中國(guó)能源建設(shè)集團(tuán)黑龍江省火電一工程有 限公司“5.27”觸電一般事故
大連市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局接到事故報(bào)告后，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))和《遼寧省安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)規(guī)定，會(huì)同市總工會(huì)、大連市公安局經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)公安分局內(nèi)保大隊(duì)對(duì)事故展開調(diào)查，同時(shí)聘請(qǐng)專家參與了事故調(diào)查；事故調(diào)查組還對(duì)企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)、應(yīng)急響應(yīng)處置等情況展開了調(diào)查。通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、專家技術(shù)分析報(bào)告等綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、死亡人員和經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議和事故防范措施，本起事故直接經(jīng)濟(jì)損失：人民幣144.8225萬元?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、事故涉及單位和人員的基本情況
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1.國(guó)電電力發(fā)展股份有限公司大連開發(fā)區(qū)熱電廠（以下簡(jiǎn)稱大連開發(fā)區(qū)熱電廠）：類型：股份有限公司分公司；2016年10月12日(三證合一),在大連金普新區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局取得《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》；法定負(fù)責(zé)人：周國(guó)強(qiáng)；成立日期：2000年8月18日；營(yíng)業(yè)期限：2000年8月18日至長(zhǎng)期；經(jīng)營(yíng)范圍：電力、熱力、石膏生產(chǎn)、銷售；……發(fā)、輸、變電設(shè)備檢修、維護(hù)等。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。
持有效的國(guó)家能源局東北監(jiān)管局頒發(fā)的《中華人民共和國(guó)電力業(yè)務(wù)許可證》（自2015年2月11日至2035年2月10日）和中電聯(lián)（北京）認(rèn)證中心有限責(zé)任公司頒發(fā)的《職業(yè)健康安全管理體系認(rèn)證證書》（2015年11月10日至2018年11月9日）。
2.中國(guó)能源建設(shè)集團(tuán)黑龍江省火電第一工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱黑龍江省火電一公司）：類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資）；2015年4月24日(三證合一),在哈爾濱市南崗區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局取得《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》；法定代表人：洪波；成立日期：1996年4月16日；營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期；經(jīng)營(yíng)范圍：電力施工總承包壹級(jí)；……等（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。
持有效的中華人民共和國(guó)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的電力工程施工總承包壹級(jí)《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》（自2017年4月5日至2021年3月14日）、黑龍江省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》（2017年4月24日至2020年4月24日）和中質(zhì)協(xié)質(zhì)量保證中心頒發(fā)的《職業(yè)健康安全管理體系認(rèn)證證書》（2016年2月2日至2018年11月6日）。
