轉(zhuǎn)載。

2018年7月4日13時(shí)35分左右，上海電氣（五河）生物質(zhì)熱電有限公司發(fā)生一起起重傷害事故，造成1人死亡。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，縣政府成立了由縣安監(jiān)局、縣市場(chǎng)局、縣監(jiān)委、縣法制辦、縣公安局、縣發(fā)改委、縣總工會(huì)、城南工業(yè)區(qū)管委會(huì)等有關(guān)單位人員組成的事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”的原則，對(duì)事故當(dāng)事人及事故相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查取證，并對(duì)事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行了實(shí)地勘查。通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范和整改措施。

一、基本情況

（一）相關(guān)單位情況

1.北京起重運(yùn)輸機(jī)械設(shè)計(jì)研究院有限公司(以下簡(jiǎn)稱：北京起重公司)；住所：北京市東城區(qū)雍和宮大街52號(hào)；法定代表人：唐超；成立日期：2001年3月28日。

經(jīng)營(yíng)范圍：主辦《起重運(yùn)輸機(jī)械》；承辦《起重運(yùn)輸機(jī)械》雜志國(guó)內(nèi)廣告，發(fā)布外商來華廣告；物流系統(tǒng)、索道纜車系統(tǒng)、各類物料裝卸輸送系統(tǒng)、起重機(jī)械、運(yùn)輸機(jī)械設(shè)備工程等成套設(shè)備系統(tǒng)的設(shè)計(jì)；工程咨詢、工程總承包；技術(shù)開發(fā)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)培訓(xùn)；液力偶合器、液壓制動(dòng)器、計(jì)量檢測(cè)裝置的產(chǎn)品設(shè)計(jì)；起重運(yùn)輸機(jī)械項(xiàng)目監(jiān)理、設(shè)備監(jiān)造、產(chǎn)品檢測(cè)；工程招標(biāo)代理；銷售開發(fā)后的產(chǎn)品、機(jī)械電氣設(shè)備（未取得專項(xiàng)許可證的項(xiàng)目除外）；熱力供應(yīng)；機(jī)動(dòng)車公共停車場(chǎng)服務(wù)。（企業(yè)依法自主選擇經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)；依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后依法批準(zhǔn)的內(nèi)容開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，不得從事本市產(chǎn)業(yè)政策禁止和限制類項(xiàng)目的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。）

公司取得以下特種設(shè)備制造許可。

經(jīng)營(yíng)范圍：消防自動(dòng)系統(tǒng)工程的施工、安裝、維修；消防器材銷售、維修；辦公自動(dòng)化與計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)工程、技術(shù)服務(wù)；承接室內(nèi)外裝飾工程；文化辦公用品、機(jī)械設(shè)備、建筑材料、裝飾材料、金屬材料、五金交電、汽車配件的銷售。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。2.安徽省中信消防工程有限公司蚌埠分公司（以下簡(jiǎn)稱：中信消防公司）；為安徽省中信消防工程有限公司(消防設(shè)施工程專業(yè)承包壹級(jí)；建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級(jí))分公司;營(yíng)業(yè)場(chǎng)所：蚌埠市光彩大市場(chǎng)8區(qū)29棟31號(hào)；負(fù)責(zé)人：毛華偉；成立日期：2009年8月21日。

3.上海某生物質(zhì)熱電有限公司（以下簡(jiǎn)稱：五河熱電公司），住所：五河縣城南工業(yè)區(qū)；法定代表人：肖春平；成立日期：2015年9月23日。

經(jīng)營(yíng)范圍：利用新能源和再生能源發(fā)電；向電網(wǎng)、熱網(wǎng)銷售電力、熱力；提供電力是從技術(shù)服務(wù)和咨詢；電力設(shè)備運(yùn)行與檢修服務(wù)；生物質(zhì)燃料及灰渣綜合利用業(yè)務(wù)；農(nóng)林廢棄物的收購。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。）

