轉(zhuǎn)載-鷹眼研究。

2019年4月10日16:05左右，中鋁礦業(yè)有限公司熱電廠燃運(yùn)車間檢修班5名員工在檢修8號(hào)輸煤皮帶1#下料口漏點(diǎn)時(shí)，發(fā)生一起原煤坍塌事故，導(dǎo)致1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約130萬元。

接到事故報(bào)告后，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）、《河南省生產(chǎn)安全事故和調(diào)查處理規(guī)定》（河南省人民政府令第143號(hào)）等法律、法規(guī)有關(guān)規(guī)定，上街區(qū)人民政府于4月12日成立了由區(qū)政府分管副區(qū)長(zhǎng)任組長(zhǎng)，區(qū)應(yīng)急管理局局長(zhǎng)、分管副局長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，區(qū)應(yīng)急管理局、公安局、總工會(huì)、科工局、人社局和相關(guān)專家組成的中鋁礦業(yè)有限公司“4·10”原煤坍塌事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)察委派員參與事故調(diào)查工作。調(diào)查組認(rèn)真勘查了事故現(xiàn)場(chǎng)，查閱了事故單位的相關(guān)檔案資料，依法對(duì)事故有關(guān)人員進(jìn)行了詢問。通過詢問、調(diào)查、取證、分析，現(xiàn)已查明事故發(fā)生的經(jīng)過、人員傷亡情況及事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，劃分了事故責(zé)任，并提出了處理建議和防范整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

中鋁礦業(yè)有限公司位于河南省鄭州市上街區(qū)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914100007109346241；隸屬于中國(guó)鋁業(yè)股份有限公司，現(xiàn)年氧化鋁生產(chǎn)能力310萬噸，該公司設(shè)有5個(gè)管理部室、3個(gè)中心、3個(gè)直屬分廠、5座礦山。在崗員工2743人。

熱電廠屬中鋁礦業(yè)有限公司的直屬分廠，下設(shè)9個(gè)生產(chǎn)車間（部）和4個(gè)職能科室，分別為熱機(jī)車間、電力運(yùn)行部、氣化車間、化水車間、燃運(yùn)車間、供水車間、電控車間、電修車間、檢修車間、生產(chǎn)技術(shù)科、裝備技術(shù)科、安全環(huán)?？?、綜合管理科，現(xiàn)有員工624人。

事故發(fā)生地為8號(hào)輸煤皮帶1#下料口（本體未設(shè)計(jì)人孔），距地表7米。1#下料口上方原煤倉(cāng)呈全線梯形，原煤倉(cāng)下方通過振動(dòng)給料機(jī)連接下料溜槽。下料溜槽分為兩個(gè)部分，全部為鋼板焊接制成，鋼板厚度為10㎜，上部高度640㎜，寬度1100㎜，下部高度680㎜，寬度700㎜。出料口下端與皮帶間隔270㎜，且用擋料皮密封。出料口前方900㎜處設(shè)有一500㎜*500㎜清料口，供日常漏料清理及檢查皮帶運(yùn)行情況使用。

（二）事故中死亡人員相關(guān)情況

李光輝：男，50歲，漢族，身份證號(hào)：410106********153X，中鋁礦業(yè)有限公司熱電廠燃運(yùn)車間檢修班員工，該班組兼職安全員。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援過程

2019年4月10日15：10，中鋁礦業(yè)有限公司熱電廠燃運(yùn)車間檢修班班長(zhǎng)王展按照車間安排，帶領(lǐng)李光輝、畢元政、時(shí)聚鑫、李亞偉4名員工前去處理8號(hào)輸煤皮帶1#下料口漏點(diǎn)檢修任務(wù)。之前，由燃運(yùn)車間技術(shù)員翟俊軍簽發(fā)了8號(hào)輸煤皮帶1#下料口機(jī)械停電和機(jī)械檢修票，車間安全員袁磊開具了動(dòng)火作業(yè)票，共計(jì)3張作業(yè)票。現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)停電后開始作業(yè)，發(fā)現(xiàn)漏點(diǎn)處鋼板翹起變形，經(jīng)測(cè)量所帶鋼板尺寸不符。王展便安排李亞偉另取鋼板。由于撬杠不合適，王展便離開現(xiàn)場(chǎng)到檢修班取長(zhǎng)撬杠。李光輝等三人在繼續(xù)檢修過程中，李光輝從皮帶口上方清料口（500㎜*500㎜）爬入1#下料溜槽內(nèi)查看情況。16：05，左右畢元政和時(shí)聚鑫聽到1#下料溜槽內(nèi)部有異常聲響，立即喊李光輝出來。李光輝隨即后退，當(dāng)其腳部露出清料口時(shí)，時(shí)聚鑫抓住李光輝腳部向外拉，由于出料口下端與皮帶僅間隔270㎜，突然塌落的煤埋住了李光輝上半身，畢元政和返回的王展一起用力也未將其拉出。因現(xiàn)場(chǎng)無通訊工具（地下空間手機(jī)無信號(hào)），時(shí)聚鑫出去求救，王展和畢元政拆卸下料口擋料皮，用手和工具刨煤。16：27，燃運(yùn)車間領(lǐng)導(dǎo)得知消息后即組織人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)施救并撥打120急救電話。李光輝被車間人員拉出后，王展等人對(duì)其進(jìn)行了人工呼吸和心肺復(fù)蘇。16：45，鄭州市第十五人民醫(yī)院救護(hù)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)，檢查后判定李光輝已窒息死亡。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故直接原因：

