2021年1月7日14時30分左右，江西新鋼機械制造有限責任公司（以下簡稱機制公司）在新余鋼鐵集團有限公司（以下簡稱新鋼公司）煉鋼廠鋼一區(qū)對2#轉(zhuǎn)爐北側(cè)吸風管進行割除作業(yè)時，發(fā)生一起煤氣中毒事故，造成2人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟損失約200萬元。

一、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及應急處置情況

（一）事故經(jīng)過及救援情況

       2021年1月6日，機制公司接到煉鋼廠鋼一區(qū)2#轉(zhuǎn)爐北側(cè)吸風管割除作業(yè)檢修任務，安排1月7日檢修，因駐煉鋼廠鋼一區(qū)煉檢車間當天檢修力量不足，機制公司生產(chǎn)科協(xié)調(diào)委派中厚板檢修車間支援此項檢修任務。中厚板檢修車間副主任楊時婷對此項檢修項目進行了安排，由車間兼職安全員黃偉負責項目施工和安全監(jiān)護。黃偉按要求辦理了《檢修安全報告書》，機制公司設備員楊年、安全員鐘為民、副經(jīng)理付林才和煉鋼廠鋼一區(qū)設備員盧普流、生產(chǎn)安全科副科長黃治強、書記鐘巍按照各自職責分別在《檢修安全報告書》上簽了字。

       1月7日上午中厚板檢修車間早會上，副主任楊時婷安排爐區(qū)班王禮江、朱力、黃海平、陳曉輝，熱處理班孫俊良、劉洋前往作業(yè)，黃偉對作業(yè)人員進行了安全技術(shù)交底。8時40分左右黃偉聯(lián)系機制公司煉檢車間副主任施小良去看現(xiàn)場，施小良聯(lián)系煉鋼車間設備副主任賴繼宏與黃偉對接，賴繼宏帶著黃偉到2#轉(zhuǎn)爐告知工作量，交待完任務后離開。9時20分左右，檢修人員到達2#轉(zhuǎn)爐開始做準備工作。9時50分左右，2#轉(zhuǎn)爐停爐，黃偉帶著陳曉輝到2#轉(zhuǎn)爐操作室掛牌、三方確認，結(jié)束后安排人員作業(yè)。其中王禮江、黃海平負責掛葫蘆，劉洋、陳曉輝負責割風管，孫俊良、朱力在2樓平臺配合。10時30分左右施小良到現(xiàn)場看到機制公司生產(chǎn)科范勇和黃偉，對他們說2#轉(zhuǎn)爐爐后有煤氣烘烤設施，要關閉煤氣手動閘閥再作業(yè)，于是范勇通知賴繼宏到現(xiàn)場來確認關閥事宜，并要黃偉配合。黃偉安排朱力與賴繼宏去關閉合金烘烤裝置的煤氣手動閘閥，朱力攜帶煤氣報警儀，到事發(fā)地點二樓半閥站平臺關閉煤氣手動閘閥時，報警儀并未報警，關閉閥門后朱力下來繼續(xù)作業(yè)。11時30分左右上午作業(yè)結(jié)束，檢修人員先后回到班組吃中飯。

       12時30分左右，王禮江和朱力吃完中飯后兩人先到作業(yè)現(xiàn)場。12時40分劉洋、陳曉輝后到現(xiàn)場，到現(xiàn)場后他們沒有看見王禮江和朱力，就到北側(cè)吸風管下面小平臺上去割風管。13時左右黃偉到達現(xiàn)場看見劉洋在割風管，幾分鐘后黃海平與孫俊良也到達現(xiàn)場，13時40分左右劉洋、陳曉輝割下第一段風管。14時20左右機制公司煉檢車間劉偉、楊榮開到現(xiàn)場對2#轉(zhuǎn)爐爐后吸風管進行焊縫修復，修復點的位置靠近二樓半閥站平臺，劉偉攜帶煤氣報警儀爬上腳手架進行焊接，楊榮開在2樓大平臺上配合。14時30分左右劉洋和陳曉輝割完第二段風管，黃偉、黃海平配合將割下的風管下放，劉洋和陳曉輝開始割第三段風管（如圖1）。

