紹興鋼材市場“9?1”氧氣鋼瓶爆炸事故 調(diào)查報告
2020年9月1日凌晨3時左右,位于紹興市越城區(qū)靈芝街道的紹興鋼材市場南門處,紹興鐵鷹特種貨物運輸有限公司的一輛?;罚怏w)運輸車輛在卸貨時,發(fā)生一起氧氣鋼瓶爆炸事故,導致1人死亡。
在前期初步調(diào)查的基礎上,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院第493號令)規(guī)定,經(jīng)越城區(qū)人民政府的授權(quán),9月2日,由區(qū)應急管理局牽頭,會同區(qū)公安分局、區(qū)建設交通局、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)總工會、靈芝街道辦事處等部門和單位組成事故調(diào)查組。由于?;愤\輸監(jiān)管事權(quán)未下放至越城區(qū),且涉事?;愤\輸企業(yè)為柯橋區(qū)企業(yè),特邀請市交通運輸局、柯橋區(qū)應急管理局派員參加事故調(diào)查組(事故調(diào)查組名單詳見附件1)。同時還邀請了市特種設備檢測院專家參與事故現(xiàn)場勘察、物證鑒定等相關(guān)工作。事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則,通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、查閱資料、專家技術(shù)分析和實驗論證,查明了事故經(jīng)過和原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對事故相關(guān)責任單位和責任人的處理意見、防范措施及整改建議?,F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下:
一、事故基本情況
(一)相關(guān)單位基本情況
1、運輸單位:紹興鐵鷹特種貨物運輸有限公司(以下簡稱鐵鷹公司),注冊地址:紹興市柯橋區(qū)柯橋新世紀廣場1幢415室,法定代表人邵鐵燦,注冊資本50萬元,注冊時間:2002年04月29日。經(jīng)營范圍貨運:普通貨運、貨物專用運輸(罐式)、經(jīng)營性危險貨物運輸(2.2項、第3類、5.1項、第8類、危險廢物)(劇毒化學品除外)。持紹興市道路運輸管理局下發(fā)的《道路運輸經(jīng)營許可證》(浙交運管許可紹字330621102655),有效期2018年7月26日至2022年7月26日。
2、運輸托運單位:紹興市富源特種氣體有限公司(以下簡稱富源公司),法定代表人:婁元良,注冊地址:紹興市濱海新城海東路與繁榮路口,注冊資本:200萬,成立時間:2013年3月7日。經(jīng)營范圍:帶儲存設施經(jīng)營:氧(壓縮的)、氧(液化的)、氮(液化的)、氬(液化的)、二氧化碳(液化的)、氦(液化的)、氮(壓縮的)、氬(壓縮的)、二氧化碳(壓縮的)、氦(壓縮的)、丙烷、甲烷、氪(壓縮的)、氖(壓縮的)氫、乙炔、正丁烷、氮氬混合氣、(氮15%,氬85%)、氖氬混合氣(氖5%,氬95%)、氪氬混合氣(氪5%,氬95%)二氧化碳氬氣混合氣(二氧化碳15%,氬85%)、空氣(氧21%,氮79%)等。
3、收貨方:胡興根,個體工商戶(涉及其他違法行為已另案處理)。
4、事發(fā)地業(yè)主單位:紹興華通市場有限公司紹興鋼材市場分公司,企業(yè)地址:紹興市鏡湖新區(qū)大越北路926號,企業(yè)經(jīng)營范圍鋼材市場經(jīng)營管理(涉及其他違法行為已另案處理)。
5、監(jiān)管單位:
(1)靈芝街道辦事處:履行屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管職責,負責巡查發(fā)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)存在的違法違規(guī)行為,及時報告和配合相關(guān)職能部門做好整治工作。
(2)柯橋區(qū)交通運輸局:承擔道路運輸行業(yè)管理,綜合指導和監(jiān)督交通運輸行業(yè)安全生產(chǎn)、應急管理等工作。
(二)相關(guān)車輛、氣瓶基本情況
