河南中鋁礦業(yè)熱電廠“4·10”原煤坍塌事故調查報告
2019年4月10日16:05左右,中鋁礦業(yè)有限公司熱電廠燃運車間檢修班5名員工在檢修8號輸煤皮帶1#下料口漏點時,發(fā)生一起原煤坍塌事故,導致1人死亡,直接經濟損失約130萬元。
接到事故報告后,根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)、《河南省生產安全事故和調查處理規(guī)定》(河南省人民政府令第143號)等法律、法規(guī)有關規(guī)定,上街區(qū)人民政府于4月12日成立了由區(qū)政府分管副區(qū)長任組長,區(qū)應急管理局局長、分管副局長任副組長,區(qū)應急管理局、公安局、總工會、科工局、人社局和相關專家組成的中鋁礦業(yè)有限公司“4·10”原煤坍塌事故調查組,并邀請區(qū)監(jiān)察委派員參與事故調查工作。調查組認真勘查了事故現(xiàn)場,查閱了事故單位的相關檔案資料,依法對事故有關人員進行了詢問。通過詢問、調查、取證、分析,現(xiàn)已查明事故發(fā)生的經過、人員傷亡情況及事故原因,認定了事故性質,劃分了事故責任,并提出了處理建議和防范整改措施建議?,F(xiàn)將有關情況報告如下:
一、基本情況
(一)事故單位基本情況
中鋁礦業(yè)有限公司位于河南省鄭州市上街區(qū),隸屬于中國鋁業(yè)股份有限公司,現(xiàn)年氧化鋁生產能力310萬噸,該公司設有5個管理部室、3個中心、3個直屬分廠、5座礦山。在崗員工2743人。
熱電廠屬中鋁礦業(yè)有限公司的直屬分廠,下設9個生產車間(部)和4個職能科室,分別為熱機車間、電力運行部、氣化車間、化水車間、燃運車間、供水車間、電控車間、電修車間、檢修車間、生產技術科、裝備技術科、安全環(huán)保科、綜合管理科,現(xiàn)有員工624人。
事故發(fā)生地為8號輸煤皮帶1#下料口(本體未設計人孔),距地表7米。1#下料口上方原煤倉呈全線梯形,原煤倉下方通過振動給料機連接下料溜槽。下料溜槽分為兩個部分,全部為鋼板焊接制成,鋼板厚度為10㎜,上部高度640㎜,寬度1100㎜,下部高度680㎜,寬度700㎜。出料口下端與皮帶間隔270㎜,且用擋料皮密封。出料口前方900㎜處設有一500㎜*500㎜清料口,供日常漏料清理及檢查皮帶運行情況使用。
(二)事故中死亡人員相關情況
李光輝:男,50歲,漢族,中鋁礦業(yè)有限公司熱電廠燃運車間檢修班員工,該班組兼職安全員。
二、事故發(fā)生經過和救援過程
2019年4月10日15:10,中鋁礦業(yè)有限公司熱電廠燃運車間檢修班班長王展按照車間安排,帶領李某輝、畢元政、時聚鑫、李亞偉4名員工前去處理8號輸煤皮帶1#下料口漏點檢修任務。之前,由燃運車間技術員翟俊軍簽發(fā)了8號輸煤皮帶1#下料口機械停電和機械檢修票,車間安全員袁磊開具了動火作業(yè)票,共計3張作業(yè)票?,F(xiàn)場確認停電后開始作業(yè),發(fā)現(xiàn)漏點處鋼板翹起變形,經測量所帶鋼板尺寸不符。王展便安排李亞偉另取鋼板。由于撬杠不合適,王展便離開現(xiàn)場到檢修班取長撬杠。李某輝等三人在繼續(xù)檢修過程中,李某輝從皮帶口上方清料口(500㎜*500㎜)爬入1#下料溜槽內查看情況。16:05,左右畢元政和時聚鑫聽到1#下料溜槽內部有異常聲響,立即喊李某輝出來。李某輝隨即后退,當其腳部露出清料口時,時聚鑫抓住李某輝腳部向外拉,由于出料口下端與皮帶僅間隔270㎜,突然塌落的煤埋住了李某輝上半身,畢元政和返回的王展一起用力也未將其拉出。因現(xiàn)場無通訊工具(地下空間手機無信號),時聚鑫出去求救,王展和畢元政拆卸下料口擋料皮,用手和工具刨煤。16:27,燃運車間領導得知消息后即組織人員進行現(xiàn)場施救并撥打120急救電話。李某輝被車間人員拉出后,王展等人對其進行了人工呼吸和心肺復蘇。16:45,鄭州市第十五人民醫(yī)院救護人員趕到現(xiàn)場,檢查后判定李某輝已窒息死亡。
