轉(zhuǎn)載。

2020年5月9日20時53分左右，九江萍鋼鋼鐵有限公司煉鐵廠燒結(jié)二車間1#機尾除塵器進行檢修過程中，一名檢修作業(yè)人員觸電，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約人民幣142萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，湖口縣政府成立了以縣委常委、常務(wù)副縣長史文任組長，縣安委會辦公室主任、應(yīng)急管理局局長孫潯波任副組長，縣高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)管委會、縣紀委監(jiān)委、縣應(yīng)急管理局、縣公安局、縣總工會、縣人社局等部門參加的九江萍鋼鋼鐵有限公司“5·9”觸電事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），負責(zé)開展事故調(diào)查工作。

調(diào)查組特邀湖口供電公司電氣工程師、九江市司法鑒定中心技術(shù)專家參與事故調(diào)查，提供技術(shù)支持。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證和專家技術(shù)論證等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位及事故區(qū)域的基本情況

（一）企業(yè)基本情況

九江萍鋼鋼鐵有限公司（以下簡稱九江萍鋼公司）位于江西省九江市湖口縣高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)（其前身是江西九江鋼廠有限公司，創(chuàng)建于2003年3月，2004年9月建成投產(chǎn)），2012年1月16日注冊成立，法定代表人：顏建新。營業(yè)期限：2012年1月16日至2032年1月16日。

（二）事故區(qū)域情況

1.煉鐵廠情況

煉鐵廠是九江萍鋼公司下屬一個主體生產(chǎn)單位，2009年全面完成改造投產(chǎn)，現(xiàn)有員工1261人，下設(shè)三個管理科室、七個車間。主要設(shè)施有4座高爐、3臺燒結(jié)機。

2.燒結(jié)二車間情況

煉鐵廠燒結(jié)二車間主要負責(zé)1#、2#兩臺燒結(jié)機的生產(chǎn)組織及日常維護，該車間下屬3個班組，分別為生產(chǎn)管理班、設(shè)備維護班、鉗工班，合計員工183人。

3.事故場所燒結(jié)機尾除塵器設(shè)備情況

二車間配備兩臺180㎡燒結(jié)機，年設(shè)計生產(chǎn)能力450萬噸。1^#燒結(jié)機于2008年12月投產(chǎn)。燒結(jié)機分別配套有主抽風(fēng)機、235m²環(huán)式冷卻機、冷礦篩分系統(tǒng)、機頭除塵系統(tǒng)、成品除塵系統(tǒng)、機尾除塵系統(tǒng)、兩套濕式脫硫、濕電除塵系統(tǒng)等。燒結(jié)機尾除塵器設(shè)計收塵面積為170㎡、處理煙氣量478000m3/h、運行壓力6Kpa、單室三電場，主要用于收集1^#燒結(jié)機尾部、環(huán)冷系統(tǒng)、成品礦運輸皮帶系統(tǒng)等區(qū)域的粉塵，屬環(huán)保除塵設(shè)備。事故發(fā)生場所為二車間1^#線機尾電除塵器二層陰極振打1^#電場.

4.事故設(shè)備燒結(jié)機機尾電除塵器的工作原理

電除塵器是一種煙氣凈化設(shè)備，它的工作原理是：煙氣中灰塵塵粒通過高壓靜電場時，與電極間的正負離子和電子發(fā)生碰撞而荷電（或在離子擴散運動中荷電），帶上電子和離子的塵粒在電場力的作用下向異性電極運動并積附在異性電極上，通過振打等方式使電極上的灰塵落入收集灰斗中，使通過電除塵器的煙氣得到凈化，達到保護大氣，保護環(huán)境的目的。?振打系統(tǒng)由電機、傳動軸、振打錘組成，