圖1：割除后的吸風管（仰視圖）

       割完第二段風管的陳曉輝下來休息，黃偉就讓他打電話給王禮江、朱力，兩人都沒接。此時在腳手架上作業(yè)的劉偉感覺身體不舒服，同時身上攜帶的煤氣報警儀開始報警，于是馬上把安全帶解開，趴在腳手架上。楊榮開發(fā)現(xiàn)情況不對就爬上腳手架扶著他，并打電話叫人來把劉偉扶下腳手架。14時50分左右，現(xiàn)場有人喊“上面（二樓半閥站平臺）還有人倒在里面”，現(xiàn)場人員拿壓縮空氣管對著二樓半閥站平臺吹，煉檢車間鄒國輝第一個沖到閥站平臺救人，劉洋跟在他后面，鄒國輝看到王禮江、朱力分別倒在二樓半閥站平臺的東西兩側(cè)，鄒國輝和劉洋先把倒在西側(cè)靠近樓梯通道的朱力挪到樓梯旁，讓其他人救援，劉洋感覺不舒服下至二樓平臺，鄒國輝又沖上去救王禮江，因感覺不舒服也下至二樓平臺。其他人員繼續(xù)沖上二樓半閥站平臺把王禮江救至二樓平臺，現(xiàn)場人員急忙對王禮江和朱力進行心肺復蘇術(shù)，并撥打“120”急救電話。120救護車于15時左右到達現(xiàn)場，立即將傷者送往新鋼醫(yī)院搶救，經(jīng)新鋼醫(yī)院全力搶救，王禮江、朱力于1月7日先后宣布因搶救無效死亡，劉偉輕微中毒，醫(yī)院診斷為一氧化碳中毒。（圖2：事故現(xiàn)場示意圖）

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圖2：事故現(xiàn)場示意圖

（二）事故應急處置和事故報告情況

       事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即救援并撥打120急救電話，同時向新鋼公司領導報告事故情況，新鋼公司第一時間啟動應急預案，并組織救援。新鋼公司黨委副書記、總經(jīng)理管財堂接到事故報告后立即趕到新鋼中心醫(yī)院，組織成立搶救小組，全力救治傷者。出差在外的公司黨委書記、董事長夏文勇接到報告后，立即做出指示，要不惜一切代價搶救受傷人員，查明事故原因，防止事故擴大。同時新鋼公司將事故情況向新余市應急管理局報告，新余市應急管理局接到事故報告后，立即指派相關人員趕往事故現(xiàn)場，同時按要求向省應急管理廳、市委值班室和市政府值班室報告事故情況。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）死者基本情況

       1、王禮江，男，漢族，上饒市上饒縣人，機制公司起重工

       2、朱力，男，漢族，江西新余市人，機制公司鉗工。

（二）傷者基本情況

       劉偉，男，漢族，江西新余人，機制公司電焊工。

（三）直接經(jīng)濟損失情況

       依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721—86）等標準，此次事故直接經(jīng)濟損失約200萬元。

四、事故發(fā)生的原因分析及性質(zhì)

（一）現(xiàn)場勘查分析

       經(jīng)現(xiàn)場勘查，事故發(fā)生地點為2#轉(zhuǎn)爐二樓半閥站平臺（如示意圖3），現(xiàn)場有直徑為159mm轉(zhuǎn)爐煤氣管和直徑為25mm焦爐煤氣管，這兩根管道和閥門泄漏有可能造成人員一氧化碳中毒。

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圖3：2#轉(zhuǎn)爐二樓半烤閥站平臺示意圖

       事故發(fā)生后，新鋼公司動力廠防護站人員攜帶煤氣報警儀并穿戴好空氣呼吸器到事發(fā)地點二樓半閥站平臺查找煤氣泄漏點。到達現(xiàn)場后煤氣報警儀報警，顯示煤氣濃度為100至200ppm，經(jīng)排查，判斷泄漏點位于轉(zhuǎn)爐煤氣管手動盲板閥法蘭密封面（如圖4），防護人員用扳手將法蘭螺桿擰緊后，煤氣停止泄漏，周邊一氧化碳濃度逐漸降低。約半小時后，再次檢測煤氣濃度，顯示值為零，由此可認定煤氣泄漏點為轉(zhuǎn)爐煤氣管手動盲板閥法蘭密封面。

圖4：轉(zhuǎn)爐煤氣管道示意圖

       根據(jù)《工業(yè)煤氣安全規(guī)程》6.2.1.3“其他管道的托架、吊架可焊在煤氣管道的加固圈上或護板上，并應采取措施，消除管道不同熱膨脹的相互影響，但不應直接焊在管壁上”。

