日前，《招商街道臨海攬山御園工程“10.19”一般高墜事故調(diào)查報告》已經(jīng)區(qū)政府批復(fù)，現(xiàn)予公布。

2022年1月18日

　　2021年10月19日10時40分左右，在南山區(qū)招商街道沿山路與工業(yè)五路交匯處臨海攬山御園工程工地，發(fā)生一起高墜事故，造成1名工人死亡，直接經(jīng)濟損失約125萬元人民幣。

　　根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，并報請區(qū)政府批準，成立了由區(qū)領(lǐng)導(dǎo)任組長，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住房建設(shè)局、南山公安分局、區(qū)總工會等部門組成的事故調(diào)查組，并聘請專家協(xié)助開展技術(shù)調(diào)查分析。

　　事故調(diào)查組通過科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、周密細致的現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)形成報告如下：

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿实攸c概況

　　事發(fā)地點位于南山區(qū)招商街道沿山路與工業(yè)五路交匯處臨海攬山御園工程工地7#樓5#塔吊。事發(fā)時，深圳市宏豐達機械設(shè)備有限公司正在進行塔吊維修作業(yè)。

　?。ǘ┦鹿使こ谈艣r

　　事故工程為臨海攬山御園項目，占地面積約4萬㎡，總建筑面積約29萬㎡，由5棟超高層住宅、2棟超高層商務(wù)公寓、1棟高層保障性住房、7棟多層住宅、1棟幼兒園組成，總造價約30.73億元人民幣。

　?。ㄈ┦鹿氏嚓P(guān)單位情況

　　建設(shè)單位：深圳市富諾房地產(chǎn)開發(fā)有限公司（以下簡稱富諾地產(chǎn)公司），住所：深圳市福田區(qū)蓮花街道益田路6009號新世界商務(wù)中心2701室，企業(yè)類型：有限責任公司，法定代表人：黃某，經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)；建筑起重機械設(shè)備租賃。

　　施工總承包單位：湖南省第四工程有限公司（以下簡稱湖南第四工程公司），住所：湖南省邵陽市雙清區(qū)東大路675號，企業(yè)類型：有限責任公司（國有獨資），法定代表人：吳某利，經(jīng)營范圍：承包各類通用工業(yè)與民用建筑項目的建筑施工（包括裝飾、市政公用、地基與基礎(chǔ)、打樁、鋼結(jié)構(gòu)、高聳構(gòu)筑物、環(huán)保、水電、水利、消防、警報、電梯、通風空調(diào)、園林綠化工程）等。建筑業(yè)資質(zhì)類別及等級：建筑工程施工總承包特級、市政公用工程施工總承包壹級等。

　　事故塔吊安裝拆卸及維保單位：深圳市宏豐達機械設(shè)備有限公司（以下簡稱宏豐達公司），住所：深圳市光明新區(qū)公明街道塘尾社區(qū)光明壹號花園3棟2002室 ，企業(yè)類型：有限責任公司（自然人獨資），法定代表人：廖某民，經(jīng)營范圍：建筑機械設(shè)備及配件的上門安裝、維護、保養(yǎng)、租賃，五金制品的銷售，國內(nèi)貿(mào)易、貨物及技術(shù)進出口。建筑業(yè)資質(zhì)類別及等級：起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包二級。

　　監(jiān)理單位：深圳市九州建設(shè)技術(shù)股份有限公司（以下簡稱九州建設(shè)公司），住所：深圳市福田區(qū)卓越梅林中心廣場（南區(qū)）B座17層1701、1710號，企業(yè)類型：股份有限公司（非上市、自然人投資或控股），法定代表人：張某發(fā)，經(jīng)營范圍：從事建設(shè)工程全過程的技術(shù)服務(wù)；專業(yè)提供工程咨詢、工程設(shè)計、招標代理、造價咨詢、工程監(jiān)理、項目管理、項目代建、工程質(zhì)量安全評價、工程檢測、物業(yè)顧問、項目總承包業(yè)務(wù)等。