3.赤峰通順裝卸搬運(yùn)有限公司（分包單位，以下簡(jiǎn)稱赤峰通順公司）：類型：有限責(zé)任公司（自然人投資）；2017年3月21日(三證合一),在赤峰市松山區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局取得《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》；法定代表人：方國(guó)文；成立日期：2008年2月27日；營(yíng)業(yè)期限：自2008年2月27日至2028年2月26日；經(jīng)營(yíng)范圍：……；衛(wèi)生清理；保潔服務(wù)；……；電力及熱力設(shè)備運(yùn)行維護(hù)等。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。
持有效的北京中經(jīng)科環(huán)質(zhì)量認(rèn)證有限公司頒發(fā)的《職業(yè)健康安全管理體系認(rèn)證證書》（2015年6月11日至2018年6月10日）。
（二）事故涉及人員情況
王樹軍（事故中死亡），男，漢族，現(xiàn)住址為內(nèi)蒙古赤峰市松山區(qū)安慶鎮(zhèn)茂隆村四組，1973年3月16日出生，赤峰通順公司雇傭臨時(shí)工作人員，雙方未簽訂勞動(dòng)用工合同，赤峰通順公司未給死者辦理工傷保險(xiǎn)。
?。ㄈ┥婕暗氖┕ろ?xiàng)目及招投標(biāo)情況
1.施工項(xiàng)目基本情況
施工項(xiàng)目位于大連經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)鋼鐵路90號(hào)的大連開發(fā)區(qū)熱電廠，項(xiàng)目名稱為國(guó)電電力發(fā)展股份有限公司大連開發(fā)區(qū)熱電廠2×350MW超臨界機(jī)組2號(hào)機(jī)組A級(jí)檢修項(xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱項(xiàng)目），檢修主要工作內(nèi)容包括汽機(jī)、化學(xué)、鍋爐、電氣、熱控、金屬監(jiān)督所列項(xiàng)目檢修準(zhǔn)備工作、設(shè)備解體、檢查修復(fù)、裝配、調(diào)整實(shí)驗(yàn)、分部試運(yùn)、分系統(tǒng)試運(yùn)、整套啟動(dòng)的全過程工作內(nèi)容，包含負(fù)責(zé)施工中產(chǎn)生的垃圾清運(yùn)。其中事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)位于檢修中的6KV配電室內(nèi)。
2.項(xiàng)目招投標(biāo)情況
?。?）項(xiàng)目發(fā)包情況
大連開發(fā)區(qū)熱電廠編制招標(biāo)文件（招標(biāo)文件招標(biāo)編號(hào)：GDCX04-JGZB16-1053-(01-01），由國(guó)電電力發(fā)展股份有限公司委托國(guó)電誠(chéng)信招標(biāo)有限公司，于2016年11月30日在中國(guó)采購(gòu)與招標(biāo)網(wǎng)和國(guó)電招投標(biāo)網(wǎng)上公開招標(biāo)。
（2）項(xiàng)目承包情況
黑龍江省火電一公司于2017年1月13日中標(biāo)，承包項(xiàng)目檢修工作（國(guó)電誠(chéng)信【GDCX04-JGZB16-1053/01】關(guān)于【＃2機(jī)組A級(jí)檢修】的中標(biāo)通知書）。
?。?）項(xiàng)目分包情況
赤峰通順公司通過競(jìng)爭(zhēng)性談判方式，分包了項(xiàng)目中的電氣實(shí)驗(yàn)工作的配合及衛(wèi)生清掃工作。
3.項(xiàng)目合同簽訂情況
(1)發(fā)包單位大連開發(fā)區(qū)熱電廠與承包單位黑龍江省火電一公司于2017年1月24日簽訂《國(guó)電電力大連開發(fā)區(qū)熱電廠＃2機(jī)組A級(jí)檢修工程合同》（合同編號(hào)GDKR-2-7-2017）、2017年4月10日簽訂《外包工程安全管理協(xié)議》。
(2)承包單位黑龍江省火電一公司與分包單位赤峰通順公司于2017年4月7日簽訂《建筑工程施工勞務(wù)分包合同》（合同編號(hào)：HPCCFBHT-DLRD-DK-007）,合同附帶簽訂安全協(xié)議、工程質(zhì)量保修書、廉政協(xié)議。
4.項(xiàng)目施工情況
黑龍江省火電一公司自2017年4月15日開始對(duì)承包項(xiàng)的鍋爐、電氣熱控、汽機(jī)等進(jìn)行檢修施工，截止到5月27日，6KV配電室2B段電氣檢修部分已完成并投入運(yùn)行，2A段電氣部門檢修完成，正在進(jìn)行電氣設(shè)備的實(shí)驗(yàn)調(diào)試。
（四）事故當(dāng)天的生產(chǎn)作業(yè)情況