（二）工程施工情況

五河熱電公司干料棚內(nèi)工程包括10t秸稈抓斗式起重機(jī)（屬橋式起重機(jī)）安裝、調(diào)試工程和消防工程施工，具體情況如下：

1.北京起重公司與五河熱電公司于2016年10月29日簽訂10t秸稈抓斗式起重機(jī)采購合同，北京起重公司負(fù)責(zé)指導(dǎo)整個(gè)安裝、調(diào)試過程。2018年6月6日北京起重公司安排職工張某杰到五河熱電公司進(jìn)行安裝指導(dǎo)，6月27日又安排職工吳某罡、肖某陽到五河熱電公司進(jìn)行起重機(jī)的調(diào)試工作，三人工作至事故發(fā)生之日。

2.中信消防公司和五河熱電公司于2017年7月20日簽訂火災(zāi)探測(cè)報(bào)警、消防控制設(shè)備和自動(dòng)消防炮系統(tǒng)PC（設(shè)備采購、施工）總承包合同。中信消防公司在五河熱電公司干料棚進(jìn)行的是消防水炮工程施工，中信消防公司安排吳某剛為項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人，事發(fā)當(dāng)日，吳某剛不在現(xiàn)場(chǎng)。2018年4月開始施工，陸某、張某新受中信消防公司雇傭進(jìn)行消防水炮管線安裝工作。事故當(dāng)天因安裝高度（約10米）較高，兩人需使用升降機(jī)進(jìn)行施工，高處作業(yè)未許可。

3.五河熱電公司安排安全專員王某負(fù)責(zé)公司的現(xiàn)場(chǎng)安全，并對(duì)干料棚的施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全巡查、檢查。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

2018年7月4日13時(shí)左右，張某杰、肖某陽、吳某罡三人進(jìn)入干料棚進(jìn)行起重機(jī)的調(diào)試工作，開始對(duì)起重機(jī)進(jìn)行低速測(cè)試，又測(cè)試了自動(dòng)啟停、自動(dòng)投料，隨后對(duì)起重機(jī)進(jìn)行高速測(cè)試。12時(shí)多（詳細(xì)時(shí)間陸某已記不清）張某新、陸某進(jìn)入干料棚干活，張某新使用一臺(tái)升降機(jī)，陸某使用一臺(tái)升降機(jī)，13時(shí)28分左右，張某新上升升降機(jī)進(jìn)行消防水炮管線的安裝，13時(shí)32分左右，張某新降下升降機(jī)并向南側(cè)移動(dòng)，13時(shí)33分左右繼續(xù)上升使用升降機(jī)干活。這時(shí)，負(fù)責(zé)起重機(jī)調(diào)試的張某杰出了起重機(jī)操作間到操作間旁邊的樓梯上拿東西，肖某陽負(fù)責(zé)操作起重機(jī)，吳某罡負(fù)責(zé)從電腦上看操作過程中反映的數(shù)據(jù)，兩人都在起重機(jī)的司機(jī)室。13時(shí)35分左右，張某杰聽見有人喊“停車、停車”，隨即扭頭看見距離起重機(jī)約三米處有人使用升降機(jī)干活，也大喊“停車、停車”，隨后起重機(jī)撞到升降機(jī)，導(dǎo)致升降機(jī)摔倒，張某新墜落，在旁邊干活的陸某看見張某新的升降機(jī)倒下后，立即從自己的升降機(jī)下來后跑到張某新旁進(jìn)行施救，并撥打了120急救電話，120趕到后，經(jīng)醫(yī)生檢查張某新已無生命體征。

事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約105萬元。

三、事故原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

1.北京起重公司起重機(jī)調(diào)試人員在進(jìn)行起重機(jī)調(diào)試時(shí)，未注意觀察，導(dǎo)致起重機(jī)駕駛室直接撞到升降機(jī)。