李光輝在未辦理有限空間作業(yè)票的情況下，違規(guī)進(jìn)入有限空間進(jìn)行作業(yè)，從8#輸煤帶上部清料口（非人員通道）爬行進(jìn)入1#下料口，在查看下料口倉(cāng)壁過程中由于下料口上方的原煤突然坍塌，導(dǎo)致李光輝身體被物料掩埋，是造成本起事故的直接原因。

（二）事故間接原因：

1.中鋁礦業(yè)有限公司熱電廠未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)、熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程、掌握本崗位的安全操作技能。

2.姜強(qiáng)作為熱電廠燃運(yùn)車間主要負(fù)責(zé)人，未有效履行督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作職責(zé)。

3.賈金虎作為熱電廠主要負(fù)責(zé)人，未有效履行督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作職責(zé)。

（三）事故性質(zhì)認(rèn)定

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任劃分及處理建議

1.李光輝，中鋁礦業(yè)有限公司熱電廠燃運(yùn)車間檢修班員工。安全意識(shí)淡薄，在未辦理有限空間作業(yè)票的情況下，違規(guī)進(jìn)入有限空間進(jìn)行作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于李光輝在事故中已死亡，建議不再追究其責(zé)任。

2.姜強(qiáng)，中鋁礦業(yè)有限公司熱電廠燃運(yùn)車間主任，作為燃運(yùn)車間的主要負(fù)責(zé)人，未有效履行督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作職責(zé)，對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，建議中鋁礦業(yè)有限公司對(duì)姜強(qiáng)按照公司有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)鄭州市上街區(qū)安委辦備案。

3.賈金虎，中鋁礦業(yè)有限公司熱電廠黨委書記、廠長(zhǎng)，作為熱電廠的主要負(fù)責(zé)人，未有效履行督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作職責(zé)，對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，建議中鋁礦業(yè)有限公司對(duì)賈金虎按照公司有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)鄭州市上街區(qū)安委辦備案。

4.中鋁礦業(yè)有限公司熱電廠，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)、熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程、掌握本崗位的安全操作技能，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。因其不具備法人資格，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由鄭州市上街區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其法人單位中鋁礦業(yè)有限公司進(jìn)行行政處罰。

五、事故防范措施和建議

為認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，在今后的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過程中，中鋁礦業(yè)有限公司要切實(shí)落實(shí)好下列防范措施：

（一）強(qiáng)化檢修作業(yè)安全管理，對(duì)檢修作業(yè)要認(rèn)真開展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，進(jìn)行安全交底，落實(shí)管制措施，要深入開展“反三違”活動(dòng)，從管理上、人員行為上、思想意識(shí)上深入查找和根除習(xí)慣性違章，切實(shí)落實(shí)檢修作業(yè)安全負(fù)責(zé)人責(zé)任，加大檢修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管和檢查力度，進(jìn)一步規(guī)范檢修作業(yè)管理。

（二）持續(xù)強(qiáng)化員工安全教育培訓(xùn)，增強(qiáng)安全教育培訓(xùn)針對(duì)性，提高培訓(xùn)效果，強(qiáng)化安全作業(yè)規(guī)程培訓(xùn)，著力提升員工安全意識(shí)和遵章守紀(jì)意識(shí)。

（三）強(qiáng)化有限空間等危險(xiǎn)作業(yè)安全管理制度執(zhí)行，落實(shí)相應(yīng)安全管理措施，完善現(xiàn)場(chǎng)必要的安全警示和物理隔離。

（四）要深刻吸取事故教訓(xùn)，把公司各級(jí)安全生產(chǎn)管理制度真正落實(shí)到位，查找和改進(jìn)安全管理薄弱環(huán)節(jié)，本著對(duì)企業(yè)和員工高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，有效防范遏制各類生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。