揚(yáng)州某區(qū)某鎮(zhèn)某某項(xiàng)目工地高處墜落事故調(diào)查報(bào)告
2021年10月31日11時(shí)50分左右,揚(yáng)州某區(qū)某鎮(zhèn)某某項(xiàng)目工地15﹟樓發(fā)生高處墜落事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失130萬元。事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則,查清了事故經(jīng)過和原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議及事故防范措施建議。
一、事故有關(guān)情況
(一)項(xiàng)目概況:某某項(xiàng)目為9棟11層住宅,2棟18層住宅,總建筑面積約9.9萬平米。開工日期2020年9月28日;計(jì)劃竣工日期2022年4月1日。
(二)項(xiàng)目規(guī)劃與施工許可情況:某某項(xiàng)目分別于2019年11月取得建設(shè)用地規(guī)劃許可證、2020年7月取得建設(shè)工程規(guī)劃許可證、2020年9月取得建筑工程施工許可證。
(三)建設(shè)單位:揚(yáng)州九某有限公司(簡稱九某公司),經(jīng)濟(jì)性質(zhì):有限責(zé)任公司(非自然人投資或控股的法人獨(dú)資),法定代表人:劉某。
(四)施工(勞務(wù))單位:
1.中某集團(tuán)有限公司(簡稱中某集團(tuán)),經(jīng)濟(jì)性質(zhì):有限責(zé)任公司(其他),法定代表人:馮某。
2.中某集團(tuán)有限公司華某分公司(簡稱中某集團(tuán)華某分公司),經(jīng)濟(jì)性質(zhì):有限責(zé)任公司分公司,負(fù)責(zé)人:魏某玉。
3.江蘇顓某有限公司(簡稱顓某公司),經(jīng)濟(jì)性質(zhì):有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),法定代表人:劉某。
(五)監(jiān)理單位:揚(yáng)州市建某研究院有限公司(簡稱建某研究院),經(jīng)濟(jì)性質(zhì):有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),法定代表人:潘某海。
(六)相關(guān)合同(協(xié)議):《某某項(xiàng)目EPC總承包合同》《建設(shè)工程監(jiān)理合同》《建設(shè)工程施工勞務(wù)分包合同》《設(shè)備租賃合同(大型設(shè)備)》。
(七)事故建筑情況:15#樓:使用性質(zhì)住宅,地上11層,地下1層,建筑面積5265.26m2,高度32.2m。
(八)15#樓施工升降機(jī)設(shè)置及事故發(fā)生時(shí)所處位置:15#樓北側(cè)在②軸—⑤軸與G軸—H軸之間設(shè)置雙吊籠施工升降機(jī)一部。用于運(yùn)送人員和施工材料。事故發(fā)生時(shí),東側(cè)吊籠停在5層,出料口正對504室北衛(wèi)生間(衛(wèi)生間與北陽臺之間有隔墻)。事故發(fā)生時(shí),專職司機(jī)殷某華將西側(cè)吊籠停在7層休息,事故發(fā)生后,殷某華操作西側(cè)吊籠下降至5層,出料口正對504室北臥室。
(九)富利華工程電動手推車(簡稱電動手推車)(車身無銘牌,以下資料由生產(chǎn)廠家提供):生產(chǎn)企業(yè)為河南省某市富某有限公司,車輛型號FLH-B,額定載重量600kg,電機(jī)功率800w,車身總質(zhì)量160kg,外形尺寸(mm)1350×750×1050。車輛的前進(jìn)和倒車控制開關(guān),由1個擺式按鈕前倒進(jìn)車轉(zhuǎn)換開關(guān)控制,且按鈕檔位轉(zhuǎn)換擺動幅度小,尺寸(mm)不足20×20。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及事故救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
10月31日11點(diǎn)45分左右,高某軍、姚某成、謝某梅、薛某紅、王某軍5人進(jìn)入停在15#樓1層的升降機(jī)東側(cè)吊籠(東側(cè)吊籠已停用),王某軍推著裝有水泥砂漿的電動手推車。王某軍操作升降機(jī)東側(cè)吊籠上升至5層。出東側(cè)吊籠后,走向504室施工作業(yè)點(diǎn),高某軍、姚某成、謝某梅、薛某紅4人走在前面,王某軍推著電動手推車走在后面。突然聽到一聲響,高某軍等人回頭看時(shí),王某軍和電動手推車一起墜落掉進(jìn)升降機(jī)井底(墜落高度12.05米),電動手推車壓在王某軍左腿上,頭部位置有一灘血。