　　事故塔吊產(chǎn)權(quán)單位：深圳市新世界房地產(chǎn)開發(fā)有限公司（以下簡稱新世界房地產(chǎn)公司），住所：深圳市福田區(qū)蓮花街道益田路6009號新世界商務(wù)中心5303室，企業(yè)類型：有限責任公司，法定代表人：黃某，經(jīng)營范圍：在合法取得土地使用權(quán)范圍內(nèi)從事房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營業(yè)務(wù)；建筑起重機械設(shè)備租賃。

　　事故塔吊生產(chǎn)單位：沈陽三洋建筑機械有限公司（以下簡稱沈陽三洋公司），住所：遼寧省沈陽市大東區(qū)沈北路152號，企業(yè)類型：其他有限責任公司，法定代表人：王某力，經(jīng)營范圍：起重機械、工程機械及部件、鋼結(jié)構(gòu)、電梯、自動扶梯、立體停車庫及配件制造；機械加工、修理；起重機械租賃等。

　　經(jīng)查，2018年3月9日，富諾地產(chǎn)公司與湖南第四工程公司簽訂《深圳市建設(shè)工程施工（單價）合同》（合同編號：NS201809180），合同約定由湖南第四工程公司承擔臨海攬山御園項目工程的施工。2012年10月30日，新世界房地產(chǎn)公司與沈陽三洋公司簽訂了《塔吊銷售合同》，新世界房地產(chǎn)公司向沈陽三洋公司購買了事故塔吊。2018年，湖南第四工程公司與新世界房地產(chǎn)公司簽訂了《臨海攬山御園項目塔吊租賃合同》，新世界房地產(chǎn)公司將事故塔吊出租給湖南第四工程公司用于臨海攬山御園工程項目。2018年9月28日，湖南第四工程有限公司與宏豐達公司簽訂了《塔機安裝合同》，事故塔吊由宏豐達公司在事故工地進行安裝，現(xiàn)場編號為5#。2018年11月26日，第三方檢驗公司深圳市華升安全檢驗有限公司對5#塔吊進行了安裝檢驗并出具結(jié)論為“合格”的檢驗評定報告（該塔吊使用過程中分別在2019年6月6日、2020年6月18日、2020年10月8日由第三方檢驗公司進行檢驗評定，檢驗評定結(jié)論均為“合格”）。2018年11月29日，事故工程項目部組織總承包單位、使用單位、安裝單位、產(chǎn)權(quán)單位、監(jiān)理單位對5#塔吊進行安裝驗收，并出具結(jié)論為“驗收合格”的驗收表。2018年11月28日，湖南第四工程公司與宏豐達公司簽訂了《塔式起重機維修保養(yǎng)協(xié)議》，約定由宏豐達公司負責事故塔吊的維修保養(yǎng)。2021年7月10日，湖南第四工程公司與宏豐達公司簽訂了《塔機拆卸合同》，事故塔吊于2021年10月11日開始由宏豐達公司進行降節(jié)拆除。

　　事故工程行業(yè)主管部門為區(qū)住房建設(shè)局，區(qū)住房建設(shè)局施工安全監(jiān)督站依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對該工程開展監(jiān)督檢查工作。事故發(fā)生后，2021年10月19日，區(qū)住房建設(shè)局責令該工程全面停工整改，并對建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位進行約談。

　?。ㄋ模┦鹿尸F(xiàn)場勘查情況

　　1.事發(fā)地點位于南山區(qū)招商街道沿山路與工業(yè)五路交匯處臨海攬山御園工程，事發(fā)位置位于工地7#樓5#塔吊。（見圖1）

圖1：事故現(xiàn)場

　　2.事故現(xiàn)場5#塔吊從裙樓地面至塔吊回轉(zhuǎn)總成有9個標準節(jié)未拆除，經(jīng)現(xiàn)場測量，塔吊標準節(jié)尺寸（長寬高）為2m×2m×3m，套架作業(yè)平臺距地面約27m。在套架作業(yè)平臺四周放置多條安全帶；標準節(jié)內(nèi)未見直立爬梯休息平臺（不符合國家標準）；死者墜落高度約20米（見圖2、圖3、圖4）。