（三）檢修工作安排情況

在2020年5月6日由公司決定計劃于5月8日、9日對煉鐵廠東區(qū)燒結(jié)二車間進行1、2線雙機檢修。由于二車間人手不夠，抽調(diào)燒結(jié)一車間除塵班組人員承接二車間1線機尾電除塵設(shè)備檢修工作任務(wù)。參加檢修人員為:項目負責(zé)人，一車間脫硫風(fēng)機班大班長湯宇（特種作業(yè)操作證號T360313198709100014）；作業(yè)人員為脫硫風(fēng)機班除塵工周水慶（特種作業(yè)操作證號T360429197905010034）和脫硫風(fēng)機班除塵工劉力波（特種作業(yè)操作證T3603023198302174012），安全監(jiān)護人為余江松（由于工作變動，9日現(xiàn)場實際安全監(jiān)護人為陳銳）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援及報告情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2020年5月7日，燒結(jié)一車間除塵班組按照車間工作安排，對二車間1線機尾電除塵檢查修復(fù)項目檢修作業(yè)申報填寫了檢修SJP工作票，編制了安全預(yù)案，辦理了有限空間作業(yè)審批表審批手續(xù)。

5月9日13時30分，燒結(jié)一車間脫硫風(fēng)機班除塵工周水慶和劉力波來到現(xiàn)場后，劉力波對除塵器、電場、振打器及風(fēng)機進行鎖定確認，周水慶通知煤防人員對電場內(nèi)部氧含量、一氧化碳含量進行檢測，煤防人員檢測合格后開具氣體測定報告單。14時左右，安全監(jiān)護人陳銳來到現(xiàn)場。14時25分，劉力波和周水慶便隨身帶好氧氣報警器進入電場內(nèi)部作業(yè)。在17時42分左右，檢修工作基本完成，劉力波和周水慶從電場內(nèi)部出來，現(xiàn)場監(jiān)護安全員陳銳就離開去吃晚飯（吃晚飯后，陳銳按照車間工作安排就到1線機尾除塵管道項目進行監(jiān)護，未再來現(xiàn)場）。18時4分左右，周水慶打電話通知燒結(jié)二車間設(shè)備維護班維護工陽曉對檢修情況進行驗收。18時40分左右，陽曉與劉力波、周水慶一起對檢修現(xiàn)場進行驗收。經(jīng)現(xiàn)場驗收檢查，陽曉指出8處問題需要補課。周水慶和劉力波對驗收檢查提出的8處問題接著進行處理。

20時左右，1線機尾除塵檢修項目負責(zé)人湯宇在完成機頭檢修任務(wù)后，來到機尾除塵器檢修項目現(xiàn)場進行檢查。湯宇上到三層陰極振打檢修平臺，碰到周水慶和劉力波拉著電焊線和工作燈從三層陰極振打平臺下來，周水慶告訴湯宇已經(jīng)檢修完成。湯宇就幫忙拿著工作燈和電焊線下樓，在二層陰極振打平臺處碰到來驗收檢查的陽曉。陽曉問檢修完成情況，周水慶回答已完成。陽曉再次對檢修情況進行核實，確認機尾除塵內(nèi)部檢修完成，就叫劉力波拿工作票給他驗收簽字，并告訴劉力波要進行空載試壓，查看檢修效果。湯宇向劉力波詢問驗收情況，劉力波告訴湯宇說陽曉要進行要進行試壓驗收，湯宇勉強同意了。劉力波就將安全鎖的鑰匙交給陽曉，叫陽曉去開主電源的安全鎖。劉力波就去樓頂電場接地轉(zhuǎn)換開關(guān)；陽曉就先到一樓配電室解除安全鎖定后送電，再去機頭除塵操作室電腦確認（通電試壓需要在配電室解除安全鎖定送電、電場接地轉(zhuǎn)換開關(guān)轉(zhuǎn)至電場位置后，再到操作室電腦確認才能通電）。

20時49分陽曉打電話劉力波，劉力波說電場接地轉(zhuǎn)換開關(guān)轉(zhuǎn)至電場位置。隨后陽曉到達機頭除塵操作室直接進行電腦確認。陽曉先在電腦上操作1^#電場試壓，并保持運行正常；再開啟2^#電場，發(fā)現(xiàn)電流電壓都比較低。20：53湯宇打電話詢問陽曉試壓情況，陽曉說2^#電場電流電壓都比較低。掛斷電話后，接著開啟3^#電場試壓，3^#電場電流電壓正常。在3^#電場試壓過程中，陽曉突然發(fā)現(xiàn)1^#電場電壓降為零。完成3^#電場試壓后，陽曉打電話給劉力波告訴1^#、2^#電場不正常，并要求等他一起過來再檢查一遍。隨后陽曉關(guān)閉1^#、2^#、3^#電場電源，并通知電工去現(xiàn)場進行檢查。在陽曉和劉立波試壓的同時，湯宇和周水慶收拾檢修工具，周水慶把電焊線從一層陽極振打平臺上扔下去后，就在一層陽極振打平臺休息，湯宇將電焊機搬到地面后，然后就在樓下休息，未嚴格按照操作規(guī)程要求及時督促周水慶、劉力波安全撤離。

