轉(zhuǎn)載。

2020年4月10日上午10時36分，經(jīng)開區(qū)洛羊街道新冊產(chǎn)業(yè)城D6棟，云南景恒潤滑油有限公司發(fā)生一起爆燃事故，造成14人受傷,直接經(jīng)濟損失177.3122萬元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）、《云南省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》（云南省政府令第155號）及國家相關法律規(guī)定，經(jīng)管委會批準，成立了由區(qū)黨工委委員、政法委書記戴端任組長，區(qū)安監(jiān)局、區(qū)監(jiān)察審計局、區(qū)公安分局、區(qū)市場監(jiān)管分局、區(qū)消防大隊、區(qū)總工會、洛羊街道辦事處有關人員組成的云南景恒潤滑油有限公司“4·10”事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組），同時聘請3名安全生產(chǎn)專家組成專家組，參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、檢測鑒定、模擬試驗和專家認證等工作，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出對有關責任單位、人員的處理意見，并針對事故原因及暴露出的問題，提出事故防范措施和整改建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、 事故發(fā)生單位概況

（一）事故單位基本情況

事故發(fā)生單位名稱：云南景恒潤滑油有限公司；住所：中國（云南）自由貿(mào)易試驗區(qū)昆明片區(qū)經(jīng)開區(qū)洛羊街道辦事處小商品加工基地二期D6幢1層D6-101號；法定代表人：元文林；成立日期：2015年7月23日；注冊資本：壹仟萬元整；統(tǒng)一社會信用代碼：91530100346712662w；營業(yè)期限自2015年7月23日至2035年7月22日；經(jīng)營范圍：潤滑油的調(diào)和、分裝及銷售；潤滑脂的分裝和銷售；萃取油、石蠟、瀝青、選礦油、粗白油、變壓器油、環(huán)烷基礦物油、橡膠增塑劑、導熱油的銷售；普通貨運（危險化學品及國家限定違禁管制品除外）。

2019年6月云南良潤科技有限公司與云南景恒潤滑油有限公司合并重組，雙方各持50%股份，事故發(fā)生地點以云南景恒潤滑油有限公司名義從事生產(chǎn)、經(jīng)營活動。公司總經(jīng)理、法人代表元文林，下設銷售部、生產(chǎn)部、財務部，現(xiàn)有員工29人。

（二）事故廠房使用情況

2019年6月12日云南景恒潤滑油有限公司與昆明螺螄灣國際商貿(mào)城創(chuàng)業(yè)園開發(fā)有限公司簽訂《廠房轉(zhuǎn)讓合同》購買了D區(qū)6棟101號、201號，產(chǎn)權歸云南景恒潤滑油有限公司所有。

（三）事故廠房建設布置情況

1. 公司的設置和整體布局。公司位于新冊產(chǎn)業(yè)城園區(qū)D6棟1、2層，總建筑面積2115.13㎡。1層建筑面積1011.79㎡，設置潤滑油、潤滑脂2條生產(chǎn)線，2層建筑面積1103.34㎡，設置包裝車間、化驗室和辦公區(qū)域。

2. 潤滑脂的車間布局、設備、人員設置情況。有3臺潤滑脂的包裝機，1個鋰基皂化釜，2個5噸的調(diào)和罐、2個5噸的脫氣罐，一個均質(zhì)機。潤滑脂生產(chǎn)崗位設置操作人員代小朋1人。

3. 潤滑油生產(chǎn)（事故發(fā)生）車間的布局、設備、人員設置情況。事故廠房位于6層框架結構建筑的一層，呈東西向布置，靠南中部設置了電梯間和防火梯間，該部分與廠房其他部分隔斷。廠房南側設有2個出入口，北側設有1個出入口，由于設備布置和物料存放較為混亂，廠房內(nèi)部通道設置情況不明顯。廠房東側靠南為燃氣導熱油鍋爐房。廠房東側靠北布置了5個潤滑油調(diào)和釜，調(diào)和釜和鍋爐房之間設有方形3格成品灌油槽。廠房北門中部設有11個方形成品油儲罐，西側存放有灌裝好的桶裝潤滑油。潤滑油生產(chǎn)崗位設置操作人員5人，調(diào)油操作工彭小八、叉車工楊瀟、裝卸工舒耀文、周學用、灌裝工人陳赟。