2017年5月27日上午，黑龍江省火電一公司調(diào)試人員董超在大連開發(fā)區(qū)熱電廠6KV配電室進(jìn)行2A段母線耐壓試驗(yàn)，赤峰通順公司張樹城、王樹軍、尹志雙在做2A段母線耐壓試驗(yàn)的配合工作，大連開發(fā)區(qū)熱電廠電氣一次班蓋禹翔監(jiān)督黑龍江省火電一公司2A段母線耐壓試驗(yàn)工作（大連開發(fā)區(qū)熱電廠電氣第一種工作票DQI-2017-05-22）。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援、善后處理情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
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9時(shí)59分54秒，聽到聲音的董超和陳曦迅速來到傷者王樹軍身邊，立即對(duì)他做心肺復(fù)蘇進(jìn)行搶救，同時(shí)撥120急救中心電話求救，向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。接到事故報(bào)告的黑龍江省火電一公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人趙國(guó)海和大連開發(fā)區(qū)熱電廠安監(jiān)部主任楊成馬上趕到現(xiàn)場(chǎng)組織救援，10時(shí)1分楊成向大連市安全生產(chǎn)應(yīng)急救援指揮中心報(bào)告了事故情況。10時(shí)20分左右，大連開發(fā)區(qū)熱電廠王述林和趙國(guó)海立即隨同到場(chǎng)的120急救車將王樹軍送到大連開發(fā)區(qū)醫(yī)院搶救，11時(shí)13分，王樹軍經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。
（三）事故的善后處理情況
事故發(fā)生后，黑龍江省火電一公司已與遇難者家屬簽訂賠償協(xié)議，賠償工作已完成。
三、事故發(fā)生的原因及性質(zhì)
事故調(diào)查組經(jīng)詢問事故有關(guān)人員、目擊證人，現(xiàn)場(chǎng)勘察、專家技術(shù)分析，并查閱相關(guān)材料，認(rèn)定此起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，原因如下：
?。ㄒ唬┲苯釉?br/> 王樹軍，在2B段母線PT柜觀察引線連接情況時(shí)，因左手接近高壓母排，被6KV高壓瞬間產(chǎn)生的感應(yīng)電流擊穿，導(dǎo)致觸電死亡。
?。ǘ╅g接原因
1.大連開發(fā)區(qū)熱電廠未能檢查發(fā)現(xiàn)黑龍江省火電一公司違反《外包工程安全管理協(xié)議》規(guī)定，將項(xiàng)目分包給赤峰通順公司；未能及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)并制止外包單位王樹軍、張樹城無特種作業(yè)操作證違規(guī)、違章從事高壓設(shè)備維修作業(yè)。
2.黑龍江省火電一公司，沒有對(duì)高壓電氣設(shè)備實(shí)驗(yàn)結(jié)束后的工作現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行清理，導(dǎo)致王樹軍單獨(dú)滯留在6KV配電室；也沒有安排人員對(duì)王樹軍高壓設(shè)備實(shí)驗(yàn)恢復(fù)工作進(jìn)行監(jiān)護(hù)。
3.赤峰通順公司違反有關(guān)規(guī)定，安排無特種作業(yè)操作證人員王樹軍、張樹城從事高壓電氣設(shè)備維修工作；沒有進(jìn)行安全檢查并制止王樹軍違規(guī)違章作業(yè)。
四、對(duì)事故責(zé)任單位及有關(guān)責(zé)任人員處理建議
（一）對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議
1.大連開發(fā)區(qū)熱電廠，未落實(shí)大連開發(fā)區(qū)熱電廠制定的《外包工程安全管理標(biāo)準(zhǔn)》（Q/GDKR208-10-2016）4.1.3.6項(xiàng)“項(xiàng)目負(fù)責(zé)人對(duì)該外包工程的安全文明生產(chǎn)全面負(fù)責(zé)，并做好整個(gè)過程的協(xié)調(diào)、管理工作”和4.1.3.7項(xiàng)“開工前項(xiàng)目負(fù)責(zé)人對(duì)特殊工種人員的資質(zhì)進(jìn)行人、證確認(rèn)”的規(guī)定，未能檢查發(fā)現(xiàn)黑龍江省火電一公司違反《外包工程安全管理協(xié)議》4.5項(xiàng)“如有分包項(xiàng)目，事前須征得甲方書面同意”規(guī)定，將項(xiàng)目分包給赤峰通順公司的違規(guī)行為；未能及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)并制止外包單位王樹軍、張樹城無特種作業(yè)操作證違規(guī)、違章從事高壓設(shè)備維修作業(yè)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議給予罰款人民幣20萬元處理。