       轉(zhuǎn)爐煤氣管通往合金烘烤爐之間有一個托架，托架直接焊接在2#轉(zhuǎn)爐北側(cè)吸風管的管壁上（如圖5），違反了《工業(yè)煤氣安全規(guī)程》6.2.1.3的規(guī)定，吸風管在割除、吊裝過程中對轉(zhuǎn)爐煤氣管產(chǎn)生了影響。

圖5：轉(zhuǎn)爐煤氣管與除塵風管位置圖

（二）轉(zhuǎn)爐煤氣管道手動閘閥檢測情況

       事故發(fā)生后，事故調(diào)查組將轉(zhuǎn)爐煤氣管道手動閘閥（如圖6）拆下并送往江西省鍋爐壓力容器檢驗檢測研究院新余分院檢測，檢測結(jié)果為：閥門關閉狀態(tài)下，閥板與其密封面連接處泄漏嚴重，無法正常保壓（如圖7）。

圖6：手動閘閥

圖7：轉(zhuǎn)爐煤氣手動閘閥檢測報告

（三）直接原因

       經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查分析和省安全生產(chǎn)專家?guī)煲苯饘＜艺撟C，認定事故直接原因為：現(xiàn)場檢修人員在對2#轉(zhuǎn)爐北側(cè)吸風管進行割除、吊下作業(yè)過程中，由于轉(zhuǎn)爐煤氣管托架直接焊接在2#轉(zhuǎn)爐北側(cè)吸風管管壁上，因吊裝作業(yè)拉扯受力等因素，引起煤氣管托架受力，帶動煤氣管受力，造成煤氣管盲板閥法蘭發(fā)生位移，煤氣泄漏，導致人員中毒。

（四）間接原因

1.機制公司

       （1）檢修危險有害因素辨識不到位。未能辨識出2#轉(zhuǎn)爐北側(cè)吸風管拆除作業(yè)對煤氣管道的影響，導致安全技術(shù)交底不清，作業(yè)人員對作業(yè)過程中的風險認識不到位。

       （2）現(xiàn)場監(jiān)護不力?，F(xiàn)場監(jiān)護人員在檢修作業(yè)前未對現(xiàn)場煤氣濃度進行檢測；檢修過程中對作業(yè)人員未進行有效監(jiān)護，未能在第一時間發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員中毒。

       （3）員工的培訓教育不到位。員工對涉煤氣作業(yè)區(qū)域的危險性掌握不夠，存在麻痹思想，應急處置能力不足。

       （4）安全措施落實不到位。在布置檢修任務的同時對安全防范措施的布置不具體、不詳細，檢修作業(yè)前未對轉(zhuǎn)爐煤氣管采取相應的安全防范措施。

       （5）檢修作業(yè)的組織協(xié)調(diào)管理不到位?，F(xiàn)場檢修作業(yè)與設備所屬單位溝通協(xié)調(diào)不到位。

2.新鋼公司煉鋼廠

       （1）檢修危險有害因素辨識不到位。對現(xiàn)場設備情況掌握不清，對轉(zhuǎn)爐煤氣管托架焊接在2#轉(zhuǎn)爐北側(cè)吸風管的管壁上情況不了解，導致未能辨識出2#轉(zhuǎn)爐北側(cè)吸風管拆除作業(yè)對煤氣管道的影響。

       （2）設備點檢不到位。平時日常檢查中，未排查出轉(zhuǎn)爐煤氣管手動閘閥關閉狀態(tài)下泄漏嚴重問題，未能及時消除事故隱患。

       （3）安全技術(shù)交底不清。在檢修方的提醒下，煉鋼廠交底人員才配合檢修人員將轉(zhuǎn)爐煤氣手動閘閥關閉，未對煤氣的危害性及檢修過程中可能會導致煤氣泄漏等問題進行詳細交底，未采取相應的安全防范措施。

       （4）新技術(shù)新設備的風險管控不到位。合金烘烤爐安裝后未能掌握其安全技術(shù)特性，未進行危險有害因素辨識，未對從業(yè)人員進行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓。

       （5）對合金爐烘烤項目驗收不到位。在對合金爐烘烤項目驗收時，未能發(fā)現(xiàn)違反《工業(yè)煤氣安全規(guī)程》問題。

（五）事故性質(zhì)

       經(jīng)調(diào)查組認定，新鋼公司煉鋼廠“1·7”煤氣中毒一般事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。