21時20分左右，湯宇考慮到已排查出來的所有故障都已處理好，不影響除塵器的正常使用，認為檢修已經(jīng)結(jié)束，于是在樓下呼喊劉力波和周水慶下來。當(dāng)劉力波從頂層平臺下來后，湯宇沒有看到周水慶，就問劉力波周水慶哪去了，劉力波說沒看到。湯宇、劉力波立即到機尾除塵器各層平臺上面找周水慶，21時25分左右，發(fā)現(xiàn)周水慶倒在二層陰極振打1#電場人孔夾層中間。其中一層陽極振打的4個人孔門全部關(guān)好了，二層陰極振打平臺的人孔門3個其中2個關(guān)好了。根據(jù)調(diào)查認定，周水慶是在關(guān)人孔門時，左腿接觸到電機傳動軸帶電部位觸電死亡。

1. 事故救援情況

21時25分左右湯宇發(fā)現(xiàn)周水慶倒在二層陰極振打平臺1^#電場的人孔夾層中間，立即對他大聲呼叫、推搖，周水慶沒反應(yīng)。于是湯宇和劉力波一起把周水慶抬出來，將周水慶平躺在平臺上，湯宇解開周水慶的衣服和皮帶，給周水慶做人工呼吸和心肺復(fù)蘇；劉力波同時撥打120求救，后來煤氣防護員等人也趕到現(xiàn)場，協(xié)同進行急救。120急救人員到達現(xiàn)場立即將周水慶送往湖口縣人民醫(yī)院對進行搶救，經(jīng)搶救無效，在22時51分宣布其死亡。

1. 事故報告情況

5月9日21時35分,現(xiàn)場人員撥打了120電話，23時50分,九江萍鋼公司向湖口縣應(yīng)急管理局電話報告了事故情況。湖口縣應(yīng)急管理局接到事故報告后，局長孫潯波立即帶領(lǐng)相關(guān)工作人員趕到事故現(xiàn)場，指揮、協(xié)調(diào)應(yīng)急救援等相關(guān)工作；在了解基本情況后，立即向九江市應(yīng)急管理局、湖口縣人民政府進行事故報告。

三、人員傷亡、善后處理及直接經(jīng)濟損失情況

（一）人員傷亡情況

周水慶，男，41歲，江西省九江市湖口縣雙鐘鎮(zhèn)居民，身份證號:3604291979****0034。觸電，搶救無效死亡。

（二）善后處理情況

2020年5月13日，九江萍鋼公司與死者周水慶家屬調(diào)解后達成協(xié)議，并簽訂了調(diào)解協(xié)議書。

（三）直接經(jīng)濟損失?

依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986）等標準和規(guī)定統(tǒng)計，核定事故造成的直接經(jīng)濟損失約為142萬元。?

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

??（一）直接原因

周水慶違章冒險進入危險區(qū)域帶電場所進行關(guān)閉人孔門作業(yè)。

檢修工周水慶在機尾除塵器試壓過程中，違反操作規(guī)程的禁止規(guī)定，冒險進入二樓平臺1#電場檢修人孔關(guān)門，導(dǎo)致觸電、死亡。

1. 間接原因

1.現(xiàn)場管理不到位。

（1）現(xiàn)場負責(zé)人湯宇在得知將進行試壓的信息后，未嚴格執(zhí)行操作規(guī)程相關(guān)規(guī)定：對指定專門人員對現(xiàn)場人員進行清點,將現(xiàn)場檢修人員撤離到安全區(qū)域。