2.黑龍江省火電一公司，違反《電力安全工作規(guī)程發(fā)電廠和變電站電氣部分》（GB26860—2011）6.3.2項(xiàng)“所有工作人員，包括工作負(fù)責(zé)人，不許單獨(dú)進(jìn)入、滯留在高壓室、閥廳內(nèi)和室外高壓設(shè)備區(qū)內(nèi)”、14.1.9項(xiàng)“試驗(yàn)結(jié)束時(shí),試驗(yàn)人員應(yīng)拆除自裝的接地短路線,并對(duì)被試設(shè)備進(jìn)行檢查,恢復(fù)試驗(yàn)前的狀態(tài),經(jīng)試驗(yàn)負(fù)責(zé)人復(fù)查后,進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)清理”和《建設(shè)工程施工勞務(wù)分包合同》（合同編號(hào)：HPCCFBHT-DLRD-DK-007）附件A安全協(xié)議4款6項(xiàng)“編制現(xiàn)場(chǎng)安全文明施工防護(hù)措施要求。臨近帶電設(shè)備作業(yè)，落實(shí)專人監(jiān)護(hù)”的規(guī)定，在組織高壓電氣試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，沒有對(duì)試驗(yàn)工作現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行清理，導(dǎo)致王樹軍單獨(dú)滯留在6KV配電室里；沒有安排人員對(duì)王樹軍恢復(fù)6KV配電室2A段母線PT柜過電壓保護(hù)器引線工作進(jìn)行監(jiān)護(hù)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議給予黑龍江省火電一公司罰款人民幣25萬元處理。
3.赤峰通順公司，違反安全生產(chǎn)法第二十七條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的特種作業(yè)人員必須按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)”和《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》（國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第30號(hào)）第五條“特種作業(yè)人員必須經(jīng)專門的安全技術(shù)培訓(xùn)并考核合格，取得《中華人民共和國(guó)特種作業(yè)操作證》（以下簡(jiǎn)稱特種作業(yè)操作證）后，方可上崗作業(yè)”特種作業(yè)目錄 1：電工作業(yè)是指對(duì)電氣設(shè)備進(jìn)行運(yùn)行、維護(hù)、安裝、檢修、改造、施工、調(diào)試等作業(yè)（不含電力系統(tǒng)進(jìn)網(wǎng)作業(yè)）及《電力安全工作規(guī)程發(fā)電廠和變電站電氣部分》（GB26860—2011）5.4.2項(xiàng)“在高壓設(shè)備上工作，應(yīng)不少于兩人，并完成保證安全的組織措施和技術(shù)措施”的規(guī)定，安排無特種作業(yè)操作證人員王樹軍、張樹城從事高壓電氣設(shè)備維修工作，沒有進(jìn)行安全檢查并制止王樹軍違規(guī)違章作業(yè)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議給予赤峰通順公司罰款人民幣20萬元處理。
（二）免于責(zé)任追究人員
王樹軍，違反《電力安全工作規(guī)程發(fā)電廠和變電站電氣部分》（GB26860—2011）5.1.3項(xiàng)“無論高壓設(shè)備是否帶電，工作人員不得單獨(dú)移開或越過遮欄進(jìn)行工作”和6.1.10.5項(xiàng)“嚴(yán)格遵守安全規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)程和勞動(dòng)紀(jì)律”的規(guī)定，私自越過安全警示隔離帶打開帶電運(yùn)行設(shè)備，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，因其在事故中死亡，故不予追究。
?。ㄈ┙ㄗh給予經(jīng)濟(jì)處罰人員
1.周國(guó)強(qiáng)，大連開發(fā)區(qū)熱電廠廠長(zhǎng)(負(fù)責(zé)人)，電廠安全生產(chǎn)工作第一責(zé)任人，沒有發(fā)現(xiàn)發(fā)包項(xiàng)目存在違規(guī)分包行為和王樹軍、張樹城無特種作業(yè)操作證違規(guī)、違章從事高壓設(shè)備維修作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款的規(guī)定，建議給予周國(guó)強(qiáng)按照上年度收入30%的罰款，即人民幣156864.75元。
