2022 年 4 月 15 日 19 時(shí)許， 在魯家山垃圾焚燒廠院內(nèi)， 定州市露潔化工有限公司 1 名工人在檢查厭氧罐水封作業(yè)過(guò)程中， 吸入硫化氫氣體， 發(fā)生一起中毒和窒息事故， 導(dǎo)致 1 人死亡。
接報(bào)后， 區(qū)政府高度重視， 成立了事故調(diào)查組， 要求嚴(yán)格按照“四不放過(guò)” 原則調(diào)查處理， 事故調(diào)查組相關(guān)成員， 第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查取證。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（ 以下簡(jiǎn)稱：《安全生產(chǎn)法》）、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》 （ 國(guó)務(wù)院令 493 號(hào)） 和《北京市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》 等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定， 區(qū)政府成立了由區(qū)應(yīng)急管理局、 區(qū)公安分局、 區(qū)人力社保局、 區(qū)總工會(huì)為成員的“4.15” 一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組， 并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委區(qū)監(jiān)委同步參與， 全面開展事故的調(diào)查處理工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)” 和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、 依法依規(guī)、 實(shí)事求是、 注重實(shí)效” 的原則， 對(duì)相關(guān)涉及單位， 從經(jīng)營(yíng)管理、 安全管理、技術(shù)管理等方面開展調(diào)查。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、 調(diào)查取證、 專家論證、 綜合分析， 并委托北京市公用事業(yè)科學(xué)研究所對(duì)本次事故有害氣體泄露原因進(jìn)行技術(shù)鑒定， 查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、 原因， 認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任， 提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議， 針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題提出了防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、 事故基本情況
（ 一） 項(xiàng)目概況
魯家山垃圾焚燒廠滲瀝液處理系統(tǒng)采用“厭氧+A2O 生化+膜處理”工藝， 其中厭氧選用 UBF 型厭氧罐， 滲瀝液經(jīng)厭氧處理后， 水體內(nèi)的有機(jī)物得到降解并產(chǎn)生沼氣， 沼氣由厭氧罐頂部的管道引出后送入后續(xù)的火炬或浸沒燃燒處理單元。滲瀝液系統(tǒng)隨焚燒廠主體同步設(shè)計(jì)建設(shè)及竣工， 并于 2014 年 4 月通過(guò)驗(yàn)收。
魯家山垃圾焚燒廠滲瀝液處理系統(tǒng)運(yùn)營(yíng)方為北京首鋼生態(tài)科技有限公司， 自 2016 年開始與定州市露潔化工有限公司簽訂委托運(yùn)行及維護(hù)合同， 委托露潔公司負(fù)責(zé)滲瀝液處理系統(tǒng)的運(yùn)行及維護(hù)工作。2020年， 生態(tài)公司又委托露潔公司對(duì) 2#厭氧罐進(jìn)行檢修， 并簽訂厭氧罐檢修合同。
（ 二） 事故所涉相關(guān)單位情況
1.運(yùn)營(yíng)單位：北京首鋼生態(tài)科技有限公司（ 以下簡(jiǎn)稱生態(tài)公司） ，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91110109MA01EM2U2W， 注冊(cè)地址：北京市門頭溝區(qū)魯坨路 1 號(hào)院 1 號(hào)樓， 法定代表人：賈某明。
2.運(yùn)維單位：定州市露潔化工有限公司（ 以下簡(jiǎn)稱露潔公司） ，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：911306827620975071， 具備危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可資質(zhì)， 注冊(cè)地址：定州市叮嚀店工業(yè)區(qū)， 法定代表人：王某杰。
3.服務(wù)協(xié)議情況：
2020 年 5 月 9 日， 雙方簽訂了《東厭氧罐檢修項(xiàng)目合同》 （ 東厭氧罐為 2#事發(fā)厭氧罐） ；2020 年 6 月 10 日檢修完成， 主要檢修項(xiàng)目包括：“厭氧罐整體清淤；內(nèi)部支架、 填料拆除及更換；厭氧循環(huán)進(jìn)出水管、 布水器等內(nèi)部管道更換；厭氧罐打密封膠， 恢復(fù)拆除的罐板，檢查及維護(hù)罐體及其附屬設(shè)施?！?， 雙方共同驗(yàn)收后簽署驗(yàn)收意見：“項(xiàng)量相符， 驗(yàn)收合格” 。