4. 事故裝置情況。4、5#潤滑油調(diào)和釜材質(zhì)為4毫米鋼板焊接而成，圓柱體，高度2米，直徑2米，容量約5噸，釜頂局部使用鋼板封閉留有60公分直徑圓孔為添加劑進料口和觀察孔，釜頂蓋板上裝置了攪拌電機、減速機、攪拌電機連接攪拌葉片（釜內(nèi)），釜頂上方有一根圓形鋼管植入釜內(nèi)為原材料進料管道，釜外壁東側中、下部各有1個導熱油管閥門，中部為導熱油進油閥門、下部為導熱油出油閥門，釜壁內(nèi)有密閉環(huán)形導熱油盤管用于加熱釜內(nèi)溫度，釜底正下方有一根出油管，出油管連接卸油閥門，卸油閥門連接卸油管道和灌油槽的主管道。

二、 事故發(fā)生基本情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2020年4月9日，潤滑油生產(chǎn)線操作工彭小八使用2#、4#、5#調(diào)和釜生產(chǎn)潤滑油，下午15時左右，4#、5#調(diào)和釜潤滑油生產(chǎn)結束，彭小八把4#、5#釜底卸油閥門打開，通過電泵把潤滑油卸入灌油槽內(nèi)。2#釜于當天下午17時30分左右生產(chǎn)結束。根據(jù)生產(chǎn)計劃安排，近兩天準備生產(chǎn)白油（68#液壓油），因為白油要求較高不能摻雜其他顏色油品，彭小八準備使用有獨立卸油閥門的3#釜生產(chǎn)白油。16時30分左右，彭小八使用抽油泵把25公斤清洗劑抽入3#調(diào)和釜，對3#調(diào)和釜底部進行清洗，在底部放置約10分鐘后彭小八打開3#釜底部閥門把清洗劑通過卸油管放出，當天工作結束。

2020年4月10日上午8時30分，潤滑脂生產(chǎn)線操作工代小朋到達車間后打開鍋爐開始生產(chǎn)潤滑脂，調(diào)油生產(chǎn)線工人彭小八、舒耀文、陳赟、周學用、楊瀟5人相繼到達工作崗位，彭小八把2號成品油卸油槽進料閥門打開，再將2#釜底部閥門打開，啟動卸油泵把9日生產(chǎn)好留在2#釜內(nèi)的液壓油抽入2號成品卸油槽內(nèi)，30分鐘后2#釜內(nèi)油卸完，彭小八與本崗位其他同事一起到車間南門裝貨。10時左右，彭小八走到潤滑油生產(chǎn)線看到5#釜內(nèi)在冒黑煙，并有刺鼻味道，彭小八查看了5#釜導熱油閥門損壞未關緊，彭小八沒做任何處置繼續(xù)到門口進行裝貨。10時35分左右，因車間內(nèi)刺鼻味道越來越濃，彭小八走出車間到南門口透氣，看到楊光敏、陳赟兩人也在車間門口透氣休息。10時36分，銷售員張建兵從北門進入車間后聞到有一股很刺鼻的味道，張建兵拿出手機準備拍產(chǎn)品照片發(fā)給客戶時，突然聽到一聲很大的“爆炸”響聲，瞬間一股較強的火浪蔓延整個車間。

（二）現(xiàn)場救援情況

聽到爆炸響聲后，公司有關負責人元文林、畢慶榮等人立即開展現(xiàn)場救援，將傷者送往醫(yī)院治療，并撥打110、119報警電話和120急救電話。4月10日10時37分，市消防指揮中心接到報警后，立即調(diào)派經(jīng)開大隊、經(jīng)開玉緣路消防站、特勤三站、春漫路中隊共計1個大隊3個消防站10車45人趕赴現(xiàn)場。11時05分明火撲滅，11時27分現(xiàn)場清理完畢危險排除。

（三）應急處置情況

接到事故報告后，省、市領導高度重視，對事故發(fā)生作出重要批示、指示要求，市應急管理局黨組書記、局長張洪安率領有關人員趕赴現(xiàn)場，對應急處置、傷員救治、事故調(diào)查等工作提出具體工作要求。

事故發(fā)生后，經(jīng)開區(qū)第一時間啟動應急響應，區(qū)黨工委、管委會主要領導率領安監(jiān)、公安、消防、工委工作部、應急辦、街道辦事處等單位和部門負責人，趕赴現(xiàn)場成立了“事故處置工作領導小組”，及時部署事故處置工作，要求立即組織強有力量，全力救治傷員，妥善做好傷者家屬安撫工作，維護好社會治安，穩(wěn)定社會情緒，盡快消除隱患，保障受影響企業(yè)安全有序復工復產(chǎn)；盡快查明事故原因，各部門加強橫向協(xié)調(diào)，提高應急處置效率，統(tǒng)籌做好事故處置各項工作。 