（2）維護工陽曉未嚴格執(zhí)行操作規(guī)程相關(guān)規(guī)定，在試壓操作前未與現(xiàn)場負責(zé)人二次確認現(xiàn)場安全條件：檢修人員、設(shè)備是否安全撤離，再進行試壓操作。

（3）劉力波未嚴格執(zhí)行操作規(guī)程的規(guī)定，未確定檢修人員是否安全撤出前，將安全鎖定鑰匙交給陽曉解除鎖定；在將電場接地轉(zhuǎn)換開關(guān)轉(zhuǎn)至電場位置后，未按照要求安全撤離；同時未落實聯(lián)護聯(lián)保安全責(zé)任，督促周水慶安全撤離。

2.日常管理存在漏洞。

（1）違章治理不到位。日常電除塵器檢修完成后進行電場測試時，為了操作方便，工人屢次不關(guān)人孔門進行帶電操作，公司也沒有采取有效的措施杜絕此類違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。

（2）作業(yè)票據(jù)管理不規(guī)范。進入受限空間作業(yè)過程中，需要現(xiàn)場安全條件進行確認的事項，相關(guān)負責(zé)人未進行確認，提前簽字。

（3）作業(yè)監(jiān)護管理不規(guī)范。作業(yè)票上記錄的安全監(jiān)護人與實際的監(jiān)護人不一致。安全監(jiān)護人隨意變更，甚至在受限空間作業(yè)過程中，未全面落實安全監(jiān)護人，在2020年5月9日機尾除塵檢修過程中、檢查人員進入受限空間進行驗收過程中都存在無監(jiān)護情況。

（4）作業(yè)制度不完善。煉鐵廠的電除塵器檢修工序安全作業(yè)指導(dǎo)書對試壓過程中人孔的關(guān)閉要求不明確，對作業(yè)程序要求較籠統(tǒng)，不細致明確。

3.隱患排查、風(fēng)險管控不到位。

習(xí)慣性違章作業(yè)沒有得到有效制止和消除。在電除塵試壓運行中，各人孔門沒有關(guān)閉等現(xiàn)象時有發(fā)生；相關(guān)現(xiàn)場負責(zé)人對現(xiàn)場安全條件進行確認未嚴格落實審批要求、員工冒險違章作業(yè)等還時有發(fā)生；電場試壓過程中，相關(guān)人員未嚴格落實安全撤離措施。

4.安全教育培訓(xùn)不到位。

安全教育培訓(xùn)缺乏有效性和針對性，員工安全意識淡薄，對現(xiàn)場的危害因素、管控措施等要求安全意識不強。

（三）事故性質(zhì)

綜上所述，事故調(diào)查組認為“5·9”觸電事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）對企業(yè)有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1.周水慶，男，九江萍鋼公司煉鐵廠燒結(jié)一車間脫硫風(fēng)機班除塵工，違規(guī)冒險作業(yè)對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

2.湯宇，男，九江萍鋼公司煉鐵廠燒結(jié)一車間脫硫風(fēng)機班班長。該檢修項目安全負責(zé)人，違反安全操作規(guī)程（JJGT.LT/ESW-61電除塵安全作業(yè)指導(dǎo)書8.6）的安全管理的規(guī)定，對事故發(fā)生負有管理責(zé)任。依據(jù)《刑法》和最高人民法院、最高人民檢察院《關(guān)于辦理危害生產(chǎn)安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》的有關(guān)規(guī)定，其行為涉嫌構(gòu)成犯罪，建議移送公安部門立案偵查。

3.劉力波，男，九江萍鋼公司煉鐵廠燒結(jié)一車間脫硫風(fēng)機班除塵工，是周水慶聯(lián)護聯(lián)保安全責(zé)任人，對事故發(fā)生負有監(jiān)護不到位的責(zé)任，建議九江萍鋼公司按照內(nèi)部相關(guān)管理制度給予處罰。

4.陳銳，男，中共黨員，九江萍鋼公司煉鐵廠燒結(jié)一車間安全員，機尾除塵檢修項目安全監(jiān)護人，在檢修項目未完成情況下，到其他項目進行監(jiān)督，未向項目負責(zé)人報告、明確其他人落實監(jiān)護責(zé)任，對事故發(fā)生負有監(jiān)護不到位的責(zé)任，建議給予誡勉談話，并且由九江萍鋼公司按照內(nèi)部相關(guān)管理制度給予處罰。