2021 年 12 月， 生態(tài)公司（ 甲方） 與露潔公司（ 乙方） 簽訂《技術(shù)服務(wù)協(xié)議》 ， 協(xié)議期限為 2022 年 1 月 1 日起至 2022 年 12 月 31 日止；
協(xié)議約定， 協(xié)議期間乙方負(fù)責(zé)化水系統(tǒng)設(shè)施的運(yùn)行管理、 技術(shù)服務(wù)，及化水系統(tǒng)設(shè)施的機(jī)械及工藝管道部分維護(hù)服務(wù)；其中化水系統(tǒng)包括滲瀝液處理系統(tǒng)。
（ 三） 事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況
事發(fā)位置位于門頭溝區(qū)魯家山焚燒廠滲瀝液處理系統(tǒng) 2#厭氧罐頂部， 厭氧罐高 15 米， 直徑 13.75 米， 兩座厭氧罐間距 4.2 米， 兩座厭氧罐之間設(shè)有旋轉(zhuǎn)樓梯， 厭氧罐頂部設(shè)有水封罐和觀察鏡。
事發(fā)觀察鏡原有玻璃缺失， 改換為鐵板， 觀察鏡失去觀察作用；鐵板下密封墊片為整塊墊片（ 應(yīng)為環(huán)狀墊片） ， 密封墊片少量寬出法蘭盤， 墊片一螺栓孔附近有明顯的開裂現(xiàn)象；觀察鏡共有 12 個(gè)螺栓孔，其中 5 個(gè)孔有螺栓固定且間距不規(guī)則， 7 個(gè)孔未固定， 同時(shí)， 有一螺栓留置在觀察鏡鐵板上。
圖 1 事故現(xiàn)場(chǎng)平面布置圖
二、 事故經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援情況
（ 一） 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2022 年 4 月 15 日 7:45， 露潔公司北京項(xiàng)目部例行班前會(huì)， 維檢部負(fù)責(zé)人朱某武下達(dá)當(dāng)日檢修計(jì)劃工作， 安全負(fù)責(zé)人張某生詳細(xì)講述相關(guān)安全注意事項(xiàng)。
8：05 首鋼生態(tài)公司向露潔公司簽發(fā)了動(dòng)火工作票， 申請(qǐng)動(dòng)火時(shí)間為 2022 年 4 月 15 日 8:05--17:00， 實(shí)際結(jié)束時(shí)間為 15 日 19:40。
8:25 工作人員開始更換餐廚沼氣管至儲(chǔ)氣柜前管道。
18:41 檢修工作基本完成， 開始測(cè)試等工作。
19:40 完成現(xiàn)場(chǎng)清理等收尾工作。
19:45 維檢副班長(zhǎng)許某帶領(lǐng)員工趙某斌去檢查厭氧罐水封罐情況，2 人攜帶四合一氣體報(bào)警器、 對(duì)講機(jī)， 未按規(guī)定佩戴防護(hù)面罩， 前往厭氧罐頂部。許某在走到 2#厭氧罐頂部觀察鏡附近時(shí)， 突然暈倒， 走在后方的趙某斌發(fā)現(xiàn)情況后， 立即通過(guò)對(duì)講機(jī)通知維檢負(fù)責(zé)人朱某武。
（ 二） 應(yīng)急救援情況
19:55 朱某武迅速帶領(lǐng)趙某等人做好防護(hù)措施去往現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施救援。
20:10 左右， 許某被從厭氧罐頂救下移至安全區(qū)域。維檢部長(zhǎng)梁某生立
即撥打 120 急救電話， 了解到急救車需 20 分鐘才能抵達(dá)， 梁某生與 120
急救人員協(xié)商， 使用車輛將許某送往醫(yī)院方向， 在潭柘寺隧道的西側(cè)
與 120 急救車輛匯合并將人員轉(zhuǎn)移至救護(hù)車， 朱某武和馬某文隨行，
去往 301 醫(yī)院進(jìn)行急救。20：50 分許到達(dá)醫(yī)院并進(jìn)行搶救。23：40 分
許,許某經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
（ 三） 事故報(bào)告情況
2022 年 4 月 15 日 20：10 分許， 梁某生知道事故后， 立即電話通知露潔公司項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人周某剛， 周某剛第一時(shí)間向露潔公司總經(jīng)理王某匯報(bào)， 雙方各自趕往 301 醫(yī)院；王某到達(dá)醫(yī)院后第一時(shí)間進(jìn)行繳費(fèi)并了解事情經(jīng)過(guò)， 隨后在醫(yī)院配合民警進(jìn)行調(diào)查詢問(wèn)工作；期間，王某未向生態(tài)公司及政府相關(guān)部門匯報(bào)事故情況。
2022 年 4 月 15 日 22 時(shí) 24 分許， 區(qū)應(yīng)急管理局接市應(yīng)急辦來(lái)電，要求核報(bào)北京首鋼生態(tài)科技有限公司疑似中毒亡人情況。區(qū)應(yīng)急管理局執(zhí)法人員立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)情況， 并在途中給生態(tài)公司安全負(fù)責(zé)人呂某巍打電話詢問(wèn)情況， 呂某巍表示并不知情；23 時(shí) 20 分許， 區(qū)應(yīng)急管理局執(zhí)法人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)情況， 稍后生態(tài)公司呂某巍等人到場(chǎng)；次日凌晨 20 分許， 區(qū)應(yīng)急管理局向市應(yīng)急辦、 區(qū)政府反饋事故基本情況。