（四）廠房損壞、人員受傷和經(jīng)濟損失情況

1. 人員受傷和車輛損壞情況。此次事故造成14人受傷，其中傷勢較重2人，截止6月3日已治愈出院12人，其他2人進行康復治療階段，均無生命危險。共支付醫(yī)療費用32.36萬元，受傷補償費用3.569萬元。造成19輛小型汽車不同程度受損，賠付維修費用22.0465萬元。

2. 廠房建筑損壞情況。事故廠房門窗、玻璃幕墻大面積損毀，東、西兩端外墻嚴重變形，東南側外墻坍塌，周邊㎡建筑物門窗、玻璃幕墻不同程度受損，波及范圍廠房周邊約40m。其中：鋁合金門窗受損面積1076.5㎡，維修更換金額24.7595萬元；玻璃幕墻受損面積685㎡，維修費用37萬元；外墻修復費用6.5萬元；D5、D6、D7、D10共4棟建筑屋內(nèi)部結構不同程度受到破壞，維修費用51.0772萬元，合計119.3367萬元。

三、 現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證工作開展情況

（一）現(xiàn)場勘驗取證情況

事故發(fā)生后在施救過程中現(xiàn)場有一定程度破壞，但總體保留了事發(fā)時的現(xiàn)狀。廠房內(nèi)部設備損壞最嚴重是位于東北側的4#、5#調(diào)和釜，頂蓋完全脫離、變形，頂蓋安裝的攪拌器電機、管道已脫落，緊鄰的1#、2#、3#號調(diào)和釜無明顯損壞。鍋爐房內(nèi)部玻璃隔墻全部損毀，南側外墻坍塌，部分墻體壓在導熱油循環(huán)泵上，鍋爐本體、導熱油管道、燃氣管道及燃燒器、導熱油罐、成品油罐無明顯損傷，僅鍋爐保溫層有部分脫落。存放在廠房內(nèi)的桶裝油料堆垛部分坍塌。廠房內(nèi)部分配電柜、電氣線路、照明燈具、視頻監(jiān)控探頭損壞。事故廠房無大面積過火痕跡，明顯過火點有3處：一是位于4#、5#調(diào)和釜靠外墻處，二是位于鍋爐西側約2m靠墻設置的工具架，三是位于廠房中部鋰基潤滑油攪拌桶下方。

（二）模擬試驗工作情況

1. 對爆炸嚴重的4#、5#號調(diào)和釜的導熱油盤管進行水壓測漏。對4#、5#調(diào)和釜外部導熱油管道進出口法蘭處進行了拆除，放完調(diào)和釜山內(nèi)的積水，接入消防水對調(diào)和釜內(nèi)部導熱油盤管進行了滲漏和破裂檢測，經(jīng)現(xiàn)場水壓測試，未發(fā)現(xiàn)滲漏點，排除了高溫導熱油（320℃）泄漏噴出氣化揮發(fā)引發(fā)的蒸汽云爆炸可能性。

2. 對塑料桶裝清洗劑進行測試。調(diào)查核實事故發(fā)生前使用清洗劑和塑料桶裝的液體是同一物品。調(diào)查人員和專家把車間南門口附近一角落處的塑料桶裝清洗劑打開，將少量清洗劑倒入鐵皮蓋子中，用打火機點火易燃且冒出大量黑煙；將少量清洗劑倒入鐵皮飲料瓶中，下方加熱，出現(xiàn)明顯的閃燃現(xiàn)象。通過試驗時視頻影像與發(fā)生爆炸時視頻爆燃特點對比，確定清洗劑為事故爆燃物。

3. 檢驗鑒定工作情況。事故調(diào)查人員于4月11日上午，對該公司原料油罐、成品油儲油罐、灌油槽、連接3#調(diào)和釜抽油軟管內(nèi)液體進行取樣，將抽取的15個樣品送往云南省化工研究院檢測中心進行化驗鑒定，依據(jù)GB\T21615-2008《危險品易燃液體閉杯閃點試驗方法》中“5試驗步驟”的規(guī)定進行閉杯閃點檢測，其中12#、14#樣品（2個均為連接3#調(diào)和釜抽油軟管內(nèi)的液體--用于清洗調(diào)和釜的清洗劑）鑒定結果：該樣品閉杯閃點<0℃（-4℃），主要成分庚烷。庚烷的危險特性：易燃，其蒸氣與空氣可形成爆炸混合物。遇熱源和明火有燃燒爆炸的危險。與氧化劑接觸發(fā)生化學反應或引起燃燒。高速沖擊、流動、激蕩后可因產(chǎn)生靜電火花放電引起燃燒爆炸。其蒸氣比空氣重，能在較低處擴散到相當遠的地方，遇明火會引著回燃。其余送檢樣品檢測分析：閉杯閃點170℃以上，無閃火現(xiàn)象。

