2013年7月2日14時40分左右，廣州市銘鑫機電設(shè)備有限公司保溫維護項目部在湛江電力有限公司#1機組除氧器上部格柵平臺檢查臺風(fēng)受損工作過程中，發(fā)生從高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約80萬元的生產(chǎn)安全事故。

2013年7月10日，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）等法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)湛江市政府批準，依法成立湛江電力有限公司#1機組“7·2”高處墜落死亡事故調(diào)查組，組長由市安全監(jiān)管局副調(diào)研員翟偉民同志擔(dān)任，調(diào)查組成員由市安全監(jiān)管局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會等部門抽調(diào)人員組成，邀請市檢察院派員參加。同時，請湛江港（集團）股份有限公司2名專家參加。市事故調(diào)查組于7月10日進駐湛江電力有限公司開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘查、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員死亡及直接經(jīng)濟損失情況，認定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議，并提出了事故防范和隱患整改措施的建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

(一)廣州市銘鑫機電設(shè)備有限公司基本情況（以下簡稱“廣州銘鑫機電公司”）

廣州銘鑫機電公司，成立于2007年8月2日。公司法人代表：徐子淇；企業(yè)地址：廣州市越秀區(qū)先烈中路云鶴北街8號主樓自編2111室（僅限辦公室使用）；注冊資本：800萬元；公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；注冊號：440104000243753；組織機構(gòu)代碼登記號：組代管440100-3740015；資質(zhì)等級：腳手架作業(yè)分包勞務(wù)分包貳級（資質(zhì)證書有效期為5年），防腐保溫工程施工貳級；經(jīng)營范圍：銷售機電設(shè)備（電梯除外）；電力機組的維修；保溫防腐管道工程、腳手架安裝工程（法律、行政法規(guī)禁止的，不得經(jīng)營；法律、行政法規(guī)限制的項目須取得相關(guān)許可文件后方可經(jīng)營）。該公司近三年沒有發(fā)生重傷、死亡等生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（二）湛江電力有限公司基本情況（以下簡稱“湛江電力公司”）

湛江電力公司，成立于1995年11月21日，系廣東省粵電集團有限公司下屬單位。由廣東電力發(fā)展股份有限公司（占76%的股份）、國華能源有限公司（占24%的股份）合資興建。該公司于1987年5月開始籌建。工程分為兩期建設(shè)：一期工程1、2號機組分別于1995年2月、12月建成投產(chǎn)；二期工程3、4號機組分別于1999年6月、2000年3月建成投產(chǎn)。目前公司共有4臺33萬千瓦國產(chǎn)燃煤機組，總裝機容量為132萬千瓦。公司法人代表：劉謙；企業(yè)負責(zé)人：沈明德；主管部門：南方電監(jiān)局；企業(yè)地址：湛江市調(diào)順路168號；經(jīng)營范圍：生產(chǎn)電力、電站建設(shè)，銷售建筑材料、煤炭、燃料油、工業(yè)生產(chǎn)資料，承包工程，電力行業(yè)的技術(shù)咨詢服務(wù)。注冊資金：287540萬；注冊號：440800000015229；公司在職員工共827人。2012年，該公司上網(wǎng)電量為56.02億千瓦時，生產(chǎn)總值26億元，實現(xiàn)利潤2.39億元。該公司近三年沒有發(fā)生重傷、死亡等生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（三）相關(guān)合同簽訂情況

2013年2月26日，廣州銘鑫機電公司和湛江電力公司簽訂《湛江電力有限公司2013年4×330MW機組保溫更換工程合同》，由廣州銘鑫機電公司承包湛江電力公司2013年4臺國產(chǎn)火電機組所有設(shè)備的保溫維護工作（包括日常維護、大小修、臨修、技改、特殊、科技項目、試驗、臺風(fēng)暴雨后恢復(fù)等涉及到的保溫更換工程）。承包方式：保溫更換工程采取不包料，包安全、包質(zhì)量、包工期。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生和事故救援情況

2013年7月2日凌晨，第6號臺風(fēng)“溫比亞”（最大風(fēng)力11級）在湛江登陸，10時30分風(fēng)力停止后，湛江電力公司布置臺風(fēng)恢復(fù)及臺風(fēng)損失檢查工作。廣州銘鑫機電公司駐湛江電力公司保溫項目部經(jīng)理馬主民接到湛江電力公司檢修部主任伍民玉的電話通知后，于上午11時安排劉順樓、郭業(yè)勇等4人（兩人一組），開始檢查臺風(fēng)后保溫維護項目的損失情況。