2.洪波，黑龍江省火電一公司執(zhí)行董事（法定代表人），黑龍江省火電一公司安全生產(chǎn)工作第一責(zé)任人，沒有督促、檢查項(xiàng)目部落實(shí)好《電力安全工作規(guī)程發(fā)電廠和變電站電氣部分》（GB26860—2011）6.3.2項(xiàng)和14.1.9項(xiàng)之規(guī)定以及《建設(shè)工程施工勞務(wù)分包合同》（合同編號(hào)：HPCCFBHT-DLRD-DK-007）附件A安全協(xié)議4款6項(xiàng)的規(guī)定要求，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款的規(guī)定，建議給予洪波按照上年度收入30%的罰款，即人民幣66134.7元。
3.方國(guó)文，赤峰通順公司總經(jīng)理（法定代表人），赤峰通順公司安全生產(chǎn)工作第一責(zé)任人，沒有督促、檢查本單位落實(shí)好安全生產(chǎn)法第二十七條和《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》（國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第30號(hào)）第五條及《電力安全工作規(guī)程發(fā)電廠和變電站電氣部分》（GB26860—2011）5.4.2項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款的規(guī)定，建議給予方國(guó)文按照上年度收入30%的罰款，即人民幣25227元。
（四）建議企業(yè)處理事故中負(fù)有責(zé)任的人員
1.鄭鴻志，大連開發(fā)區(qū)熱電廠檢修部主任（檢修項(xiàng)目負(fù)責(zé)人），沒有落實(shí)好大連開發(fā)區(qū)熱電廠制定《外包工程安全管理標(biāo)準(zhǔn)》（Q/GDKR208-10-2016）4.1.3.6項(xiàng)和4.1.3.7項(xiàng)之規(guī)定，沒有檢查發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目中存在違規(guī)分包行為；沒有檢查確認(rèn)王樹軍無特種作業(yè)操作證在違規(guī)、違章從事高壓電氣設(shè)備檢修作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
2.趙國(guó)海，黑龍江省火電一公司項(xiàng)目經(jīng)理，沒有落實(shí)黑龍江省火電一公司項(xiàng)目部項(xiàng)目經(jīng)理職責(zé)第5條“督促、監(jiān)護(hù)工作班成員遵守安全措施，正確使用勞動(dòng)防護(hù)用品和執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)安全措施”的規(guī)定，沒有督促、監(jiān)護(hù)董超在組織高壓試驗(yàn)結(jié)束后，對(duì)試驗(yàn)工作現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行清理，導(dǎo)致王樹軍單獨(dú)滯留在6KV配電室里；沒有安排人員對(duì)王樹軍恢復(fù)6KV配電室2A段母線電壓互感器柜過電壓保護(hù)器引線進(jìn)行監(jiān)護(hù)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
3.董超，黑龍江省火電一公司調(diào)試分公司調(diào)式員，6KV配電室2A段母線耐壓試驗(yàn)工作負(fù)責(zé)人兼試驗(yàn)人員，《電力安全工作規(guī)程發(fā)電廠和變電站電氣部分》（GB26860—2011）6.3.2項(xiàng)和14.1.9項(xiàng)及《建設(shè)工程施工勞務(wù)分包合同》（合同編號(hào)：HPCCFBHT-DLRD-DK-007）附件A安全協(xié)議4款6項(xiàng)的規(guī)定，在組織2A段母線耐壓試驗(yàn)后，沒有對(duì)試驗(yàn)工作現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行清理，導(dǎo)致王樹軍單獨(dú)滯留在6KV配電室里；沒有安排人員對(duì)王樹軍恢復(fù)6KV配電室2A段母線PT柜過電壓保護(hù)器引線進(jìn)行監(jiān)護(hù)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