四、 事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）事故直接原因

通過調(diào)查取證、勘驗分析、送檢化驗、模擬試驗排除了燃氣鍋爐超壓爆炸、天然氣泄漏爆炸、高溫導熱油泄漏氣化爆炸可能性。導致事故發(fā)生的直接原因為：潤滑油操作工彭小八4月9日清洗3號調(diào)和釜時，通過抽油泵計劃把約25公斤清洗劑抽入3#釜，因5個調(diào)和釜進料管道互通互連，彭小八未關閉4#、5#釜的進料閥門，清洗完以后只放出約5公斤的量，另外約20公斤清洗劑進入4#、5#釜內(nèi)。4月10日導熱油加熱鍋爐開啟后，因4#釜導熱油閥門未及時關閉，5#釜的導熱油閥門損壞無法關緊，導致4#、5#調(diào)和釜內(nèi)清洗劑被釜內(nèi)導熱油盤管加熱，隨著釜內(nèi)溫度逐步增高，冒出黑煙，同時清洗劑逐漸氣化導致整個車間充滿可燃氣體，高溫油氣在廠房內(nèi)彌漫，超過燃點后從4#、5#調(diào)和釜內(nèi)發(fā)生爆炸，繼而引發(fā)整個車間蒸汽云爆炸，爆炸后引發(fā)車間局部起火燃燒。

（二）事故間接原因

1. 云南景恒潤滑油有限公司未落實安全生產(chǎn)主體責任，未健全安全生產(chǎn)責任制，未組織層層簽訂安全生產(chǎn)責任書；未健全安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和操作規(guī)程；未制定生產(chǎn)安全事故應急救援預案，未開展生產(chǎn)安全事故應急演練工作。

2. 作業(yè)現(xiàn)場管理混亂。公司對鍋爐使用安全管理不到位，未安排專人負責管理，具體操作人員未持證上崗；對公司使用的易燃、易爆危險物品清洗劑未設置專門存放區(qū)域，未安排專人負責管理，任由使用人員隨意擺放。

3. 安全生產(chǎn)檢查工作流于形式，對事故隱患排查不到位。公司定于每周五開展消防安全、衛(wèi)生檢查工作，對發(fā)現(xiàn)存在的問題未如實記錄，對5#調(diào)和釜導熱油閥門長時間損壞問題排查不到位。

4. 安全教育培訓工作不到位。調(diào)閱臺賬資料公司未組織開展安全生產(chǎn)教育培訓工作，操作人員對安全操作規(guī)程不熟悉，在生產(chǎn)過程中存在憑經(jīng)驗進行操作，部分工人存在對安全風險、預防措施、應急處置不掌握，在車間內(nèi)發(fā)現(xiàn)冒黑煙和異常味道后，現(xiàn)場人員沒有及時采取措施，沒有向公司相關負責人報告。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定云南景恒潤滑油有限公司“4·10”爆燃事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。

五、 事故的責任認定和責任追究建議

（一）事故單位責任認定和責任追究建議

1. 云南景恒滑潤油有限公司未嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第四款、第二十七條第一款、第三十八條第一款第一項、第四十一條第一款對此起事故負主體責任。建議區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項進行處罰。

（二）事故相關人員責任認定和責任追究建議

1. 法人代表、總經(jīng)理元文林未切實履行主要負責人安全生產(chǎn)管理職責，對本單位安全生產(chǎn)業(yè)務不熟悉，未組織簽訂和落實安全生產(chǎn)責任書，未組織制定本單位安全生產(chǎn)教育培訓計劃，未定期組織召開安全生產(chǎn)工作會議，未組織制定和實施安全生產(chǎn)工作計劃，未組織有效實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，作業(yè)場所安全生產(chǎn)管理工作不到位，生產(chǎn)安全事故隱患排查不到位，未按要求制定本單位生產(chǎn)安全事故應急救援預案，未組織開展事故應急救援演練工作。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第一款第一項、第二項、第三項、第四項、第五項、第六項規(guī)定，對事故負有主要管理責任。建議區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第一項規(guī)定進行處罰，是否構成重大責任事故罪建議由公安部門立案調(diào)查。