三、事故原因和性質
(一)事故直接原因:
李某輝在未辦理有限空間作業(yè)票的情況下,違規(guī)進入有限空間進行作業(yè),從8#輸煤帶上部清料口(非人員通道)爬行進入1#下料口,在查看下料口倉壁過程中由于下料口上方的原煤突然坍塌,導致李光輝身體被物料掩埋,是造成本起事故的直接原因。
(二)事故間接原因:
1.中鋁礦業(yè)有限公司熱電廠未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識、熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程、掌握本崗位的安全操作技能。
2.姜強作為熱電廠燃運車間主要負責人,未有效履行督促、檢查本單位的安全生產工作職責。
3.賈金虎作為熱電廠主要負責人,未有效履行督促、檢查本單位的安全生產工作職責。
(三)事故性質認定
經調查認定,該起事故是一起一般生產安全責任事故。
四、事故責任劃分及處理建議
1.李某輝,中鋁礦業(yè)有限公司熱電廠燃運車間檢修班員工。安全意識淡薄,在未辦理有限空間作業(yè)票的情況下,違規(guī)進入有限空間進行作業(yè),對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于李光輝在事故中已死亡,建議不再追究其責任。
2.姜強,中鋁礦業(yè)有限公司熱電廠燃運車間主任,作為燃運車間的主要負責人,未有效履行督促、檢查本單位的安全生產工作職責,對事故負有重要責任,建議中鋁礦業(yè)有限公司對姜強按照公司有關規(guī)定進行處理,并將處理結果報鄭州市上街區(qū)安委辦備案。
3.賈金虎,中鋁礦業(yè)有限公司熱電廠黨委書記、廠長,作為熱電廠的主要負責人,未有效履行督促、檢查本單位的安全生產工作職責,對事故負有重要責任,建議中鋁礦業(yè)有限公司對賈金虎按照公司有關規(guī)定進行處理,并將處理結果報鄭州市上街區(qū)安委辦備案。
4.中鋁礦業(yè)有限公司熱電廠,未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識、熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程、掌握本崗位的安全操作技能,對事故發(fā)生負有主要責任。因其不具備法人資格,依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項之規(guī)定,建議由鄭州市上街區(qū)應急管理局對其法人單位中鋁礦業(yè)有限公司進行行政處罰。
五、事故防范措施和建議
為認真吸取本次事故教訓,在今后的生產經營過程中,中鋁礦業(yè)有限公司要切實落實好下列防范措施:
(一)強化檢修作業(yè)安全管理,對檢修作業(yè)要認真開展風險辨識,進行安全交底,落實管制措施,要深入開展“反三違”活動,從管理上、人員行為上、思想意識上深入查找和根除習慣性違章,切實落實檢修作業(yè)安全負責人責任,加大檢修作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管和檢查力度,進一步規(guī)范檢修作業(yè)管理。
(二)持續(xù)強化員工安全教育培訓,增強安全教育培訓針對性,提高培訓效果,強化安全作業(yè)規(guī)程培訓,著力提升員工安全意識和遵章守紀意識。
(三)強化有限空間等危險作業(yè)安全管理制度執(zhí)行,落實相應安全管理措施,完善現(xiàn)場必要的安全警示和物理隔離。
(四)要深刻吸取事故教訓,把公司各級安全生產管理制度真正落實到位,查找和改進安全管理薄弱環(huán)節(jié),本著對企業(yè)和員工高度負責的態(tài)度,有效防范遏制各類生產安全事故的發(fā)生。