)柜作業(yè)導(dǎo)致觸電死亡，是本次事故的直接原因。
       （二）間接原因 
       1、東鵬安裝公司未嚴(yán)格落實電氣作業(yè)個人資質(zhì)相關(guān)制度，電氣檢修人員無證上崗。電氣檢修負(fù)責(zé)人羅春貴證件過期，檢修工徐雙丁無證上崗，東鵬公司對施工過程中的人員變動、個人資質(zhì)不全等情況沒有向白銀熱電公司報備。
       2、東鵬安裝公司未嚴(yán)格按照《勞動防護(hù)用品配備標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求，為操作工配備合格的勞動防護(hù)用品。事故發(fā)生時，在1號機(jī)6KV配電室從事檢修作業(yè)的3名工作人員均未穿戴符合標(biāo)準(zhǔn)的絕緣鞋和絕緣手套，使用的普通膠鞋和手套，在作業(yè)人員觸電時沒有起到保護(hù)作用。
       3、東鵬安裝公司對C修項目風(fēng)險辨識和管控不到位。未對C修項目全過程開展安全風(fēng)險辨識，沒有把高壓側(cè)電氣檢修作為重點進(jìn)行管控，安檢人員只對各區(qū)域進(jìn)行泛泛檢查，電氣實驗過程沒有安排安檢人員盯守，未能及時制止員工違章操作。
       4、東鵬安裝公司現(xiàn)場管理不到位。電氣專業(yè)負(fù)責(zé)人在事故當(dāng)班安全交底不清，在工器具沒有準(zhǔn)備齊全、防護(hù)用品缺失的情況下，安排檢修工作；檢修人員未嚴(yán)格執(zhí)行《工作票》規(guī)定的范圍和程序，隨意性大，習(xí)慣性違章，現(xiàn)場管理混亂是事故發(fā)生的重要原因。
       5、白銀熱電公司作為 C修合同的甲方，沒有嚴(yán)格執(zhí)行《外包工程管理辦法》規(guī)定，準(zhǔn)入把關(guān)不嚴(yán)、流于形式，沒有進(jìn)一步跟進(jìn)管理；對C修項目風(fēng)險辨識和管控不到位，未開展全過程安全風(fēng)險辨識，沒有把高壓側(cè)電氣檢修作為重點工作環(huán)節(jié)進(jìn)行管控；現(xiàn)場監(jiān)督缺位，現(xiàn)場作業(yè)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)缺少監(jiān)督，未能及時制止員工違章操作，未督促東鵬安裝公司 C修項目部工作人員按要求穿戴勞動防護(hù)用品。
       （三）事故類型 
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故類型為觸電事故。
       （四）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，白銀市東鵬建筑安裝有限責(zé)任公司“9·14”觸電事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
       五、對相關(guān)人員和單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議 
       1、徐雙丁，作為東鵬安裝公司 C修項目電氣實驗組成員，在電氣檢修過程中，違規(guī)超范圍作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議免予責(zé)任追究。
       2、羅春貴，東鵬安裝公司電氣實驗班班長，工作安排隨意性大，現(xiàn)場管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。建議撤銷其電氣實驗班班長職務(wù)，并依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條1之規(guī)定，給予羅春貴7500元人民幣罰款的行政處罰。
       3、高世玉，東鵬公司白銀熱電C修項目副經(jīng)理，在檢修過程中對風(fēng)險管控和隱患排查治理不到位，對操作人員習(xí)慣性違章1第四十五條 生產(chǎn)經(jīng)營單位及其主要負(fù)責(zé)人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產(chǎn)經(jīng)營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負(fù)責(zé)人、其他有
關(guān)人員處1000元以上1萬元以下的罰款： 
       （一）違反操作規(guī)程或者安全管理規(guī)定作業(yè)的； 
       （二）違章指揮從業(yè)人員或者強(qiáng)令從業(yè)人員違章、冒險作業(yè)的； 
       （三）發(fā)現(xiàn)從業(yè)人員違章作業(yè)丌加制止的； 
       （四）超過核定的生產(chǎn)能力、強(qiáng)度或者定員進(jìn)行生產(chǎn)的； 
       （五）對被查封或者扣押的設(shè)施、設(shè)備、器材、危險物品和作業(yè)場所，擅自啟封或者使用的； 
       （六）故意提供虛假情況或者隱瞞存在的事故隱患以及其他安全問題的； 
       （七）拒丌執(zhí)行安全監(jiān)管監(jiān)察部門依法下達(dá)的安全監(jiān)管監(jiān)察指令的。
       制止不力，對事故發(fā)生負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條2之規(guī)定，建議給予高世玉7900元人民幣罰款的行政處罰（上年度年收入26400元的30%）。