5.陽曉，男，九江萍鋼公司煉鐵廠二車間設(shè)備維護班維護工。未嚴格執(zhí)行操作規(guī)程相關(guān)規(guī)定，在試壓操作前未與現(xiàn)場負責(zé)人二次確認現(xiàn)場安全條件，對事故發(fā)生負有責(zé)任。建議由湖口縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定予以處罰。

6.陳琳，男，中共黨員，九江萍鋼公司煉鐵廠燒結(jié)一車間車間副主任，對安全工作布置、作業(yè)票據(jù)管理審查、作業(yè)監(jiān)護管理不規(guī)范、員工培訓(xùn)學(xué)習(xí)中的責(zé)任落實不到位，對本車間外派作業(yè)事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予誡勉談話，并且由湖口縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定予以處罰。

7.楊榮，中共黨員，九江萍鋼公司煉鐵廠燒結(jié)一車車間主任，負責(zé)車間安全生產(chǎn)全面工作，未及時組織修訂、完善作業(yè)制度；對安全工作布置、作業(yè)監(jiān)護管理不規(guī)范、員工培訓(xùn)學(xué)習(xí)中的責(zé)任落實不到位，隱患排查治理落實不到位，對本車間外派作業(yè)事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予誡勉談話，并且由湖口縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定予以處罰。

8.肖益，男，九江萍鋼公司煉鐵廠燒結(jié)二車車間主任，未及時組織完善檢修作業(yè)制度，督促、檢查安全教育培訓(xùn)、違章作業(yè)、隱患排查工作不力，對本車間崗位事故的發(fā)生負有管理責(zé)任。建議由湖口縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定予以處罰。

9.許亮，男，中共黨員，九江萍鋼公司煉鐵廠副廠長，分管安全工作。對現(xiàn)場管理不到位、日常管理存在漏洞中風(fēng)險管控不到位、作業(yè)票據(jù)管理不規(guī)范、作業(yè)監(jiān)護管理不規(guī)范、作業(yè)制度不完善、隱患排查、風(fēng)險管控不到位、安全教育培訓(xùn)不到位等問題督促、檢查不力，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予誡勉談話，并且由湖口縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定予以處罰。

（二）事故單位的處罰建議

九江萍鋼公司未認真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任；未定期組織修訂、完善相關(guān)作業(yè)制度；開展安全檢查不力、對作業(yè)現(xiàn)場管理不到位，未能及時防范、制止糾正機尾檢修時員工冒險違章作業(yè)等習(xí)慣性違章作業(yè)行為；風(fēng)險管控不到位；組織開展安全生產(chǎn)教育不到位，缺乏針對性，致使員工安全意識淡薄，缺乏對作業(yè)現(xiàn)場風(fēng)險的認識；導(dǎo)致事故的發(fā)生，是事故的主體責(zé)任單位。建議由湖口縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項規(guī)定予以處罰。

（三）相關(guān)單位的履職建議

湖口高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)管委會及湖口縣應(yīng)急管理部門雖然按照執(zhí)法計劃對企業(yè)開展了執(zhí)法檢查，也下達了執(zhí)法文書，但還需在細化檢查方案、提升監(jiān)管實效上狠下功夫。湖口高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)管委會要切實履行屬地監(jiān)管職責(zé)，加強各部門安全生產(chǎn)綜合協(xié)調(diào)、指導(dǎo)，杜絕出現(xiàn)監(jiān)管盲區(qū)。要結(jié)合近年來市、縣政府關(guān)于風(fēng)險管控和隱患排查治理工作的具體部署，督促企業(yè)嚴格落實主體責(zé)任，下大力氣提升企業(yè)本質(zhì)安全水平，有效防范和遏制事故發(fā)生。湖口縣應(yīng)急管理部門要進一步加大執(zhí)法監(jiān)督覆蓋面，強化監(jiān)管執(zhí)法查處力度。堅持標本兼治、綜合治理、系統(tǒng)建設(shè)，強化日常的監(jiān)管執(zhí)法，推動企業(yè)安全文化建設(shè)，不斷提高企業(yè)安全基礎(chǔ)水平，著力提升本質(zhì)安全。