劉順樓和郭業(yè)勇倆人為一組，檢查#1、#2機組。在檢查過程中，劉順樓向郭業(yè)勇建議兩人分開檢查，由鍋爐側(cè)到汽機側(cè)，劉順樓檢查5米高的#1機組，郭業(yè)勇檢查#2機組。14時40分左右，郭業(yè)勇從#2機組除氧器走到#1機組除氧器時，發(fā)現(xiàn)劉順樓橫躺在#1機組除氧器水箱下面的地上，郭業(yè)勇呼叫躺在地上的劉順樓，劉順樓沒有反應(yīng)。由于郭業(yè)勇沒有帶手機，就取出劉順樓的手機報告馬主民（兩人的手機通話記錄時間為14時39分），馬主民聽不清楚郭業(yè)勇的報告情況，但感知有事故發(fā)生，于是慌忙四處尋找。

過了一會，郭業(yè)勇見沒有人來接應(yīng)，他就離開事故現(xiàn)場去找人幫忙。大約在14時50分，負責(zé)巡查臺風(fēng)后樓宇損失情況的湛江電力公司檢修部綜合維修分部吳超宇發(fā)現(xiàn)躺在地上的劉順樓后，吳超宇立即電話通知湛江電力公司相關(guān)部門。15時15分，湛江電力公司有關(guān)人員用公司救護車迅速將傷者劉順樓送到湛江市第一中醫(yī)院搶救。但經(jīng)搶救無效，于19時15分死亡。

事故發(fā)生后，湛江電力公司立即向湛江市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、南方電監(jiān)局、粵電集團公司書面報告事故情況；廣州銘鑫機電公司人事行政總監(jiān)、副總經(jīng)理等相關(guān)人員也趕赴湛江，配合做好死者家屬安撫和事故善后工作。

（二）事故善后處理情況

經(jīng)與死者家屬協(xié)商，于2013年7月5日雙方簽訂賠償協(xié)議書，由廣州銘鑫機電公司給予死者劉順樓家屬一次性賠償人民幣80萬元，另加兩個女兒十八歲前的撫養(yǎng)費（每月2500元）共50萬元。死者劉順樓尸體于2013年7月12日在湛江市殯儀館火化。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

（一）死亡人員情況

劉順樓，男，1971年5月18日出生，漢族，初中文化，陜西省丹鳳縣竹林關(guān)鎮(zhèn)人，身份證號碼：612523********2912，離異（2013年4月份協(xié)議離婚），有兩個女兒（一個4歲，一個1歲）。劉順樓于2006年10月進入廣州銘鑫機電公司工作，任作業(yè)組組長。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

湛江電力公司#1機組“7·2”高處墜落死亡事故，造成直接經(jīng)濟損失約80萬元。

四、事故原因和性質(zhì)

2、間接原因

（1）廣州銘鑫機電公司駐湛江電力公司保溫項目部安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實，安全管理制度不健全，疏忽對員工安全教育和培訓(xùn)，對現(xiàn)場作業(yè)安全檢查管理缺位。這是事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）湛江電力有限公司檢修部未能認真履行安全生產(chǎn)“屬地管理”職責(zé)，對外承包作業(yè)的安全生產(chǎn)組織協(xié)調(diào)管理不到位。這是事故發(fā)生的間接原因之二。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定：湛江電力公司#1機組“7·2”高處墜落死亡事故，是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認定以及對事故責(zé)任者的處理建議

事故調(diào)查組認為，湛江電力公司#1機組“7·2”高處墜落死亡事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失80萬元，在工礦企業(yè)界造成負面影響。為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違規(guī)行為處分暫行規(guī)定》、《廣東省安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)規(guī)定，對該事故的有關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位提出以下處理的建議：

（一）建議免于責(zé)任追究的建議

劉順樓，陜西省丹鳳縣人，系廣州市銘鑫機電設(shè)備有限公司員工。經(jīng)查，劉順樓于2013年7月2日下午在檢查臺風(fēng)過后的湛江電力有限公司#1機組設(shè)備保溫過程中，發(fā)現(xiàn)格柵平臺下部1米處的除氧器安全閥管段保溫松脫，其在沒有做好任何安全防護措施的情況下，搬移安全閥正上方的一大一小兩塊金屬格柵板，然后打算下到除氧器水箱面核查松脫的保溫層。但在搬移格柵板的過程中，不注意一腳踩在已搬動離開支撐橫梁的較大塊格柵板的一端，身體失去平衡，其和格柵板一并從高處墜落，造成自己受傷，經(jīng)搶救無效死亡。其在這起事故中負有重要責(zé)任，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定，本應(yīng)追究其責(zé)任，但鑒于其已在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。