       4、張興能，東鵬安裝公司總經(jīng)理兼白銀熱電C修項目經(jīng)理，對公司存在的安全問題隱患失察，安全投入不足，對事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予張興能15000元罰款的行政處罰（上年度年收入50775元的30%）。
       5、白銀熱電公司沒有嚴(yán)格執(zhí)行《外包工程管理辦法》規(guī)定，沒有認(rèn)真履行合同義務(wù)，現(xiàn)場監(jiān)督缺位；對C修項目施工方個人資質(zhì)沒有跟進(jìn)管理，對施工方長期出現(xiàn)的操作人員未按規(guī)定配備勞動防護(hù)用品等問題處置不果斷，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議白銀熱電公司向地方安全監(jiān)管部門和其上級公司作出深刻檢查。
       6、東鵬安裝公司員工培訓(xùn)教育不到位，安全投入不足，未能按規(guī)定配備勞動防護(hù)用品并督促員工正確佩戴使用，特殊工種配備不夠，現(xiàn)場管理能力不足，對作業(yè)人員習(xí)慣性違章失察，導(dǎo)致事故發(fā)生，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四2第九十六條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的其他負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其不安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。                    （一）款3之規(guī)定，建議給予東鵬安裝公司30萬元人民幣罰款的行政處罰。
       六、整改措施建議 
       1、東鵬安裝公司要強(qiáng)化落實企業(yè)主體責(zé)任，解決樹立“以人為本”的安全生產(chǎn)理念，采取確實有效措施，不斷提高安全生產(chǎn)工作水平。一要深刻吸取“9·14”事故教訓(xùn)，舉一反三，全面排查和整改事故隱患；二要嚴(yán)格落實隱患排查和安全風(fēng)險分級管控雙重預(yù)防措施，提高風(fēng)險辨識和管控能力，嚴(yán)把重點部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)安全生產(chǎn)管控；三要高度重視員工教育培訓(xùn)，堅決杜絕無證上崗現(xiàn)象發(fā)生，不斷提升員工防范和抵御風(fēng)險能力水平；四要加大安全投入，為員工配備符合國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品，并教育員工正確佩戴和使用；五要在總結(jié)吸取教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，不斷完善各類安全生產(chǎn)制度和操作規(guī)程，建立長效機(jī)制，堅決杜絕類似事故發(fā)生。
       第一百一十四條發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)
相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款： 
       （一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款； 
       （二）發(fā)生較大事故的，處一百萬元以上二百萬元以下的罰款； 
       （三）發(fā)生重大事故的，處二百萬元以上一千萬元以下的罰款； 
       （四）發(fā)生特別重大事故的，處一千萬元以上二千萬元以下的罰款。 
發(fā)生生產(chǎn)安全事故，情節(jié)特別嚴(yán)重、影響特別惡劣的，應(yīng)急管理部門可以按照前款罰款數(shù)額的二倍以上五倍以下對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位處以罰款。 
       2、白銀熱電公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，全面排查治理各類事故隱患，堅決防止此類事故的發(fā)生。一要嚴(yán)格按照《外包工程管理辦法》規(guī)定，把外包隊伍安全管理納入本企業(yè)安全管理之中；二要嚴(yán)把外包隊伍資質(zhì)審查關(guān)，對不符合要求的企業(yè)、人員，堅決不允許進(jìn)廠上崗作業(yè)；三要制定科學(xué)合理的檢修方案，并嚴(yán)格落實實施；四要注重外包隊伍現(xiàn)場作業(yè)管理，加強(qiáng)與外包隊伍的工作協(xié)調(diào)和現(xiàn)場監(jiān)管。
       3、行業(yè)主管部門必須按照“三管三必須”要求，正確履行行業(yè)主管職責(zé)，防止監(jiān)管缺位，加強(qiáng)外包隊伍管理和施工現(xiàn)場管理，抓好隱患排查治理閉環(huán)管理，實現(xiàn)安全生產(chǎn)；高新區(qū)應(yīng)急分局要科學(xué)制定檢查方案，突出重點，精準(zhǔn)執(zhí)法，嚴(yán)厲打擊違規(guī)違法行為，防止事故發(fā)生。 

                                           白銀市東鵬建筑安裝有限公司
                                             “9·14”觸電事故調(diào)查組
                                                     2021年11月9日

來源：白銀國家高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)官網(wǎng)