國能某發(fā)電廠“4?11”鍋爐末級過熱器氧化皮清理高處墜落事故調(diào)查報告
2021年4月11日8時20分左右,在國能**發(fā)電有限公司院內(nèi)的1號爐末級過熱器檢修工作過程中,發(fā)生高處墜落事故,造成一名工人死亡。
4月12日,沈陽市安委會辦公室責(zé)成康平縣人民政府依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》成立事故調(diào)查組??灯娇h人民政府成立了由縣應(yīng)急管理局牽頭,縣紀(jì)委監(jiān)委、公安局、人力資源和社會保障局、工業(yè)和信息化局、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、宣傳部網(wǎng)信辦、縣總工會、縣檢察院、國網(wǎng)康平縣供電公司相關(guān)負(fù)責(zé)人員參加的“4·11”事故調(diào)查組,并聘請建筑施工方面有關(guān)專家參與此次事故的調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過勘查事故現(xiàn)場,詢問有關(guān)當(dāng)事人,查閱相關(guān)資料,專家論證分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議,針對事故暴露出的問題,總結(jié)分析了事故主要教訓(xùn),提出了防范整改的措施建議。事故報告如下:
一、事故發(fā)生單位及相關(guān)單位基本情況
(一)鼎基電力工程有限公司
名稱:鼎基電力工程有限公司
類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)
統(tǒng)一社會信用代碼:91220294660114548R
法定代表人:唐*亮
經(jīng)營范圍:******
注冊資本:壹億壹仟柒佰萬元整
成立時間:2007年04月12日
營業(yè)期限:長期
住所:吉林市吉林經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)建新路80號
登記機(jī)關(guān):吉林市市場監(jiān)督管理局
(二)與事故相關(guān)的公司
1.國能**發(fā)電有限公司
名稱:國能**發(fā)電有限公司
類型:有限責(zé)任公司(法人獨(dú)資)
統(tǒng)一社會信用代碼:91210123774809655P
法定代表人:程*軍
經(jīng)營范圍:******
注冊資本:人民幣玖億捌仟柒佰伍拾伍萬元整
成立時間:2005年05月30日
營業(yè)期限:自2006年11月30日至2041年11月30日
住所:遼寧康平經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)
登記機(jī)關(guān):康平縣市場監(jiān)督管理局
2.吉林省**市政工程有限公司
名稱:吉林省**市政工程有限公司
類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)
統(tǒng)一社會信用代碼:91220101569950780P
法定代表人:高*凱
經(jīng)營范圍:******
注冊資本:貳仟零捌萬元整
成立時間:2011年2月28日
營業(yè)期限:長期
住所:吉林省長春市南關(guān)區(qū)臨河街與102國道交匯處中海國際社區(qū)G組團(tuán)HG3號樓710號
登記機(jī)關(guān):長春市市場監(jiān)督管理局
(三)事故工程基本情況
國能**發(fā)電有限公司1號機(jī)組C級檢修于3月27日開工,于3月31日開始進(jìn)行受熱面檢修作業(yè),鼎基電力工程有限公司承擔(dān)此項工作,該公司為吉林省境內(nèi)民營企業(yè),注冊地為吉林市昌邑區(qū)建新路80號,2月7日通過詢價采購方式中標(biāo)。2021年3月1日簽訂合同,合同名稱:2021年受熱面綜合治理,內(nèi)部合同編號:KPSJ-GC-2021-XL001,合同流水編號:KPGSGC-〔2021〕3號,并簽訂安全協(xié)議。鼎基公司自3月5日至3月30日分5批共計37人到達(dá),經(jīng)資質(zhì)審查合格后進(jìn)行入廠三級安全教育培訓(xùn)(由國能**發(fā)電有限公司實(shí)施),其中陳*嶺(死者)于4月2日進(jìn)入現(xiàn)場工作。
吉林省**市政工程有限公司負(fù)責(zé)搭設(shè)一號爐受熱面綜合腳手架,4月5日搭設(shè)完畢,經(jīng)綜合驗收合格后投入使用。
二、事故相關(guān)人員情況
1.陳*嶺,男,52歲,身份證號3404021969********,家庭住址安徽省淮南市大通區(qū)上窯街道,散戶2-5號。在事故中死亡。
2.唐*亮,鼎基電力工程有限公司董事長、總經(jīng)理,男,49歲,身份證號2202031972********,聯(lián)系地址:吉林省吉林市豐滿區(qū)華山路中環(huán)濱江花園4號樓1-5-6號。