圖2：塔吊套架作業(yè)平臺及安全帶

圖3：塔吊直立爬梯缺少休息平臺

圖4：死者墜落路徑

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

　　根據(jù)湖南第四工程公司與宏豐達公司簽訂的《塔機拆卸合同》，2021年10月11日，宏豐達公司工人開始降節(jié)拆除事故工地5#塔吊。10月15日，在拆除過程中，工人發(fā)現(xiàn)塔吊頂升油缸有異常抖動，宏豐達公司現(xiàn)場管理人員孫某宏便聯(lián)系沈陽三洋公司技術(shù)人員姜某深，要求其到場維修（孫某宏與姜某深之前因工作關(guān)系相識，其聯(lián)系姜某深到場維修未通過沈陽三洋公司，宏豐達公司與沈陽三洋公司也未簽訂維修合同）。10月18日下午，工人降節(jié)拆卸至第一道附墻上方第9標準節(jié)時，塔吊頂升油缸抖動加劇，隨即降節(jié)拆卸作業(yè)暫停（此時5#塔吊還剩下9個標準節(jié)，標準節(jié)內(nèi)的直立爬梯休息平臺已被提前拆除）。

　　10月19日9時20分左右，姜某深到達事故工地，隨即與宏豐達公司塔吊司機孫某A、輔助工孫某B一起登上5#塔吊套架作業(yè)平臺，孫某A和孫某B協(xié)助姜某深更換了有故障的頂升油缸。10時40分左右，維修工作完成，姜某深從套架作業(yè)平臺沿直立爬梯往地面攀爬，孫某A則待在塔吊駕駛室，孫某B在作業(yè)平臺收拾工具。突然，孫某B聽見異常聲響，往下看時，發(fā)現(xiàn)姜某深墜落至塔吊裙樓封閉平臺上。孫某B立即下到地面，和現(xiàn)場工友一起開車將姜某深送至蛇口醫(yī)院搶救，但姜某深經(jīng)搶救無效死亡。接報后，南山公安分局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住房建設(shè)局、招商街道辦等相關(guān)部門趕赴現(xiàn)場進行處置。事故發(fā)生后信息報送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時，應(yīng)急響應(yīng)迅速，應(yīng)急處置得當。

　　經(jīng)南山公安分局調(diào)查及法醫(yī)檢驗，姜某深死亡原因符合高墜致全身多器官、組織損傷（尤其胸腹部損傷）并發(fā)創(chuàng)傷、失血性休克死亡，排除他殺。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

　　事故造成1人死亡，死者姜某深，男，39歲，遼寧人，系沈陽三洋公司員工。

　　事故造成直接經(jīng)濟損失約125萬元人民幣。

　　四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　姜某深沿塔吊直立爬梯往地面攀爬過程中不慎失穩(wěn)，墜落至塔吊裙樓封閉平臺上。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.宏豐達公司安全管理存在問題：（1）現(xiàn)場安全管理不到位，在塔吊頂升油缸發(fā)生故障，需要維修人員攀爬塔吊直立爬梯的情況下，提前拆卸了塔吊的休息平臺（不符合國家標準），導(dǎo)致存在安全隱患；（2）未通過正規(guī)途徑委托有資質(zhì)的公司提供維修服務(wù)；（3）公司法定代表人廖某民，作為該公司在該項目的第一責任人，未認真履行安全生產(chǎn)管理責任，未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　　2.湖南第四工程公司安全管理存在問題：（1）對分包單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和消除作業(yè)現(xiàn)場存在的安全隱患；（2）公司項目經(jīng)理蘇某海，作為該公司在該項目的第一責任人，未認真履行安全生產(chǎn)管理責任，未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　　3.九州建設(shè)公司，未全面履行安全監(jiān)理工作職責，對施工現(xiàn)場監(jiān)理不到位。

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)

　　該事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。

　　五、對事故相關(guān)單位和人員的處理建議

　?。ㄒ唬┙ㄗh給予行政處罰的單位和人員

　　1.宏豐達公司，現(xiàn)場安全管理不到位，在塔吊頂升油缸發(fā)生故障，需要維修人員攀爬塔吊直立爬梯的情況下，提前拆卸了塔吊的休息平臺（不符合國家標準），導(dǎo)致存在安全隱患；未通過正規(guī)途徑委托有資質(zhì)的公司提供維修服務(wù)，對事故發(fā)生負有主要管理責任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項的規(guī)定對其予以行政處罰，并由區(qū)住房建設(shè)局依據(jù)建筑行業(yè)相關(guān)規(guī)定對其進行處理。