2.中信消防公司張某新從事高處作業(yè)防護(hù)不符合安全要求，未佩戴安全帶。

（二）間接原因

1.中信消防公司用工制度不健全；從事高處作業(yè)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)未安排人員統(tǒng)一指揮，未設(shè)置作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全區(qū)域，未執(zhí)行危險(xiǎn)作業(yè)許可管理制度，未落實(shí)安全防范措施，未與相關(guān)方簽訂安全管理協(xié)議。

2.北京起重公司在進(jìn)行起重機(jī)調(diào)試前未向五河熱電公司了解現(xiàn)場(chǎng)施工情況，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)時(shí)未安排安全管理人員，未按照橋式起重機(jī)電氣調(diào)試工作大綱進(jìn)行工作，也未和同一作業(yè)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的其他施工單位簽訂安全管理協(xié)議。

3.張某新，使用升降機(jī)從事消防管線安裝工作，起升高度達(dá)約10米，從事高處作業(yè)防護(hù)不符合安全要求，未佩戴安全帶，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)未認(rèn)真觀察周圍環(huán)境。

4.五河熱電公司對(duì)施工單位統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，上海某生物質(zhì)熱電有限公司“7.4”起重傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

（一）中信消防公司從事高處作業(yè)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)未安排人員統(tǒng)一指揮，未設(shè)置作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全區(qū)域，未落實(shí)安全防范措施，未與相關(guān)方簽訂安全管理協(xié)議，未執(zhí)行危險(xiǎn)作業(yè)許可管理制度，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由縣安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行處罰。

（二）北京起重公司未能嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，調(diào)試人員作業(yè)時(shí)不觀察現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)周圍環(huán)境，違反橋式抓斗起重機(jī)電氣調(diào)試工作大綱要求，在同一作業(yè)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，存在危及對(duì)方生產(chǎn)安全的作業(yè)行為時(shí)，未和相關(guān)施工方簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施，未指定專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于公司為央企所屬企業(yè)，根據(jù)有關(guān)安全生產(chǎn)行政處罰管轄規(guī)定，建議報(bào)請(qǐng)市安全生產(chǎn)監(jiān)管部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行處罰。

（三）張某新，從事高處作業(yè)防護(hù)不符合安全要求，未佩戴安全帶，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)未認(rèn)真觀察周圍環(huán)境，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究。

（四）五河熱電公司對(duì)施工單位統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)違章作業(yè)行為，建議由其主管部門依據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

五、事故防范和整改措施

（一）北京起重公司應(yīng)加強(qiáng)調(diào)試人員的安全培訓(xùn)，尤其是調(diào)試現(xiàn)場(chǎng)的安全管理培訓(xùn)，在起重機(jī)調(diào)試時(shí)，安排現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員，要提前和購買方聯(lián)系了解，是否存在交叉作業(yè)情況；在同一作業(yè)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，存在危及對(duì)方生產(chǎn)安全的作業(yè)行為時(shí)，和相關(guān)施工方簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施，并指定專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)。

（二）中信消防公司應(yīng)規(guī)范管理勞動(dòng)用工，嚴(yán)格執(zhí)行危險(xiǎn)作業(yè)作業(yè)票制度，進(jìn)行高處作業(yè)時(shí)確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)條件是否符合安全作業(yè)要求，確認(rèn)作業(yè)人員配備的勞動(dòng)防護(hù)用品符合安全作業(yè)要求，設(shè)置作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全區(qū)域，要和相關(guān)方簽訂安全管理協(xié)議，落實(shí)安全防范措施。

（三）五河熱電公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)方的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理工作，在對(duì)施工場(chǎng)所進(jìn)行日常安全檢查時(shí)，注意工作時(shí)間和施工單位施工時(shí)間保持一致，發(fā)現(xiàn)各類違章行為及時(shí)制止、糾正，并要求其立即進(jìn)行整改。