光明區(qū)馬田街道新德織造(深圳)有限公司“8·3”物體打擊事故調(diào)查報告
2021年8月3日12時30分許,在光明區(qū)馬田街道薯田埔社區(qū)新德織造(深圳)有限公司發(fā)生一起物體打擊事故,造成一人死亡。
一、事故發(fā)生單位概況
新德織造(深圳)有限公司(以下簡稱“新德織造公司”),該公司法定代表人林佳寧(主要負責人)因疫情在香港長期缺位,不能主持公司全面管理工作,其授權(quán)委托該公司廠長蒲德成全面主持公司管理工作。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急救援處置情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2021年8月3日上午8時許,新德織造公司綠化組工人胡志林與趙小梅沿著工廠內(nèi)主干道開始修剪伸出路面并影響車輛通行的大榕樹樹枝,其中胡志林負責爬上梯子(金屬材質(zhì))使用高枝剪鋸樹枝,趙小梅負責在地面遞高枝鋸和作業(yè)時扶住人字梯。上午12時許,胡志林站在梯子上使用高枝剪鋸涉事大榕樹樹枝過程中,長達6米多的樹枝突然斷裂掉落下來,樹枝末端碰在人字梯,胡志林失穩(wěn)從人字梯上掉落在硬化地面上,人字梯側(cè)翻在綠化帶里。
經(jīng)查:
1.涉事榕樹位于工廠辦公樓門口通向大門的主干道上的綠化帶內(nèi),旁邊是園區(qū)食堂建筑物,榕樹主干直徑約1.5米。主干道寬度約5米。涉事樹枝為下垂樹枝,剪斷的樹枝長6.28米,最粗處直徑約10厘米。
2.事故現(xiàn)場黃色鋁合金人字梯,展開高度3.5米,展開跨度1.95米,共13塊踏板,踏板間距26.9厘米,工人胡志林出事時正站在第8塊踏板位置,離地約2.05米。依據(jù)《高處作業(yè)分級》(GB/T143608-2008)第3.1條規(guī)定:在距墜落高度基準面2m或2m以上有可能墜落的高處進行的作業(yè)屬高處作業(yè)。
3.工人胡志林進行木本植物高處大枝修剪作業(yè)時,未佩戴安全帽和安全帶,不符合《木本園林植物修剪技術(shù)規(guī)程》(DB44/T1784-2015)9.安全操作規(guī)范b)高處作業(yè)人員必須佩戴安全帽,系好安全繩,穿防滑結(jié)實的工作鞋,并由專門監(jiān)護人員監(jiān)護。
4.工人胡志林進行木本植物高處大枝修剪作業(yè)時,操作不符合《木本園林植物修剪技術(shù)規(guī)程》(DB44/T1784-2015)6.4大枝鋸除法在移栽大樹、復(fù)壯更新時以及病蟲枝處理時,鋸除直徑超過5cm的骨干枝時,應(yīng)采用三步鋸截作業(yè)程序。
5.經(jīng)調(diào)查新德織造廠安全管理檔案,無胡林志的綠化安全規(guī)范作業(yè)技能和安全作業(yè)培訓(xùn)資料,無綠化養(yǎng)護相關(guān)考核培訓(xùn)資料,無三級安全教育資料,不符合《園林綠化管養(yǎng)規(guī)范》(DB4403/T87-2020)7.5.1綠化養(yǎng)護作業(yè)人員必須進行作業(yè)技能和安全作業(yè)培訓(xùn),經(jīng)考核后方可上崗,并定期開展綠化安全規(guī)范作業(yè)方面的技能培訓(xùn)。
?。ǘ┦鹿示仍c應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后,現(xiàn)場工人立即撥打120急救電話,醫(yī)護人員到達現(xiàn)場將胡志林送往寶田醫(yī)院搶救。2021年8月4日下午,胡志林經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。2021年8月3日22時21分,馬田街道總值班室接報本起事故信息后,立即核實情況并向區(qū)總值班室報告事故信息,光明公安分局、區(qū)應(yīng)急管理局、光明街道等部門接報后第一時間趕赴現(xiàn)場開展處置工作。該起事故信息報送渠道通暢,信息流轉(zhuǎn)及時,應(yīng)急響應(yīng)迅速,響應(yīng)程序正確。
三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
?。ㄒ唬┦鹿试斐傻娜藛T傷亡情況
事故共造成1人死亡。胡志林(死者),男,49歲,湖北省仙桃市人,是新德織造公司的綠化組工人,平時負責工廠的綠化,工作內(nèi)容包括修剪樹枝和種花。
廣東德方司法鑒定所出具的《司法鑒定意見書》(粵德方司鑒定所[2021]病鑒字第145號)鑒定意見:本例死者符合在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性發(fā)作伴肺部感染基礎(chǔ)上高墜致全身多器官、組織損傷(尤其顱腦損傷)死亡。
?。ǘ┲苯咏?jīng)濟損失
事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》(GB6721-1986),截至目前,事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣93萬元,主要為死亡賠償費用和社保賠償費用。
四、事故原因及性質(zhì)
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胡志林安全意識淡薄,帶病作業(yè),且未佩戴安全帽等個人防護用品,違規(guī)冒險站在梯子上進行修剪樹枝作業(yè),被鋸斷的樹枝砸到人字梯,人隨梯子摔倒地面,造成此次事故。
?。ǘ╅g接原因
新德織造公司未認真履行安全生產(chǎn)管理職責,未按植物修剪規(guī)程要求落實安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作;對修剪高處枝干風險辨識不夠,未能及時發(fā)現(xiàn)并消除工人未佩戴個人防護用品作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患;未認真監(jiān)督、教育工人按照勞動防護用品使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護用品。
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經(jīng)事故調(diào)查組認定,光明區(qū)馬田街道新德織造(深圳)有限公司“8·3”物體打擊事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任認定及處理建議
根據(jù)事故調(diào)查情況,調(diào)查組對事故單位和有關(guān)人員的責任認定和追究提出如下意見:
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新德織造公司未落實安全主體責任,未按植物修剪規(guī)程要求對工人進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),未保證從業(yè)人員熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章和安全操作規(guī)程、掌握本崗位的安全操作技能;未采取技術(shù)、管理措施,及時發(fā)現(xiàn)并消除工人個人防護缺失的事故隱患;未認真監(jiān)督、教育工人按照勞動防護用品使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護用品,對本起事故的發(fā)生負有管理責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(2014修正)第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十二條的規(guī)定,建議由深圳市光明區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(2014修正)有關(guān)的規(guī)定給予行政處罰。
(二)事故責任人員
1.新德織造公司廠長蒲德成,未落實本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時消除工人未佩戴個人防護用品作業(yè)事故隱患,對本起事故的發(fā)生負有管理責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(2014修正)第十八條第五項的規(guī)定,建議由深圳市光明區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(2014修正)有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。
2.工人胡志林(死者)安全意識淡薄,帶病作業(yè),違規(guī)冒險站在梯子上進行作業(yè),未佩戴安全防護用品,不慎被鋸斷的樹枝砸到人字梯,人隨梯子摔倒地面,造成事故發(fā)生,應(yīng)對本起事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡,建議免予追究其責任。