4.張樹城，赤峰通順公司臨時(shí)工，6KV廠用2A段母線大修及高壓絕保試驗(yàn)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，違反安全生產(chǎn)法第二十七條和《外包工程安全管理標(biāo)準(zhǔn)》（Q/GDKR208-10-2016）6.3.1“工作負(fù)責(zé)人、專責(zé)監(jiān)護(hù)人應(yīng)始終在工作現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)工作班人員的安全進(jìn)行監(jiān)護(hù)，及時(shí)糾正不安全的行為”及大連開發(fā)區(qū)熱電廠《兩票管理標(biāo)準(zhǔn)》（Q/GDKR208-06-2016）4.1.5.2項(xiàng)“負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)工作人員始終安全文明作業(yè)”的規(guī)定，沒有取得特種作業(yè)操作證從事高壓電氣檢修工作，沒有履行好監(jiān)護(hù)人職責(zé)，沒有在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)并制止王樹軍單獨(dú)恢復(fù)6KV配電室2A段母線PT柜過電壓保護(hù)器引線工作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
依據(jù)《遼寧省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理實(shí)施辦法》（遼政發(fā)〔2007〕29號(hào)）第二十九條第二款“對(duì)事故單位負(fù)責(zé)人及其他責(zé)任人員的行政處分，由事故發(fā)生單位或有關(guān)主管部門實(shí)施”的規(guī)定，建議大連開發(fā)區(qū)熱電廠、黑龍江省火電一公司、赤峰通順公司依據(jù)本單位相關(guān)規(guī)定，對(duì)有關(guān)責(zé)任人做出相應(yīng)處理或處罰，在收到事故結(jié)案批復(fù)后45日內(nèi)，將處理及處罰情況報(bào)大連市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。
五、事故防范的措施建議
?。ㄒ唬┐筮B開發(fā)區(qū)熱電廠
1.立即聘請(qǐng)第三方有資質(zhì)的評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)對(duì)全廠安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)評(píng)估報(bào)告提出的問題和隱患，嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定逐項(xiàng)逐條落實(shí)整改，不能立即整改的風(fēng)險(xiǎn)隱患，要采取有力措施加強(qiáng)管控，確保企業(yè)生產(chǎn)安全。
2.按照《外包工程安全管理標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，嚴(yán)格外包單位安全管理。一是對(duì)所有外包單位人員資質(zhì)重新審查，特殊工種人員重新備案，所有外包人員重新進(jìn)行安全規(guī)程考試；二是劃分施工區(qū)域，安排專人對(duì)外包單位的安全生產(chǎn)工作全過程實(shí)行網(wǎng)格化統(tǒng)一管理，檢查督促外包單位嚴(yán)格履行安全協(xié)議、技術(shù)交底和企業(yè)管理制度標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)安全規(guī)定，提高檢維修期間對(duì)外包單位安全風(fēng)險(xiǎn)的管控能力，嚴(yán)防各類事故發(fā)生。
3.強(qiáng)化安全管理制度責(zé)任落實(shí)。一是要對(duì)全廠制定的規(guī)章制度重新修訂細(xì)化，重點(diǎn)強(qiáng)化作業(yè)票、工作負(fù)責(zé)人、操作監(jiān)護(hù)、特種作業(yè)、警戒管控和重點(diǎn)部位出入等責(zé)任落實(shí)，將責(zé)任細(xì)化到部門、崗位和人員，真正做到安全生產(chǎn)制度落實(shí)管用有效；二是要建立現(xiàn)場(chǎng)安全管理員監(jiān)督巡視制度，劃分作業(yè)區(qū)域，落實(shí)安全管理和質(zhì)量監(jiān)督責(zé)任，嚴(yán)防死守，確保檢修現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全。
4.將安全生產(chǎn)四項(xiàng)機(jī)制和創(chuàng)建職工群眾身邊無隱患活動(dòng)深入推行到外包單位工作中，在全廠集中組織本單位和外包單位開展一次拍風(fēng)險(xiǎn)、查隱患、糾違章安全生產(chǎn)大檢查活動(dòng)，全廠至上而下檢查部門、崗位對(duì)責(zé)任制落實(shí)、規(guī)章制度執(zhí)行、風(fēng)險(xiǎn)管控等工作開展情況，要查實(shí)隱患、查準(zhǔn)問題，建立風(fēng)險(xiǎn)隱患排查臺(tái)賬，采取有力管控措施，及時(shí)整改消除事故隱患。
5.強(qiáng)化職業(yè)健康安全管理體系建設(shè)，進(jìn)一步推動(dòng)企業(yè)認(rèn)真開展安全生產(chǎn)工作，督促外包單位落實(shí)職業(yè)健康安全管理體系建設(shè)工作。