2. 副總經(jīng)理畢慶榮，分管公司安全生產(chǎn)工作，未針對公司實際情況組織開展安全生產(chǎn)教育培訓工作，作業(yè)場所安全管理不到位，未組織開展應急演練，未督促落實安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和操作規(guī)程，未督促從業(yè)人員依法持證上崗，未及時采取措施消除5#閥門損壞的事故隱患。違法了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款第一項、第二項、第四項、第五項、第六項規(guī)定，對事故負有管理責任。建議云南景恒滑潤油有限公司按照公司規(guī)章制度進行處理，并報區(qū)安監(jiān)局備案，是否構成重大責任事故罪建議由公安部門立案調(diào)查。

3. 生產(chǎn)經(jīng)理楊光敏，負責車間安全生產(chǎn)工作，未按要求組織、參與員工開展安全生產(chǎn)教育培訓和崗位操作規(guī)程培訓，未督促落實安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程，對車間安全隱患排查不到位，未及時采取措施消除5#閥門損壞的事故隱患。未及時發(fā)現(xiàn)和制止員工違章作業(yè)行為。違法了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款第二項、第五項、第六項規(guī)定，對事故負有管理責任。建議云南景恒滑潤油有限公司按照公司有關規(guī)章制度進行處理，并報區(qū)安監(jiān)局備案，是否構成重大責任事故罪建議由公安部門立案調(diào)查。

4. 工人彭小八，安全意識淡薄、違返操作規(guī)程，向3#調(diào)和釜內(nèi)抽入清洗劑時未及時關閉4、5#調(diào)和釜進料閥門，未排查清洗劑抽入4、5#釜問題隱患，對5#釜冒出黑煙和導熱油閥門損壞問題隱患未及時處置和上報，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條第一款第一項、第五十六條第一款第一項規(guī)定，對事故發(fā)生負直接責任。建議云南景恒滑潤油有限公司按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零四條和公司有關規(guī)章制度進行處理，并報區(qū)安監(jiān)局備案，是否構成重大責任事故罪建議由公安部門立案調(diào)查。

六、 事故防范和整改措施建議

（一）進一步強化安全生產(chǎn)紅線意識。街道辦事處、各監(jiān)管部門和行業(yè)主管部門要深刻吸取事故教訓，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責任體系，堅持“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則，切實履行好監(jiān)管職責，認真開展安全檢查、隱患排查治理工作，落實好監(jiān)督管理責任和企業(yè)主體責任，對排查、檢查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為要依法依規(guī)嚴肅處理，確保安全隱患排查、整改到位，確保轄區(qū)安全生產(chǎn)工作正常、有序開展。

（二）加強應急處置能力建設和輿論宣傳工作。各部門要根據(jù)本單位工作實際，按照應急救援處置要求和區(qū)《生產(chǎn)安全事故應急救援預案》明確的職責要求，認清各單位救援工作職責，進一步梳理本單位應急救援物資、設備的配置情況，確保事故發(fā)生后能第一時間有效應對和及時處置各類突發(fā)事件。各有關部門在應急救援處置過程中，要遵守橫向聯(lián)動協(xié)調(diào)機制和輿論宣傳工作要求，按照要求統(tǒng)一發(fā)布事故相關信息。

（三）嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。云南景恒潤滑油有限公司要深刻吸取事故教訓，舉一反三強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任意識，要牢固樹立“安全第一、預防為主、專項治理”的方針，建立健全各項安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，制定生產(chǎn)安全事故應急救援預案并組織開展演練活動，嚴格按照行業(yè)標準規(guī)范要求落實安全防范措施。

（四）加強安全生產(chǎn)教育培訓工作。云南景恒潤滑油有限公司要嚴格按照《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓規(guī)定》的相關要求，認真做好員工安全生產(chǎn)教育培訓工作，對作業(yè)人員要做到培訓合格后方可上崗作業(yè)。對新上崗人員必須嚴格落實三級安全教育培訓要求，要學透培訓內(nèi)容，保證學習時間，嚴格培訓考核，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，加強應急處置能力培訓，切實提高安全防范意識和應急救援處置能力。

云南景恒潤滑油有限公司“4·10”爆燃事故調(diào)查組

2020年6月8日