(二)事故救援情況
事故發(fā)生后,高某軍立即呼救。姚某成立即撥打120。女工陳某蘭通知顓某公司施工管理員劉某。劉某帶領(lǐng)施工員張某貴、電工張某祥到現(xiàn)場查看,并撥打110報(bào)警。約12點(diǎn)15分,某鎮(zhèn)派出所民警和120救護(hù)車同時(shí)趕到現(xiàn)場。經(jīng)120醫(yī)生現(xiàn)場檢查,當(dāng)場宣布王某軍死亡。
三、事故人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失
事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失130萬元。死者王某軍,顓某公司外墻粉刷小班組小工,組長為徐某球。
四、事故原因和性質(zhì)
調(diào)查組收集了相關(guān)資料,拍攝現(xiàn)場照片20張。對目擊證人及相關(guān)人員進(jìn)行詢問調(diào)查,制作詢問筆錄19份。
事故調(diào)查組認(rèn)定:某區(qū)某鎮(zhèn)某某項(xiàng)目工地高空墜落事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。事故等級為一般事故。
(一)直接原因
王某軍從504室北臥室北側(cè)向南行進(jìn)過程中,誤將電動手推車前倒進(jìn)車擺式按鈕撥至倒車檔,導(dǎo)致電動手推車由南向北后退行駛,致使電動手推車連同王某軍一起沖出腳手架平臺墜落,掉入升降機(jī)井底。事故的直接原因是王某軍錯誤操作電動手推車
前倒進(jìn)車擺式按鈕,也是事故發(fā)生的主要原因。
(二)間接原因
1.中某集團(tuán)華某分公司對作業(yè)現(xiàn)場使用的電動手推車安全風(fēng)險(xiǎn)辨識不到位,提供的《安全隱患排查制度》針對性差,《電動灰斗車安全操作規(guī)程》未明確“倒車”操作要求,《安全技術(shù)交底表》未提及電動手推車的安全風(fēng)險(xiǎn)及使用注意事項(xiàng),未對事故作業(yè)現(xiàn)場使用的電動手推車采取有效的安全管控措施;對15#樓外墻粉刷項(xiàng)目(勞務(wù))轉(zhuǎn)(分)包作業(yè)安排情況不掌握,統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位(外墻粉刷從業(yè)人員上班時(shí)間為12:00,管理人員處于休息時(shí)間)。
2.中某集團(tuán)華某分公司對15#樓升降機(jī)使用安全管理不到位,造成已被停用的15#樓升降機(jī)東側(cè)吊籠至事故發(fā)生時(shí)仍在使用。
3.電動手推車存在前進(jìn)與倒車設(shè)置在同一擺式按鈕前倒進(jìn)車,按鈕檔位轉(zhuǎn)換擺動幅度小,且擺式按鈕尺寸很小,存在容易發(fā)生誤操作的缺陷,是本次事故的間接原因之一。
五、對事故相關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議
(一)對相關(guān)責(zé)任人員的處理建議
王某軍,某某項(xiàng)目15#樓外墻粉刷小工。無證操作施工升降機(jī),違反《安全生產(chǎn)法》第三十條的規(guī)定。王某軍對本次事故負(fù)有直接責(zé)任和主要責(zé)任。鑒于王某軍在事故中死亡,建議對其免于責(zé)任追究。
趙某,某某項(xiàng)目中某集團(tuán)華某分公司項(xiàng)目經(jīng)理。事故作業(yè)現(xiàn)場安全風(fēng)險(xiǎn)辨識不深入,隱患排查不徹底,安全技術(shù)交底表未提及電動手推車的安全風(fēng)險(xiǎn)及使用注意事項(xiàng),未對使用的電動手推車采取有效的安全管控措施;對15#樓外墻粉刷項(xiàng)目(勞務(wù))轉(zhuǎn)(分)包作業(yè)情況不掌握,統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位,安全管理缺失;在10月22日,監(jiān)理人員向施工單位發(fā)出《監(jiān)理通知單(安全類)》,要求項(xiàng)目部加強(qiáng)施工升降機(jī)使用管理,無證人員不得操作升降機(jī)后,采取的管控措施不到位,無證人員仍可操作已被停用的15#樓升降機(jī)東側(cè)吊籠,違反建筑施工相關(guān)管理規(guī)定,對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由市住建局依法查處。
