湛江電力有限公司1機組“7·2”高處墜落死亡事故調查報告
2013年7月2日14時40分左右,廣州市銘鑫機電設備有限公司保溫維護項目部在湛江電力有限公司#1機組除氧器上部格柵平臺檢查臺風受損工作過程中,發(fā)生從高處墜落事故,造成1人死亡,直接經濟損失約80萬元的生產安全事故。
2013年7月10日,根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令493號)等法律法規(guī)規(guī)定,經湛江市政府批準,依法成立湛江電力有限公司#1機組“7·2”高處墜落死亡事故調查組,組長由市安全監(jiān)管局副調研員翟偉民同志擔任,調查組成員由市安全監(jiān)管局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會等部門抽調人員組成,邀請市檢察院派員參加。同時,請湛江港(集團)股份有限公司2名專家參加。市事故調查組于7月10日進駐湛江電力有限公司開展事故調查工作。
事故調查組經過現場勘查、技術鑒定、調查取證和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員死亡及直接經濟損失情況,認定事故的性質和事故責任,提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議,并提出了事故防范和隱患整改措施的建議?,F將有關情況報告如下:
一、事故發(fā)生單位概況
(一)廣州市銘鑫機電設備有限公司基本情況(以下簡稱“廣州銘鑫機電公司”)
廣州銘鑫機電公司,成立于2007年8月2日。公司法人代表:徐子淇;企業(yè)地址:廣州市越秀區(qū)先烈中路云鶴北街8號主樓自編2111室(僅限辦公室使用);注冊資本:800萬元;公司類型:有限責任公司(自然人投資或控股);注冊號:440104000243753;組織機構代碼登記號:組代管440100-3740015;資質等級:腳手架作業(yè)分包勞務分包貳級(資質證書有效期為5年),防腐保溫工程施工貳級;經營范圍:銷售機電設備(電梯除外);電力機組的維修;保溫防腐管道工程、腳手架安裝工程(法律、行政法規(guī)禁止的,不得經營;法律、行政法規(guī)限制的項目須取得相關許可文件后方可經營)。該公司近三年沒有發(fā)生重傷、死亡等生產安全責任事故。
(二)湛江電力有限公司基本情況(以下簡稱“湛江電力公司”)
湛江電力公司,成立于1995年11月21日,系廣東省粵電集團有限公司下屬單位。由廣東電力發(fā)展股份有限公司(占76%的股份)、國華能源有限公司(占24%的股份)合資興建。該公司于1987年5月開始籌建。工程分為兩期建設:一期工程1、2號機組分別于1995年2月、12月建成投產;二期工程3、4號機組分別于1999年6月、2000年3月建成投產。目前公司共有4臺33萬千瓦國產燃煤機組,總裝機容量為132萬千瓦。公司法人代表:劉謙;企業(yè)負責人:沈明德;主管部門:南方電監(jiān)局;企業(yè)地址:湛江市調順路168號;經營范圍:生產電力、電站建設,銷售建筑材料、煤炭、燃料油、工業(yè)生產資料,承包工程,電力行業(yè)的技術咨詢服務。注冊資金:287540萬;注冊號:440800000015229;公司在職員工共827人。2012年,該公司上網電量為56.02億千瓦時,生產總值26億元,實現利潤2.39億元。該公司近三年沒有發(fā)生重傷、死亡等生產安全責任事故。
(三)相關合同簽訂情況
2013年2月26日,廣州銘鑫機電公司和湛江電力公司簽訂《湛江電力有限公司2013年4×330MW機組保溫更換工程合同》,由廣州銘鑫機電公司承包湛江電力公司2013年4臺國產火電機組所有設備的保溫維護工作(包括日常維護、大小修、臨修、技改、特殊、科技項目、試驗、臺風暴雨后恢復等涉及到的保溫更換工程)。承包方式:保溫更換工程采取不包料,包安全、包質量、包工期。
二、事故發(fā)生經過、事故救援及善后處理情況
(一)事故發(fā)生和事故救援情況
2013年7月2日凌晨,第6號臺風“溫比亞”(最大風力11級)在湛江登陸,10時30分風力停止后,湛江電力公司布置臺風恢復及臺風損失檢查工作。廣州銘鑫機電公司駐湛江電力公司保溫項目部經理馬主民接到湛江電力公司檢修部主任伍民玉的電話通知后,于上午11時安排劉順樓、郭業(yè)勇等4人(兩人一組),開始檢查臺風后保溫維護項目的損失情況。