3.谷*豐,鼎基電力工程有限公司一號爐受熱面綜合治理項目負(fù)責(zé)人,男,42歲,身份證號2202831979********,聯(lián)系地址:吉林省舒蘭市白旗鎮(zhèn)臨江委一組。
4.弭*,鼎基電力工程有限公司項目經(jīng)理,男,51歲,身份證號2202041971********,聯(lián)系地址:吉林省吉林市龍?zhí)秴^(qū)遵義西路10-7-2-18號。
5.高*,鼎基電力工程有限公司安全員,男,29歲,身份證號2202801992********,聯(lián)系地址:吉林省樺甸市蘇密溝鄉(xiāng)紅星村三社。
三、事故發(fā)生的經(jīng)過和事故救援情況
1.事故地點(diǎn):
國能**發(fā)電有限公司院內(nèi)1號爐8層。
2.事故時間:
2021年4月11日8時20分許。
3.事故簡要經(jīng)過:
2021年4月11日8時許,鼎基電力工程有限公司作業(yè)人員開始進(jìn)行1號爐末級過熱器檢修工作,8時20分許,作業(yè)人員5人進(jìn)入8層爐膛內(nèi)進(jìn)行末級過熱器氧化皮清理工作。
作業(yè)小組在第14屏位置進(jìn)行清理工作,通道位于末級過熱器后方。陳*嶺先下到第14屏跳板上進(jìn)行檢查,清理過程中陳*嶺喊作業(yè)組成員檢查第15排管子情況,當(dāng)作業(yè)組成員進(jìn)行檢查過程中,聽見落物聲,發(fā)現(xiàn)陳*嶺已不在作業(yè)區(qū),判斷其已掉落。
4.事故應(yīng)急救援和報告情況:
事故發(fā)生后,現(xiàn)場工人立即展開搜救,在2樓的平臺斜坡上找到陳*嶺后,立即撥打120急救電話。8:46分,120急救人員到廠進(jìn)行搶救,并將傷者送往康平縣人民醫(yī)院,9:00到達(dá)醫(yī)院,進(jìn)行輸液搶救和心電檢測,約10點(diǎn)左右,陳*嶺經(jīng)搶救無效,確認(rèn)死亡。
事故發(fā)生后,鼎基電力工程有限公司立即報告國能**發(fā)電有限公司領(lǐng)導(dǎo),國能**發(fā)電有限公司啟動生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案,封存現(xiàn)場,向康平縣應(yīng)急管理局報告??灯娇h應(yīng)急管理局接到報告后,立即向康平縣人民政府和沈陽市應(yīng)急管理局報告了情況。
5.事故善后處理:
鼎基電力工程有限公司在國能**發(fā)電有限公司及相關(guān)部門的協(xié)調(diào)配合下,積極與死者家屬溝通,做好安撫工作。
2021年4月17日,鼎基電力工程有限公司委托安徽**電力技術(shù)有限責(zé)任公司與死者家屬簽訂了賠償協(xié)議,支付了賠償款,目前對死者及家屬的善后處理工作已經(jīng)結(jié)束。
四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
事故造成1人死亡。死者陳*嶺,男,52歲,身份證號3404021969********,家庭住址安徽省淮南市大通區(qū)上窯街道,散戶2-5號。
事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約170萬元。
五、事故發(fā)生的原因和技術(shù)分析
六、事故性質(zhì)
事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定:鼎基電力工程有限公司“4·11”高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
七、事故的責(zé)任認(rèn)定和處理建議
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律和規(guī)范性文件規(guī)定,建議對“4·11”一般高處墜落事故有關(guān)責(zé)任人員責(zé)任認(rèn)定及處理建議如下:
(一)建議不予處理的單位和人員
1.陳*嶺,安全意識淡薄,未按規(guī)定系掛安全帶進(jìn)行高處作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生,對事故負(fù)有直接責(zé)任,鑒于其在此次事故中已死亡,建議免予追究責(zé)任。
2.國能**發(fā)電有限公司,在該項目中按照《安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定履行了安全生產(chǎn)職責(zé),建議不予處理。
3.吉林省**市政工程有限公司,負(fù)責(zé)搭設(shè)一號爐受熱面綜合腳手架,4月5日搭設(shè)完畢,經(jīng)綜合驗收合格后投入使用,建議不予處理。
(二)建議給予處理的單位和個人
1.鼎基電力工程有限公司。