徐某祥,顓某公司某某項(xiàng)目施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人。對施工現(xiàn)場安全管理不到位,未能采取有效措施管控私自操作施工升降機(jī)行為,對電動手推車使用安全教育不到位,違反建筑施工相關(guān)管理規(guī)定,對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由市住建局依法查處。
徐某球,顓某公司某某項(xiàng)目生產(chǎn)小班組長。對施工人員擅自操作升降機(jī)的違規(guī)行為管理不到位,對電動手推車使用安全教育不到位,對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議由顓某公司按照公司規(guī)定予以處理。
(二)相關(guān)責(zé)任單位的處理建議
中某集團(tuán)華某分公司存在安全風(fēng)險(xiǎn)辨識不到位,隱患排查整治流于形式,對事故作業(yè)現(xiàn)場使用的電動手推車未采取有效的安全管控措施;對15#樓外墻粉刷項(xiàng)目(勞務(wù))轉(zhuǎn)(分)包作業(yè)情況不掌握,對違章操作升降機(jī)采取的管控措施不到位的安全管理缺失,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條的規(guī)定,建議由揚(yáng)州市應(yīng)急管理局對中某集團(tuán)華某分公司依法實(shí)施行政處罰。
顓某公司作為施工分包單位,對施工現(xiàn)場安全管理不到位,未能有效落實(shí)15#樓升降機(jī)東側(cè)吊籠停用規(guī)定,部分員工仍違規(guī)操作施工升降機(jī),違反建筑施工相關(guān)管理規(guī)定,建議由市住建局依法查處。
六、事故防范措施建議
(一)中某集團(tuán)要加強(qiáng)對華某分公司授權(quán)事項(xiàng)執(zhí)行情況進(jìn)行檢查考核。一是檢查施工現(xiàn)場安全管理制度的制定、執(zhí)行情況。二要加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理人員履職情況檢查、考核獎懲。
(二)中某集團(tuán)華某分公司要健全施工現(xiàn)場安全隱患排查治理制度,制定電動手推車等無國家標(biāo)準(zhǔn)的施工機(jī)械安全管理制度,加強(qiáng)施工人員的安全管理教育,針對性開展電動運(yùn)輸機(jī)械使用安全教育,加強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識,嚴(yán)格落實(shí)住建部門相關(guān)規(guī)定,做好車輛安全管理,嚴(yán)格電動手推車購買驗(yàn)收、領(lǐng)用保養(yǎng)、安全檢查,對不符合安全使用要求的一律不得進(jìn)場,及時(shí)消除各類安全隱患,杜絕類似事故發(fā)生。
(三)顓某公司要加強(qiáng)作業(yè)人員使用電動手推車安全管理,強(qiáng)化施工設(shè)備設(shè)施進(jìn)場管理和維護(hù)保養(yǎng),確保安全可靠;采取有效措施嚴(yán)格管控私自操作施工升降機(jī)違法違規(guī)行為。
(四)九某公司要督促總承包單位做好安全防事故工作。要組織施工總承包、項(xiàng)目管理、施工單位等開展施工現(xiàn)場安全檢查,及時(shí)消除各類安全隱患。督促項(xiàng)目參與方共同做好建筑工地的安全防事故工作。
(五)目前,國家、省、市尚未對施工用小型電動運(yùn)輸機(jī)械規(guī)定產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn),制定安全技術(shù)要求。我市建筑工地部分電動運(yùn)輸機(jī)械無生產(chǎn)廠家、無產(chǎn)品商標(biāo)(銘牌標(biāo)識)、無主要技術(shù)參數(shù)、無產(chǎn)品使用說明書,存在普遍性安全風(fēng)險(xiǎn)。市、區(qū)住建部門要加強(qiáng)工作研究,深入開展建筑工地電動運(yùn)輸機(jī)械安全專項(xiàng)整治,消除事故隱患。