　　2.宏豐達公司法定代表人廖某民，作為該公司在該項目的第一責任人，未認真履行安全生產(chǎn)管理責任，未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項的規(guī)定對其予以行政處罰，并由區(qū)住房建設(shè)局依據(jù)建筑行業(yè)相關(guān)規(guī)定對其進行處理。

　　3.湖南第四工程公司，對分包單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和消除作業(yè)現(xiàn)場存在的安全隱患，對事故發(fā)生負有管理責任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項的規(guī)定對其予以行政處罰，并由區(qū)住房建設(shè)局依據(jù)建筑行業(yè)相關(guān)規(guī)定對其進行處理。

　　4.湖南第四工程公司項目經(jīng)理蘇某海，作為該公司在該項目的第一責任人，未認真履行安全生產(chǎn)管理責任，未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項的規(guī)定對其予以行政處罰，并由區(qū)住房建設(shè)局依據(jù)建筑行業(yè)相關(guān)規(guī)定對其進行處理。

　　5.九州建設(shè)公司，未全面履行安全監(jiān)理工作職責，對施工現(xiàn)場監(jiān)理不到位。建議由區(qū)住房建設(shè)局依據(jù)建筑行業(yè)相關(guān)規(guī)定對其進行處理。

　　（三）其他處理建議

　　宏豐達公司現(xiàn)場管理人員孫某宏；湖南第四工程公司分管生產(chǎn)安全的副總經(jīng)理唐某祥、項目安全員陳某建在履行安全生產(chǎn)管理職責方面存在不足。責成各公司按照公司內(nèi)部相關(guān)規(guī)定進行處理，并將處理結(jié)果報區(qū)應(yīng)急管理局。

　?。ㄋ模┱嚓P(guān)管理單位人員履職情況的調(diào)查意見

　　事故調(diào)查組未發(fā)現(xiàn)政府相關(guān)管理單位人員履職不到位的線索，事故情況已通報區(qū)紀委監(jiān)委。

　　六、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬┖曦S達公司要嚴格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)要求，進一步落實安全生產(chǎn)主體責任。要按照“四不放過”的原則，認真吸取這次事故的教訓(xùn)，加強對施工現(xiàn)場的安全管理，加強對施工現(xiàn)場安全隱患的排查，加強對施工人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，全面提高安全生產(chǎn)意識；要健全完善安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，結(jié)合工作實際對各項安全操作規(guī)程和專項施工方案進行全面梳理，實施可靠的施工安全保證措施，提高安全生產(chǎn)水平。

　?。ǘ┖系谒墓こ坦疽獓栏癜凑瞻踩a(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)要求，進一步落實安全生產(chǎn)主體責任。要按照“四不放過”的原則，認真吸取這次事故的教訓(xùn)，加強對分包單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，督促分包單位加強對施工現(xiàn)場安全隱患的排查，加強對施工人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。

　?。ㄈ┚胖萁ㄔO(shè)公司要建立健全公司的管理制度，加大監(jiān)理力度，強化施工現(xiàn)場的安全巡查，及時發(fā)現(xiàn)各類生產(chǎn)安全事故隱患并督促施工單位采取切實有效的整改措施落實整改。

　?。ㄋ模└恢Z地產(chǎn)公司要督促施工單位和監(jiān)理單位嚴格落實安全生產(chǎn)職責，牽頭組織并督促各施工單位開展一次全方位的安全風險排查工作，舉一反三，吸取事故教訓(xùn)。

　?。ㄎ澹┥蜿柸蠊疽M一步完善公司各項規(guī)章制度，加強對公司員工的內(nèi)部管理，嚴防公司員工私自接單。

　　（六）區(qū)住房建設(shè)局要進一步加大對區(qū)管工程的監(jiān)管力度，督促企業(yè)建立健全自我約束、持續(xù)改進的內(nèi)生機制，采取有針對性的監(jiān)督措施，有效落實企業(yè)主體責任，嚴防類似事故再次發(fā)生。