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遼寧“5·20”風電觸電事故調查報告

轉載。

2021年5月20日14時35分許,遼寧彰武金山風力發(fā)電有限責任公司發(fā)生一起一般觸電事故,造成1人死亡,直接經濟損失120.54萬元。

    事故發(fā)生后,彰武縣委、縣政府高度重視,市人大常委會副主任、縣委書記劉江義、代縣長楊家佳分別作出重要指示,要求迅速查明事故原因,深刻吸取事故教訓,強化安全生產主體責任,保障人民群眾生命財產安全,維護社會穩(wěn)定。

2021年5月20日,根據《中華人民共和國安全生產法》與《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的有關規(guī)定,縣政府成立了由縣應急局局長皮興泰任組長,縣應急局、縣總工會、縣發(fā)改局、縣公安局及后新秋鎮(zhèn)政府等單位相關人員組成的遼寧彰武金山風力發(fā)電有限責任公司“5·20” 一般觸電事故調查組(以下簡稱“事故調查組”),并函請縣紀委成立了追責問責審查調查組。

事故調查組通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調查詢問、綜合分析,查明了事故發(fā)生的經過、原因,認定了事故性質和責任,查清了事故造成的人員傷亡和直接經濟損失,提出了對事故相關單位和相關責任人員的處理建議,提出了事故防范和整改措施?,F(xiàn)將有關情況報告如下:

一、基本情況

(一)事故發(fā)生單位情況:

遼寧彰武金山風力發(fā)電有限責任公司由沈陽金山能源股份有限公司(股比71%)、遼寧省節(jié)能技術開發(fā)公司(股比29%)于2002年8月6日共同出資設立,注冊地為彰武縣后新秋鎮(zhèn)北燒鍋村,法定代表人劉文輝。經營范圍為:風力發(fā)電;風力發(fā)電設備安裝及技術服務、咨詢;風力發(fā)電技術培訓。

(二)涉事箱變及風機情況:事發(fā)#13風機箱變?yōu)閼敉庥徒岳涫阶儔浩鳎ㄐ吞朰B27-10.5/0.69-900kVA,生產廠家:沈陽昊誠電氣設備有限公司),高壓10.5kV;低壓0.69kV;兩側盤柜接線(高壓側為快插式肘型電纜頭,低壓側為固定式)。

圖片

二、事故發(fā)生經過和救援情況

2021年5月20日13時40分許,一值值長孫光華、運檢員田昭營對#13風機箱變進行例行安全巡視。開具電氣第二種工作票(編號ZWDE202105004)開展#13風機箱變例行安全巡視工作,孫光華為工作票負責人(監(jiān)護人),田昭營為工作班成員,工作票許可人為孫振捷。

14時35分到達現(xiàn)場后,孫光華向田昭營交代了本次檢查工作內容和注意事項,之后田昭營開始工作。田昭營打開箱變門后,圍繞箱變進行檢查,當田昭營在箱變側面檢查時,突然聽到孫光華呼叫,田昭營迅速從箱變側面轉到箱變正面,發(fā)現(xiàn)孫光華蜷縮靠在箱變高壓側柜門上,尚有意識,初步判斷為觸電,田昭營立即打電話通知二值值長韓志立進行集電線路停電(停#13風機箱變電源)。

14時42分,集電線路停電后,箱變高壓側失電,箱變低壓側斷路器失壓保護動作,切斷風機側來電,風機依靠機艙UPS電源收槳、剎車、停機。韓志立通知場長徐達,撥打120急救電話。

14時47分,場長徐達和二值值長韓志立趕到現(xiàn)場,協(xié)助田昭營一同對孫光華進行心肺復蘇。

14時57分,后新秋鎮(zhèn)120急救人員到達現(xiàn)場進行急救,約16時許,孫光華經搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

事故造成1人死亡,直接經濟損失120.54萬元。

四、事故原因和性質

  (一)直接原因

 孫光華作為工作票負責人(監(jiān)護人),違反操作規(guī)程,參加工作班工作,誤觸箱內高壓側B相電纜,導致插頭帶負荷脫開,產生電弧觸電,經搶救無效死亡。

(二)間接原因

1、遼寧彰武金山風力發(fā)電有限責任公司未完全履行安全生產主體責任,對員工的安全生產教育、培訓未達到應有的效果,未能有效督促、檢查本單位的安全生產工作,是本次事故發(fā)生的間接原因。