劉順樓和郭業(yè)勇倆人為一組,檢查#1、#2機組。在檢查過程中,劉順樓向郭業(yè)勇建議兩人分開檢查,由鍋爐側到汽機側,劉順樓檢查5米高的#1機組,郭業(yè)勇檢查#2機組。14時40分左右,郭業(yè)勇從#2機組除氧器走到#1機組除氧器時,發(fā)現劉順樓橫躺在#1機組除氧器水箱下面的地上,郭業(yè)勇呼叫躺在地上的劉順樓,劉順樓沒有反應。由于郭業(yè)勇沒有帶手機,就取出劉順樓的手機報告馬主民(兩人的手機通話記錄時間為14時39分),馬主民聽不清楚郭業(yè)勇的報告情況,但感知有事故發(fā)生,于是慌忙四處尋找。
過了一會,郭業(yè)勇見沒有人來接應,他就離開事故現場去找人幫忙。大約在14時50分,負責巡查臺風后樓宇損失情況的湛江電力公司檢修部綜合維修分部吳超宇發(fā)現躺在地上的劉順樓后,吳超宇立即電話通知湛江電力公司相關部門。15時15分,湛江電力公司有關人員用公司救護車迅速將傷者劉順樓送到湛江市第一中醫(yī)院搶救。但經搶救無效,于19時15分死亡。
事故發(fā)生后,湛江電力公司立即向湛江市安全生產監(jiān)督管理局、南方電監(jiān)局、粵電集團公司書面報告事故情況;廣州銘鑫機電公司人事行政總監(jiān)、副總經理等相關人員也趕赴湛江,配合做好死者家屬安撫和事故善后工作。
(二)事故善后處理情況
經與死者家屬協(xié)商,于2013年7月5日雙方簽訂賠償協(xié)議書,由廣州銘鑫機電公司給予死者劉順樓家屬一次性賠償人民幣80萬元,另加兩個女兒十八歲前的撫養(yǎng)費(每月2500元)共50萬元。死者劉順樓尸體于2013年7月12日在湛江市殯儀館火化。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況
(一)死亡人員情況
劉順樓,男,1971年5月18日出生,漢族,初中文化,陜西省丹鳳縣竹林關鎮(zhèn)人,身份證號碼:612523********2912,離異(2013年4月份協(xié)議離婚),有兩個女兒(一個4歲,一個1歲)。劉順樓于2006年10月進入廣州銘鑫機電公司工作,任作業(yè)組組長。
(二)事故直接經濟損失
湛江電力公司#1機組“7·2”高處墜落死亡事故,造成直接經濟損失約80萬元。
四、事故原因和性質
2、間接原因
(1)廣州銘鑫機電公司駐湛江電力公司保溫項目部安全生產責任制不落實,安全管理制度不健全,疏忽對員工安全教育和培訓,對現場作業(yè)安全檢查管理缺位。這是事故發(fā)生的間接原因之一。
(2)湛江電力有限公司檢修部未能認真履行安全生產“屬地管理”職責,對外承包作業(yè)的安全生產組織協(xié)調管理不到位。這是事故發(fā)生的間接原因之二。
(二)事故性質
經事故調查組調查認定:湛江電力公司#1機組“7·2”高處墜落死亡事故,是一起生產安全責任事故。
五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
事故調查組認為,湛江電力公司#1機組“7·2”高處墜落死亡事故,造成1人死亡,直接經濟損失80萬元,在工礦企業(yè)界造成負面影響。為吸取事故教訓,教育和懲戒有關責任人和責任單位,根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《安全生產領域違法違規(guī)行為處分暫行規(guī)定》、《廣東省安全生產條例》等有關規(guī)定,對該事故的有關責任人、責任單位提出以下處理的建議:
(一)建議免于責任追究的建議
劉順樓,陜西省丹鳳縣人,系廣州市銘鑫機電設備有限公司員工。經查,劉順樓于2013年7月2日下午在檢查臺風過后的湛江電力有限公司#1機組設備保溫過程中,發(fā)現格柵平臺下部1米處的除氧器安全閥管段保溫松脫,其在沒有做好任何安全防護措施的情況下,搬移安全閥正上方的一大一小兩塊金屬格柵板,然后打算下到除氧器水箱面核查松脫的保溫層。但在搬移格柵板的過程中,不注意一腳踩在已搬動離開支撐橫梁的較大塊格柵板的一端,身體失去平衡,其和格柵板一并從高處墜落,造成自己受傷,經搶救無效死亡。其在這起事故中負有重要責任,根據有關法律法規(guī)和規(guī)定,本應追究其責任,但鑒于其已在事故中死亡,建議免于責任追究。