六、事故防范和整改措施建議

九江萍鋼公司近幾年時間內(nèi)發(fā)生多起亡人事故，事故教訓(xùn)不可謂不深刻、事故處罰不可謂不嚴厲、企業(yè)整改落實力度不可謂不強大，然而事故頻發(fā)的勢頭依然無法得到有效遏制，暴露出企業(yè)安全管理仍然存在漏洞。企業(yè)安全管理的高層布局、中層傳導(dǎo)和基層落實仍然存在問題，在現(xiàn)場作業(yè)、設(shè)備安全、人員工作安排和管理等環(huán)節(jié)的本質(zhì)安全上仍有較多不足。例如事故區(qū)域人員作業(yè)環(huán)境相對簡陋、作業(yè)方式機械化程度不高、設(shè)備維修頻繁、人員作業(yè)過程與各類危險源近距離接觸、防護措施有限、一人多崗、員工作業(yè)環(huán)境苛刻、員工工作量大、個人安全意識不強等。企業(yè)應(yīng)認真貫徹落實習(xí)近平總書記“從根本上消除事故隱患，有效遏制重特大事故發(fā)生”的重要指示精神，真實有效開展安全生產(chǎn)專項整治三年行動，確保安全風(fēng)險隱患排查整治工作落到實處。進一步加大安全投入和科技支撐，改善工作環(huán)境，提高設(shè)備效能，合理分配工作，著力提升本質(zhì)安全，夯實安全基礎(chǔ)，實現(xiàn)事故預(yù)防的關(guān)口前移。

1.強化責(zé)任。一是要明確從主要負責(zé)人到每一位從業(yè)人員的安全生產(chǎn)責(zé)任，建立起安全生產(chǎn)工作“層層負責(zé)、人人有責(zé)、各負其責(zé)”的責(zé)任體系。本次事故暴露出企業(yè)安全責(zé)任落實不到位。一車間承接二車間檢修工作，安全管理責(zé)任交叉重疊、不夠明確，誰都可以管，結(jié)果是誰都沒有管好、管不到位。企業(yè)應(yīng)根據(jù)工作實際，進一步優(yōu)化組織機構(gòu)，厘清相應(yīng)的安全責(zé)任，按照“不怕重，就怕漏”的原則，各自主動往前走一步。落實有效銜接，無縫管控。二是有效開展“打非治違”行動，杜絕違章作業(yè)行為。要結(jié)合企業(yè)實際情況，制定切實可行的工作方案，廣泛開展宣傳，營造濃厚氛圍，形成"打非治違"的強大聲勢和工作合力。采取自查自糾、監(jiān)督檢查、總結(jié)提高等多種有效方式，不斷完善"打非治違"的規(guī)范化、常態(tài)化、制度化工作機制。

2.完善制度。企業(yè)應(yīng)加大對安全生產(chǎn)法律法規(guī)標準的識別力度，及時修訂完善相關(guān)制度和操作規(guī)程，進一步細化、強化，明確每一個工作步驟和要求。

3.強化預(yù)防。在建立“一圖、一牌、三清單”基礎(chǔ)上強化從原材料、設(shè)備設(shè)施、能量釋放、人的行為等方面辨識風(fēng)險，增強防范風(fēng)險防范意識和能力。

4、針對性提高安全基礎(chǔ)水平。

(1)企業(yè)要對下屬車間、工段的安全員進行一次崗位安全操作規(guī)程的考核，對考核不合格的安全員進行崗位調(diào)整，提升安全員現(xiàn)場監(jiān)管水平。

(2)班組安全交底采取各員工輪流進行的方式，班長、車間主任對安全交底的效果進行點評；采取獎優(yōu)罰劣，對三輪不合格者進行淘汰。不斷鞏固提高員工安全意識和安全技能。

(3)現(xiàn)場檢維修作業(yè)審批前必須進行桌面推演，再次確認作業(yè)各個環(huán)節(jié)，落實好風(fēng)險管控。

九江萍鋼鋼鐵有限公司“5·9”觸電事故調(diào)查組