2、遼寧彰武金山風力發(fā)電有限責任公司后新秋風場對員工的安全生產教育、培訓不到位;未能有效督促、檢查本單位的安全生產工作,未能及時排查生產安全事故隱患,未能發(fā)現(xiàn)孫光華的違反操作規(guī)程的行為,是本次事故發(fā)生的間接原因。

    3、縣發(fā)改局能源辦未認真履行安全管理職責,未督促加大管理及巡查力度,未對企業(yè)安全生產工作進行有效指導,是本次事故發(fā)生的間接原因。

(三)事故性質

 經調查認定:這是一起一般生產安全責任事故。

五、對事故責任認定及事故責任者的處理建議

(一)事故相關責任人:

1、孫光華。工作票負責人(監(jiān)護人),違反操作規(guī)程,參加工作班工作,誤觸箱內高壓側B相電纜,導致插頭帶負荷脫開,產生電弧觸電,經搶救無效死亡。是此次事故的直接責任者,對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已死亡,建議免于追究其責任。

2、李超。遼寧彰武金山風力發(fā)電有限責任公司副場長、兼職安全員,對本單位的安全生產狀況檢查時,未能及時排查生產安全事故隱患,未能發(fā)現(xiàn)孫光華的違反操作規(guī)程的行為,對員工的安全生產教育、培訓不到位,在此次事故中負有次要責任。其違反了《安全生產法》第二十二條第(二)項之規(guī)定,根據《安全生產法》第九十四條第(三)項之規(guī)定,對李超做出罰款11000元的行政處罰。

3、徐達。遼寧彰武金山風力發(fā)電有限責任公司場長,負責公司的全面工作,未能有效實施本單位安全生產教育和培訓計劃,未能有效督促、檢查本單位的安全生產工作,在此次事故中負有領導責任。其違反了《安全生產法》第十八條第(五)項之規(guī)定,根據《安全生產法》第九十二條第(一)項的規(guī)定,發(fā)生一般事故的,處以上一年年收入百分之三十的罰款,對徐達作出罰款14436元的行政處罰。

4、張志鈺。縣發(fā)改局能源辦公室主任,負責能源項目的安全監(jiān)督管理工作,未認真履行安全管理職責,未有效督促企業(yè)加大管理及巡查力度,未對企業(yè)安全生產工作進行有效指導建議縣發(fā)改局對其嚴肅批評教育,并在全局通報。

(二)事故相關責任單位:

遼寧彰武金山風力發(fā)電有限責任公司。該公司未完全履行安全生產主體責任,對員工的安全生產教育、培訓未達到應有的效果,未能有效督促、檢查本單位的安全生產工作,在此次事故中負有責任。依據《安全生產法》第一百零九條第(一)項之規(guī)定,對遼寧彰武金山風力發(fā)電有限責任公司作出罰款二十八萬元的行政處罰。

六、事故防范和整改措施

(一)遼寧彰武金山風力發(fā)電有限責任公司召開一次全體職工安全生產會議,通報本次事故,讓員工從此次事故中深刻吸取教訓,引以為戒,堅決防范和遏制類似事故再次發(fā)生。同時,金山公司要進一步完善和嚴格落實安全生產責任制、安全操作規(guī)程(特別是有關帶電作業(yè)時絕緣勞動保護用品的佩戴方面)及各項規(guī)章制度,加強安全隱患排查整治,加強安全生產培訓教育,提高從業(yè)人員對事故預防等知識的掌握,提高企業(yè)員工的安全意識和應急處置能力。           

(二)縣發(fā)改局能源辦召開一次風電企業(yè)安全生產專題工作會議,通報事故情況,吸取事故教訓。加大對本行業(yè)、本領域企業(yè)的管理力度,對重點企業(yè)、重要生產環(huán)節(jié)的生產安全緊抓不放,進一步強化落實企業(yè)的安全生產主體責任。結合此次事故的教訓,舉一反三,對所管轄風電企業(yè)進行安全檢查和隱患排查,防止類似事故的發(fā)生。