（ 四） 傷亡人員情況
死者許某， 男， 河北張家口人。經(jīng)法醫(yī)鑒定符合硫化氫中毒死亡。
目前， 善后處理工作已妥善解決， 家屬情緒穩(wěn)定并已離京。
三、 事故的原因和性質(zhì)
調(diào)查組依法對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了認(rèn)真勘查， 及時(shí)提取了相關(guān)物證、
書證， 對(duì)事故相關(guān)人員進(jìn)行了調(diào)查詢問(wèn)， 查明了事故原因并認(rèn)定了事故性質(zhì)。
（ 一） 直接原因
經(jīng)北京市公用事業(yè)科學(xué)研究所現(xiàn)場(chǎng)勘查及檢測(cè)， 事發(fā) 2 號(hào)厭氧罐頂部觀察鏡與罐體內(nèi)部相通， 為法蘭結(jié)構(gòu)。在外觀檢查中發(fā)現(xiàn)該觀察鏡法蘭墊片有破損， 破損處墊片已經(jīng)伸出法蘭外沿（ 見圖 2） ?？辈烊藛T使用四合一有毒氣體檢測(cè)裝置在該破損處檢測(cè)到硫化氫氣體， 濃度為 24.6ppm（ 見圖 3） 。

事故調(diào)查組綜合現(xiàn)場(chǎng)勘察、 檢測(cè)結(jié)果、 專家意見、 證據(jù)材料等，
認(rèn)定事故的直接原因?yàn)?2 號(hào)厭氧罐頂部觀察鏡墊片經(jīng)人為切割裁剪鉆
孔， 且螺栓布局不均勻， 長(zhǎng)期使用形成應(yīng)力集中， 墊片在應(yīng)力集中處
破損開裂， 造成有毒氣體泄漏。許某安全意識(shí)淡薄， 未按要求佩戴安
全防護(hù)用品進(jìn)入?yún)捬豕揄敳窟`章作業(yè)， 導(dǎo)致吸入泄露的有害氣體（ 硫
化氫） ， 是造成事故發(fā)生的直接原因。
圖 2 觀察鏡外觀 圖 3 墊片破損處檢測(cè)有毒氣體數(shù)據(jù)
圖 4、 5 事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)照片
（ 二） 間接原因
1.現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不到位。事發(fā)當(dāng)日 8：05 分， 首鋼生態(tài)公司向露潔公司簽發(fā)了“生物質(zhì)公司一級(jí)動(dòng)火工作票” ， 露潔公司人員在當(dāng)日進(jìn)入沼氣區(qū)域動(dòng)火作業(yè)過(guò)程中， 作業(yè)人員全程未佩戴防護(hù)面罩， 違反了生態(tài)公司制定的《危險(xiǎn)化學(xué)品管理辦法》 第十八條第七項(xiàng)“進(jìn)入沼氣區(qū)域嚴(yán)格佩戴相應(yīng)防毒勞動(dòng)防護(hù)用品， 所在崗位對(duì)勞動(dòng)防護(hù)用品的完好性進(jìn)行定期檢查確認(rèn)。” 的規(guī)定;而事發(fā)當(dāng)天無(wú)人發(fā)現(xiàn)、 制止作業(yè)人員未戴勞動(dòng)防護(hù)用品違章作業(yè)的行為， 是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。
2.日常巡檢維護(hù)不到位。巡檢人員在日常巡查中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理事發(fā)觀察鏡螺栓數(shù)量不足的問(wèn)題， 違反了露潔公司《滲濾液崗位技術(shù)操作規(guī)程》 第四章第二節(jié) 1.1.3 每月檢查 1.1.3.1“檢查接觸點(diǎn)，看是否有螺栓松動(dòng)和掉線?！?的規(guī)定， 是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之二。
3.安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄， 現(xiàn)場(chǎng)長(zhǎng)期遺留安全隱患。2020 年 2#厭氧罐大修時(shí)， 事發(fā)觀察鏡玻璃破碎， 由于原廠家相關(guān)部件缺貨， 現(xiàn)場(chǎng)就用鐵板代替了玻璃（ 失去觀測(cè)作用） ， 同時(shí)密封墊片中間也未挖空（ 原有墊片應(yīng)為中空環(huán)狀墊片） 整塊墊在鐵板下用于密封作用， 導(dǎo)致 2#厭氧罐觀察鏡與原有狀態(tài)不符， 一直未恢復(fù)原狀， 長(zhǎng)期存在安全隱患，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之三。
（ 三） 事故性質(zhì)
鑒于上述原因分析， 根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定， 事故調(diào)查組認(rèn)定， 該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、 事故責(zé)任分析及處理建議