（二）對有關(guān)人員的處理建議

馬主民，湖南省湘潭縣人，系廣州市銘鑫機電有限公司駐湛江電力有限公司保溫項目部經(jīng)理。經(jīng)查，馬主民作為該公司駐湛江電力有限公司保溫部第一責(zé)任人，未能認真履行職責(zé)，致使該保溫項目部安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實，安全生產(chǎn)管理制度不落實，對員工安全教育培訓(xùn)工作不落實，對基層一線班組作業(yè)動態(tài)安全管理缺位。其對事故的發(fā)生負有主要責(zé)任，建議由廣州市銘鑫機電有限公司按照有關(guān)規(guī)章制度給予馬主民撤職處理。

（三）對有關(guān)單位的處理建議

湛江電力有限公司“7·2”高處墜落死亡事故，暴露出湛江電力有限公司檢修部未能認真履行安全生產(chǎn)“屬地管理”職責(zé)，對轄區(qū)內(nèi)外承包作業(yè)單位的安全生產(chǎn)工作組織協(xié)調(diào)管理不到位，對事故的發(fā)生負有責(zé)任。建議由湛江電力有限公司給予該公司檢修部通報批評并對有關(guān)責(zé)任人進行處理。

（四）給予責(zé)任單位行政處罰的建議

經(jīng)查，湛江電力有限公司#1機組“7·2”高處墜落死亡事故，廣州市銘鑫機電設(shè)備有限公司負有重要責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《國務(wù)院生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)和規(guī)定，建議由湛江市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對廣州市銘鑫機電設(shè)備有限公司給予經(jīng)濟處罰10萬元。

六、事故防范和整改措施

廣州市銘鑫機電設(shè)備有限公司、湛江電力有限公司要認真吸取湛江電力有限公司#1機組“7·2”高處墜落死亡事故的慘痛教訓(xùn)，舉一反三，認真從思想上、制度上和管理體制上深刻反省，采取有效措施，防范和杜絕同類事故發(fā)生。要求落實以下幾項安全防范工作：

（一）扎實開展死亡事故警示教育。通過“7·2”事故案例對員工進行安全警示教育，要牢固樹立以人為本、安全發(fā)展的理念，增強員工安全意識和自我保護意識，提高員工“遵章守規(guī)，安全生產(chǎn)”的意識，保障員工在生產(chǎn)勞動中的生命安全。要把經(jīng)濟效益建立在安全生產(chǎn)有可靠保障的基礎(chǔ)上，堅持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，全面加強企業(yè)安全管理，健全安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，完善安全標準和安全操作規(guī)程，提高企業(yè)安全技術(shù)水平，夯實安全生產(chǎn)基礎(chǔ)；要落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，堅持依法依規(guī)生產(chǎn)，切實加強安全監(jiān)管，做到“不安全不生產(chǎn)”。

（二）認真落實安全生產(chǎn)責(zé)任制。要加強安全生產(chǎn)管理工作，把安全生產(chǎn)責(zé)任制落實到每個崗位，要強化作業(yè)場所第一線的動態(tài)安全管理，突出抓好生產(chǎn)重要環(huán)節(jié)和重要部位的安全管理，認真落實安全防護措施，嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)操作規(guī)程，嚴肅查處“違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀律”的“三違”行為，有效地防范和杜絕“三違”行為，使員工真正做到“三不傷害”（不傷害自己、不傷害他人、不被他人傷害）。

（三）加強安全隱患排查治理工作。隱患排查治理，重在落實安全生產(chǎn)檢查制度。必須要認真加強車間、班組的日常安全檢查制度，做到不存在“死角”，不留“盲點”，一旦發(fā)現(xiàn)安全隱患，馬上落實整改責(zé)任，一抓到底，及時清除。一時難以落實整改的安全隱患，要加強日常24小時監(jiān)控監(jiān)管工作，防止引發(fā)傷亡事故發(fā)生。

（四）強化單位員工安全培訓(xùn)工作。突出抓好企業(yè)作業(yè)單位主要負責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員、特殊工種人員的安全培訓(xùn)工作，有關(guān)人員必須經(jīng)培訓(xùn)和嚴格考核，按國家有關(guān)規(guī)定持證上崗，堅決杜絕無證上崗操作的現(xiàn)象；要嚴格落實崗前“三級培訓(xùn)”制度，職工必須全部經(jīng)過培訓(xùn)合格后方能上崗。

（五）認真組織協(xié)調(diào)作業(yè)單位之間的安全生產(chǎn)管理工作。湛江電力公司作業(yè)環(huán)境比較復(fù)雜，外來作業(yè)人員多，各類交叉作業(yè)多。因此，要加強各作業(yè)單位的協(xié)調(diào)和管理，完善事故報告制度，一旦發(fā)生事故，及時做好應(yīng)急救援工作，并按照法定程序上報。