(二)對有關人員的處理建議
馬主民,湖南省湘潭縣人,系廣州市銘鑫機電有限公司駐湛江電力有限公司保溫項目部經理。經查,馬主民作為該公司駐湛江電力有限公司保溫部第一責任人,未能認真履行職責,致使該保溫項目部安全生產責任制不落實,安全生產管理制度不落實,對員工安全教育培訓工作不落實,對基層一線班組作業(yè)動態(tài)安全管理缺位。其對事故的發(fā)生負有主要責任,建議由廣州市銘鑫機電有限公司按照有關規(guī)章制度給予馬主民撤職處理。
(三)對有關單位的處理建議
湛江電力有限公司“7·2”高處墜落死亡事故,暴露出湛江電力有限公司檢修部未能認真履行安全生產“屬地管理”職責,對轄區(qū)內外承包作業(yè)單位的安全生產工作組織協(xié)調管理不到位,對事故的發(fā)生負有責任。建議由湛江電力有限公司給予該公司檢修部通報批評并對有關責任人進行處理。
(四)給予責任單位行政處罰的建議
經查,湛江電力有限公司#1機組“7·2”高處墜落死亡事故,廣州市銘鑫機電設備有限公司負有重要責任。根據《安全生產法》、《國務院生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)和規(guī)定,建議由湛江市安全生產監(jiān)督管理局對廣州市銘鑫機電設備有限公司給予經濟處罰10萬元。
六、事故防范和整改措施
廣州市銘鑫機電設備有限公司、湛江電力有限公司要認真吸取湛江電力有限公司#1機組“7·2”高處墜落死亡事故的慘痛教訓,舉一反三,認真從思想上、制度上和管理體制上深刻反省,采取有效措施,防范和杜絕同類事故發(fā)生。要求落實以下幾項安全防范工作:
(一)扎實開展死亡事故警示教育。通過“7·2”事故案例對員工進行安全警示教育,要牢固樹立以人為本、安全發(fā)展的理念,增強員工安全意識和自我保護意識,提高員工“遵章守規(guī),安全生產”的意識,保障員工在生產勞動中的生命安全。要把經濟效益建立在安全生產有可靠保障的基礎上,堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針,全面加強企業(yè)安全管理,健全安全生產管理規(guī)章制度,完善安全標準和安全操作規(guī)程,提高企業(yè)安全技術水平,夯實安全生產基礎;要落實企業(yè)安全生產主體責任,堅持依法依規(guī)生產,切實加強安全監(jiān)管,做到“不安全不生產”。
(二)認真落實安全生產責任制。要加強安全生產管理工作,把安全生產責任制落實到每個崗位,要強化作業(yè)場所第一線的動態(tài)安全管理,突出抓好生產重要環(huán)節(jié)和重要部位的安全管理,認真落實安全防護措施,嚴格執(zhí)行安全生產操作規(guī)程,嚴肅查處“違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀律”的“三違”行為,有效地防范和杜絕“三違”行為,使員工真正做到“三不傷害”(不傷害自己、不傷害他人、不被他人傷害)。
(三)加強安全隱患排查治理工作。隱患排查治理,重在落實安全生產檢查制度。必須要認真加強車間、班組的日常安全檢查制度,做到不存在“死角”,不留“盲點”,一旦發(fā)現安全隱患,馬上落實整改責任,一抓到底,及時清除。一時難以落實整改的安全隱患,要加強日常24小時監(jiān)控監(jiān)管工作,防止引發(fā)傷亡事故發(fā)生。
(四)強化單位員工安全培訓工作。突出抓好企業(yè)作業(yè)單位主要負責人和安全生產管理人員、特殊工種人員的安全培訓工作,有關人員必須經培訓和嚴格考核,按國家有關規(guī)定持證上崗,堅決杜絕無證上崗操作的現象;要嚴格落實崗前“三級培訓”制度,職工必須全部經過培訓合格后方能上崗。
(五)認真組織協(xié)調作業(yè)單位之間的安全生產管理工作。湛江電力公司作業(yè)環(huán)境比較復雜,外來作業(yè)人員多,各類交叉作業(yè)多。因此,要加強各作業(yè)單位的協(xié)調和管理,完善事故報告制度,一旦發(fā)生事故,及時做好應急救援工作,并按照法定程序上報。