1、車輛情況:品牌型號為躍進牌NJ1131ZDDWZ;車輛類別:重型普通貨車;車牌號:浙DR8651;所有人:紹興鐵鷹特種貨物運輸有限公司;使用性質(zhì):?;愤\輸;注冊日期:2015-04-01,發(fā)證時間:2016-08-01;檢驗有效期至2021年04月。車輛配有中華人民共和國道路運輸證(證號:浙交運管危字330621900313),道路運輸證載明:業(yè)戶名稱:紹興鐵鷹特種貨物運輸有限公司;經(jīng)營范圍:貨運:經(jīng)營性危險貨物運輸(2.2項);初次發(fā)證日期:2015年4月10日,換發(fā)期限截止時間:2022-05-23,證件加蓋紹興市柯橋區(qū)道路運輸管理證件專用章。
2、氣瓶情況:瓶號:258063;制造廠:上海高壓容器制造有限公司;公稱壓力(MPa):15;出廠日期:2006.3;上次檢驗日期:2019.3;壁厚:5.7MM;材質(zhì):37Mn。
二、事故經(jīng)過
(一)事故簡要概況
9月1日凌晨2時左右,死者魏四成駕駛車牌號為浙DR8651的躍進牌重型普通貨車,在富源公司裝載了90瓶氧氣及24瓶乙炔等其他氣體后,搭載裝卸工褚仁祥,前往紹興鋼材市場送貨。兩人事先與收貨方胡興根商定了送貨時間,明確收貨時無需胡興根在場,由魏、褚二人自行卸貨。凌晨2時45分左右,車輛到達鋼材市場南門處后,魏四成與褚仁祥開始一同卸貨。由褚仁祥在車上向下遞送鋼瓶,魏四成在車下接到鋼瓶后搬運至堆放處。凌晨3時左右,在卸貨過程中,氧氣鋼瓶受外力撞擊破裂后發(fā)生爆炸。爆炸后的鋼瓶直接沖擊魏四成身體,導致其死亡。
(二)事故救援和前期處理措施
爆炸發(fā)生后,褚仁祥立即撥打120求助。凌晨3時20分左右,救護車到達現(xiàn)場,救護人員經(jīng)現(xiàn)場檢查后宣布魏四成已死亡;褚任祥左側(cè)背部輕微擦傷。隨后,消防救援車輛到達現(xiàn)場,對現(xiàn)場先期進行降溫處置。屬地街道、公安派出所、柯橋區(qū)交通運輸局、區(qū)應急管理局、區(qū)市場監(jiān)管局也派員到達現(xiàn)場,進行現(xiàn)場處置并采取管控措施。
三、人員傷亡及直接經(jīng)濟損失
(一)死者基本情況
死者魏四成,男,47歲,湖南省長寧市人,身份證號:430425********3710。工種為?;愤\輸車輛駕駛員。其持有紹興市交通運輸管理局發(fā)證的道路危險貨物運輸駕駛員從業(yè)資格證書,證號:430425********3710,初次領證日期:2005年8月15日,有效期起始日期:2020年4月15日,有效期限2026年4月15日。自2015年4月起,被鐵鷹公司聘用為?;愤\輸車輛駕駛員。
(二)直接經(jīng)濟損失
事故造成的人身傷亡賠償、善后處理、財產(chǎn)損失等費用合計約200萬元。
四、事故調(diào)查有關(guān)情況
(一)事故現(xiàn)場勘察情況
1.事故現(xiàn)場基本情況
(1)經(jīng)調(diào)看現(xiàn)場監(jiān)控和調(diào)查詢問,駕駛員魏四成駕駛車牌號為浙DR8651躍進牌重型普通貨車,凌晨2點在富源公司裝貨后,和裝卸工褚仁祥一起,于凌晨2時45分左右抵達越城區(qū)靈芝街道鋼材市場南門處。車輛停穩(wěn)后開始裝卸作業(yè)。事發(fā)時,裝卸工褚仁祥、駕駛員魏四成一同在車輛貨倉中部偏前位置進行裝卸作業(yè),裝卸工褚仁祥在車上,面東將鋼瓶推下,駕駛員魏四成于車下,面西接引鋼瓶,并將鋼瓶碼放整齊。(事故現(xiàn)場位置示意圖見圖一)
圖一:事故現(xiàn)場位置示意圖
(2)事后在運輸車輛東北方向約50米的市場內(nèi)部鋼棚頂部,發(fā)現(xiàn)爆炸鋼瓶殘體和死者右手及部分小塊人體組織,爆炸鋼瓶殘體原瓶閥處齊根斷裂,事故現(xiàn)場100米范圍內(nèi)未發(fā)現(xiàn)遺失的爆炸鋼瓶瓶閥(瓶閥斷裂后,螺紋部分與瓶體連接完好,且瓶口內(nèi)外未見燃燒及熔化跡象),瓶體撕裂成兩半,各自扭曲兩周,一側(cè)內(nèi)壁有兩處金屬燒蝕部位,另一側(cè)則沒有,有兩處金屬燒蝕部位對應的外壁有撞擊變形及過熱的痕跡。(爆炸鋼瓶殘體見圖二)
圖二爆炸鋼瓶殘體(拍攝人:屠元呈、于匯鈔;拍攝地點:鋼材市場內(nèi))
(3)車輛沿村道東西方向停靠,車頭向東,靠鋼材市場南門側(cè)貨倉擋板打開(共三塊),中部倉門有明顯撞擊痕跡,脫落,可以確定車輛中部北向下方處為爆炸點。(爆炸后現(xiàn)場見圖三)
圖三爆炸后現(xiàn)場(拍攝人:屠元呈、于匯鈔;拍攝地點:鋼材市場南門處)
(4)現(xiàn)場其余已卸貨鋼瓶,自爆炸點呈發(fā)散式散落(見圖三)。
(二)事故技術(shù)分析
事故調(diào)查組委托紹興市特種設備檢測院及相關(guān)專家對本次事故進行事故原因技術(shù)分析。