根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、 法規(guī)的規(guī)定， 事故調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查情況和原因分析， 認(rèn)定下列人員和單位應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任， 并提出如下處理建議：
許某未按要求佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品， 違章作業(yè)， 鑒于其已死亡， 不再予以追究。
（ 一） 建議給予行政處罰的單位
1.定州市露潔化工有限公司作為受委托運(yùn)維單位， 長(zhǎng)期未執(zhí)行生態(tài)公司制定的厭氧罐區(qū)域勞動(dòng)防護(hù)用品佩戴規(guī)定， 放任工人在進(jìn)入?yún)捬豕迏^(qū)域作業(yè)時(shí)未按要求佩戴正確的勞動(dòng)防護(hù)用品；2020 年大修時(shí)，擅自改變 2#厭氧罐觀察鏡原狀， 對(duì)大修時(shí)本公司工人形成的厭氧罐觀察鏡螺栓數(shù)量不足、 布局不均勻的安全隱患， 長(zhǎng)期未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理；違反了《安全生產(chǎn)法》 第二十五條第（ 六） 項(xiàng)， 第三十六條第一款、 第二款， 第四十五條的規(guī)定， 對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》 第一百一十四條第（ 一） 項(xiàng)， 建議給予 38 萬(wàn)元的行政處罰。
2.北京首鋼生態(tài)科技有限公司作為 2#厭氧罐大修的委托方， 在驗(yàn)
收時(shí)未能發(fā)現(xiàn)為 2#厭氧罐觀察鏡螺栓布局不均勻、 厭氧罐觀察鏡與原
有狀態(tài)不符的問(wèn)題， 致使安全隱患長(zhǎng)期存在；未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正，
運(yùn)維單位單位露潔公司工人未按要求佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品的違章作業(yè)行
為。違反了《安全生產(chǎn)法》 第四十一條第二款、 第四十四條第一款的
規(guī)定， 對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》 第一百一十四
條第（ 一） 項(xiàng)， 建議給予 35 萬(wàn)元的行政處罰。
（ 二） 建議給予行政處罰的人員
王某作為定州市露潔化工有限公司主要負(fù)責(zé)人， 未及時(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故， 違反了《安全生產(chǎn)法》 第二十一條第（ 七） 項(xiàng)的規(guī)定， 負(fù)有遲報(bào)責(zé)任， 依據(jù)《安全生產(chǎn)法》 第一百一十條第二款的規(guī)定， 建議給予王某上一年收入 19.6 萬(wàn)元 70%即 13.72 萬(wàn)元的行政處罰。
五、 事故防范和整改措施建議
事故調(diào)查組針對(duì)該起事故暴露出的問(wèn)題， 對(duì)相關(guān)部門和單位提出如下整改措施：
1.定州市露潔化工有限公司作為運(yùn)維單位， 實(shí)際負(fù)責(zé)厭氧罐運(yùn)行維護(hù)保養(yǎng)工作， 要充分吸取事故教訓(xùn)：一是進(jìn)一步細(xì)化、 落實(shí)勞動(dòng)防護(hù)用品管理、 危險(xiǎn)作業(yè)管理等各項(xiàng)安全管理制度、 操作規(guī)程；二是切實(shí)加強(qiáng)安全巡查力度， 嚴(yán)肅查處人員違章作業(yè)、 安全防護(hù)不到位等各類事故隱患；三是提升安全防范意識(shí)， 確保現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備、 環(huán)節(jié)、 點(diǎn)位等始終處于安全狀態(tài)， 堅(jiān)決杜絕為了方便行事， 改變現(xiàn)場(chǎng)安全狀態(tài)， 進(jìn)而產(chǎn)生安全隱患的行為。
2.北京首鋼生態(tài)科技有限公司作為甲方委托單位， 要充分吸取事故教訓(xùn)：一是加強(qiáng)對(duì)被委托單位露潔公司安全監(jiān)管， 督促其全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任， 做好安全生產(chǎn)各項(xiàng)工作；二是要加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全檢查力度， 加強(qiáng)對(duì)露潔公司現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的督導(dǎo)檢查， 督促其消除安全隱患；
同時(shí)， 加強(qiáng)本單位作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理力度， 全力消除安全隱患；三是提升安全防范意識(shí)， 對(duì)各單位、 人員出現(xiàn)的可能影響安全生產(chǎn)的提議做法， 要堅(jiān)決予以制止， 消除潛在安全隱患。
門頭溝區(qū) 4.15 事故聯(lián)合調(diào)查組
2022 年 6 月 21 日