（二）黑龍江省火電一公司
1.立即停止檢修項(xiàng)目施工，聘請(qǐng)第三方有資質(zhì)的評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)對(duì)項(xiàng)目安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，逐項(xiàng)逐條研究解決存在的隱患問題，經(jīng)主管部門驗(yàn)收合格后方可重新組織施工，做到不安全不生產(chǎn)、不安全不施工。
2.立即對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)全體人員開展事故警示教育，推動(dòng)員工對(duì)照檢查自身“三違”行為，整改消除事故隱患。檢維修施工作業(yè)前，要組織施工人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，規(guī)范施工作業(yè)程序，嚴(yán)格施工作業(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)施工人員安全意識(shí)。管理人員要加大施工現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)規(guī)章制度、持證作業(yè)、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)等工作的巡查、檢查，嚴(yán)禁施工現(xiàn)場(chǎng)違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律行為，嚴(yán)禁無資質(zhì)人員從事高壓電氣設(shè)備檢維修作業(yè)。
3.認(rèn)真辨識(shí)施工現(xiàn)場(chǎng)事故風(fēng)險(xiǎn)，編制項(xiàng)目部現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置方案，組織現(xiàn)場(chǎng)施工人員開展應(yīng)急培訓(xùn)和事故預(yù)案演練工作，讓員工熟悉工作崗位安全風(fēng)險(xiǎn)，掌握應(yīng)急處置辦法和措施。
4.企業(yè)要運(yùn)用職業(yè)健康安全管理體系規(guī)范安全生產(chǎn)工作，嚴(yán)格落實(shí)施工作業(yè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)要求，消除各類事故隱患。
?。ㄈ┏喾逋樄?br/> 1.建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制。公司從主要負(fù)責(zé)人到所有員工都要建立崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制度，并開展崗位職責(zé)培訓(xùn)，真正把安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到單位每個(gè)部門、每個(gè)崗位、每個(gè)人。
2.施工作業(yè)前強(qiáng)化班前安全教育，重點(diǎn)開展崗位風(fēng)險(xiǎn)告知、風(fēng)險(xiǎn)回避、風(fēng)險(xiǎn)管控、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)等內(nèi)容教育，強(qiáng)化當(dāng)班安全交底內(nèi)容的交接確認(rèn)，保證員工知悉了解工作崗位風(fēng)險(xiǎn)及管控措施，有效的治理和根除作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的“三違”現(xiàn)象。
3.施工作業(yè)前，要與招用的臨時(shí)工作人員簽訂勞動(dòng)合同，配備必要的勞動(dòng)防護(hù)用品并開展培訓(xùn)。工作期間要督促檢查員工佩戴好勞動(dòng)防護(hù)用品，遵守勞動(dòng)紀(jì)律，確保施工人員勞動(dòng)安全得到保障。
4.企業(yè)要按照規(guī)定編制生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案并備案，組織員工開展預(yù)案培訓(xùn)和演練，對(duì)一線員工開展應(yīng)急知識(shí)和避險(xiǎn)自救、互救技能等應(yīng)急培訓(xùn)，讓員工在工作崗位中學(xué)會(huì)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，有效應(yīng)對(duì)事故險(xiǎn)情。
5.企業(yè)要加大職業(yè)健康安全管理體系推廣運(yùn)用，要覆蓋企業(yè)內(nèi)部和外來臨時(shí)雇傭人員，安全管理要全覆蓋無死角。
中國(guó)能源建設(shè)集團(tuán)黑龍江省火電一工程有
限公司“5.27”觸電一般事故調(diào)查組
2017年9月4日