結(jié)合《紹興鋼材市場“9·1”氧氣鋼瓶爆炸事故原因技術(shù)鑒定報告》(詳見附件2)和事故現(xiàn)場勘查情況,可以得出:一、爆炸鋼瓶無質(zhì)量問題;二、爆炸點為車輛中部;三、爆炸鋼瓶為死者正在搬運的鋼瓶;四、鋼瓶起爆點為距瓶口約560mm的瓶頸處;五、爆炸性質(zhì)為物理爆炸等五項結(jié)論。綜上可以判定,死者魏四成在搬運鋼瓶過程中,所搬運的鋼瓶瓶頸處受外力撞擊破裂,內(nèi)壁金屬燒蝕,高熱形成氣體急劇膨脹,最后造成鋼瓶物理性爆炸,撕裂鋼瓶,爆炸鋼瓶直接沖擊死者身體,導致事故發(fā)生。
五、事故原因分析
(一)直接原因
調(diào)查組根據(jù)調(diào)查情況及技術(shù)分析、專家論證,認為:?;愤\輸車輛駕駛員魏四成,在沒有裝卸管理人員在場的情況下,違規(guī)參與?;费b卸,在裝卸鋼瓶時,未遵守裝卸操作規(guī)程,未輕拿輕放,導致其正在搬運的鋼瓶瓶頸處受外力撞擊發(fā)生爆炸,是造成該起事故的直接原因。
(二)間接原因
1.鐵鷹公司通過非法掛靠方式,允許明顯不具備危化品運輸資質(zhì)條件的富源公司以本單位名義從事?;愤\輸。經(jīng)調(diào)查,鐵鷹公司所屬車輛和?;愤\輸從業(yè)人員為其他公司掛靠,鐵鷹公司通過收取掛靠費獲利。同時,鐵鷹公司未對掛靠在其名下的?;愤\輸從業(yè)人員和車輛進行有效的安全管理,導致從業(yè)人員違規(guī)違章作業(yè)行為長期存在。經(jīng)查證,鐵鷹公司安全培訓資料存在造假情況,對?;愤\輸從業(yè)員工安全生產(chǎn)教育培訓嚴重缺失,從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識淡薄,對違章違規(guī)作業(yè)習以為常。鐵鷹公司未落實安全生產(chǎn)主體責任,對掛靠在其名下的企業(yè)和?;愤\輸從業(yè)人員的安全管理及安全培訓教育嚴重缺失是本起事故發(fā)生的主要原因。
2.富源公司在明知自己不具備危化品運輸資質(zhì)條件的情況下,通過掛靠方式,違規(guī)從事?;愤\輸。對?;愤\輸?shù)陌踩芾砉ぷ魅笔?,在缺少押運員、裝卸管理人員的情況進行?;愤\輸,企業(yè)存在虛報電子運單的路線、人員和運輸物品的違規(guī)行為。富源公司違規(guī)參與危化品運輸,是本起事故發(fā)生的次要原因。
3.柯橋區(qū)交通運輸局雖然對?;愤\輸企業(yè)非法掛靠行為進行了整治,但在整治過程中未及時采取相應措施加強對?;愤\輸企業(yè)安全生產(chǎn)工作的監(jiān)管;對危化品運輸企業(yè)從業(yè)人員安全管理及安全培訓教育嚴重缺失的情況監(jiān)管不到位,也是本起事故發(fā)生的原因之一。
4.靈芝街道辦事處,未切實履行屬地監(jiān)管責任,未能及時發(fā)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)存在涉及危化品的違法違規(guī)行為,也是本事故發(fā)生的原因之一。
六、事故性質(zhì)認定
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定,這是一起由于企業(yè)未落實安全生產(chǎn)主體責任,從業(yè)人員違規(guī)參與作業(yè)且未遵守安全作業(yè)操作規(guī)程,導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。
七、事故責任認定及處理建議
(一)死者魏四成。安全意識淡薄,在沒有裝卸管理人員在場的情況下,違規(guī)參與?;费b卸,在裝卸鋼瓶時,未遵守安全作業(yè)操作規(guī)程,對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡,免予責任追究。
(二)鐵鷹公司。將本公司?;愤\輸資質(zhì)出具給明顯不具備?;愤\輸資質(zhì)條件的富源公司從事?;愤\輸。對危化品運輸從業(yè)人員安全管理及安全培訓教育嚴重缺失,對事故發(fā)生負有主要責任,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定,建議由越城區(qū)應急管理局對其進行行政處罰。其他涉及?;愤\輸?shù)倪`法行為,建議由柯橋區(qū)交通運輸局依照相關(guān)法律法規(guī)進行處理,并將處理結(jié)果于事故報告批復后一個月內(nèi)報越城區(qū)應急管理局備案。