鼎基電力工程有限公司作為工程的施工方,安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位,對施工現(xiàn)場的督促、檢查、管理存在漏洞,未能及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,導(dǎo)致事故發(fā)生,對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項規(guī)定,《沈陽市規(guī)范行政處罰自由裁量權(quán)實(shí)施辦法》第十二條第(二)項規(guī)定,對該公司實(shí)施行政處罰人民幣350000元,鼎基電力工程有限公司向事故調(diào)查組做出書面檢討,由事故調(diào)查組對鼎基電力工程有限公司主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行警示約談。
2.唐*亮,鼎基電力工程有限公司董事長、總經(jīng)理。
作為該公司的安全生產(chǎn)工作第一責(zé)任人,在國能**發(fā)電有限公司1號機(jī)組C級受熱面檢修作業(yè)工程中對本公司的施工作業(yè)現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位,履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位,導(dǎo)致事故發(fā)生,造成人員傷亡和財產(chǎn)損失,對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《安全生產(chǎn)法》第五條、第十八條第(五)項、第二十七條規(guī)定。建議由應(yīng)急管理部門按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項規(guī)定,給予上一年年收入的30%罰款處罰。
3.谷*豐,鼎基電力工程有限公司1號機(jī)組C級受熱面檢修作業(yè)工程項目負(fù)責(zé)人。
作為該工程的直接管理者,不具備相應(yīng)資質(zhì),在該項目施工作業(yè)現(xiàn)場履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位,對施工作業(yè)環(huán)境風(fēng)險辨識不到位,未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,該工程項目采取高處作業(yè)所需個人安全防護(hù)用品使用現(xiàn)場管理不嚴(yán),對陳*嶺身上的安全帶沒有正確系掛固定,違反勞動紀(jì)律跨越護(hù)欄的行為未能及時發(fā)現(xiàn)和制止,對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,建議由有關(guān)部門及公司按照相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。
4.弭*,鼎基電力工程有限公司項目經(jīng)理。
1號機(jī)組C級受熱面檢修作業(yè)工程期間因事請假,鼎基公司使用弭*的二級建造師證件和安全生產(chǎn)考核合格證中標(biāo),弭*對自己的相關(guān)證件被公司使用未提出異議,工程中標(biāo)后全程未參與工程管理,對事故發(fā)生負(fù)有相應(yīng)責(zé)任,建議由有關(guān)部門及公司按照相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。
5.高*,鼎基電力工程有限公司1號機(jī)組C級受熱面檢修作業(yè)工程安全員。
作為該工程項目的安全管理人員,對施工現(xiàn)場的管理不到位,對陳*嶺違反工作紀(jì)律的行為未能及時發(fā)現(xiàn)并制止,對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,建議由有關(guān)部門及公司按照相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。
八、事故防范和整改措施
(一)鼎基電力工程有限公司和國電**發(fā)電有限公司要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,吸取事故教訓(xùn),舉一反三,加強(qiáng)對施工從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),督促、檢查施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作,采取技術(shù)、管理措施,及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。
(二)加強(qiáng)安全隱患排查。鼎基電力工程有限公司和國電**發(fā)電有限公司要加強(qiáng)施工安全監(jiān)管工作,對施工現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo),及時消除事故隱患,制止違章作業(yè),認(rèn)真落實(shí)預(yù)防高處墜落事故的專項行動,防范各類安全事故的發(fā)生。
附:“4·11”高處墜落一般事故調(diào)查組成員單位會簽單
“4·11”事故調(diào)查組
2021年4月26日