(三)鐵鷹公司法定代表人邵鐵燦。未落實企業(yè)負責人安全生產(chǎn)職責,未對危化品運輸從業(yè)人員進行安全培訓教育,對危化品運輸過程中違規(guī)違章操作行為管理不力,對事故發(fā)生負有領導責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定,建議由越城區(qū)應急管理局對其進行行政處罰。
(四)鐵鷹公司?;愤\輸押運員、運輸管理人員楊世峰。對?;愤\輸?shù)陌踩芾砉ぷ魅笔?,在缺少押運員、裝卸管理人員的情況,安排員工進行?;愤\輸。由于其實際工作中主要承擔富源公司分管運輸副總一職,建議由富源公司依據(jù)公司規(guī)章制度對其作出處理,并將處理結(jié)果于事故報告批復后一個月內(nèi)報越城區(qū)應急管理局備案。
(五)富源公司。違規(guī)從事?;愤\輸,?;愤\輸?shù)陌踩芾砉ぷ魅笔?,對事故發(fā)生負有次要責任,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定,建議由越城區(qū)應急管理局對其進行行政處罰。
(六)富源公司法定代表人婁元良。作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人,無視企業(yè)長期存在的違規(guī)行為,未落實企業(yè)負責人安全生產(chǎn)職責,對事故發(fā)生負有領導責任,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定,建議由越城區(qū)應急管理局對其進行行政處罰。
(七)柯橋區(qū)交通運輸局。對?;愤\輸企業(yè)的違法行為監(jiān)管不到位,對本事故發(fā)生負有一定監(jiān)管責任。建議柯橋區(qū)交通運輸局對相關(guān)責任人員,依照內(nèi)部相關(guān)規(guī)定作出處理,并將處理結(jié)果于事故報告批復后一個月內(nèi)報越城區(qū)應急管理局備案。
(八)靈芝街道辦事處。未切實履行屬地監(jiān)管責任,未能及時發(fā)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)存在涉及?;返倪`法違規(guī)行為,對本事故發(fā)生負有屬地監(jiān)管責任。建議靈芝街道對應急管理站負責人及安全生產(chǎn)網(wǎng)格員,依照內(nèi)部相關(guān)規(guī)定作出處理,并將處理結(jié)果于事故報告批復后一個月內(nèi)報越城區(qū)應急管理局備案。
八、防范措施及建議
(一)鐵鷹公司要深刻吸取事故教訓,嚴格遵守《危險貨物道路運輸安全管理辦法》,全面杜絕非法掛靠行為,嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任,切實加強對安全管理和隱患排查整治,做好?;愤\輸從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓工作,不斷增強其安全生產(chǎn)意識。要把此次事故作為公司的安全教育警示案例,舉一反三,嚴防類似事故發(fā)生。
(二)富源公司要認真貫徹執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī),不折不扣地落實安全生產(chǎn)主體責任,進一步健全完善各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度,加強日常安全工作,依法依規(guī)做好生產(chǎn)經(jīng)營,確保企業(yè)安全生產(chǎn)。
(三)柯橋區(qū)交通運輸局要根據(jù)“管行業(yè)必須管安全,管業(yè)務必須管安全,管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則,深入開展涉及?;沸袠I(yè)的事故隱患排查治理,加強對本部門監(jiān)管范圍內(nèi)危化品運輸企業(yè)的安全監(jiān)管,嚴防同類事故再次發(fā)生。
(四)靈芝街道辦事處要落實屬地監(jiān)管責任,進一步加強屬地內(nèi)?;穯挝槐O(jiān)管,及時巡查發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為,做到“守土有責”,督促轄區(qū)內(nèi)各類涉?;穯挝宦鋵嵃踩a(chǎn)主體責任。
紹興鋼材市場“9·1”氧氣
鋼瓶爆炸事故調(diào)查組
2020年12月9日