2018年7月31日15時(shí)56分，中國(guó)水利水電第十六工程局有限公司機(jī)電制造安裝分公司水工機(jī)械廠一分廠壓力容器外車間發(fā)生一起觸電事故，造成1名作業(yè)人員死亡。

接到事故報(bào)告后，延平區(qū)委、區(qū)政府高度重視，立即要求相關(guān)單位開展事故調(diào)查和做好善后工作。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國(guó)主席令第13號(hào)）、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)及《延平區(qū)生產(chǎn)安全一般事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（延政辦〔2012〕57號(hào)），區(qū)政府成立由區(qū)安監(jiān)局主任科員、副局長(zhǎng)詹堯禮為組長(zhǎng)，區(qū)安監(jiān)局、區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)總工會(huì)、黃墩街道等單位人員組成的中水十六局機(jī)電制造安裝分公司水工機(jī)械廠“7·31”觸電一般事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”）。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入開展事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、綜合分析，查明事故原因，認(rèn)定事故性質(zhì)，區(qū)分事故責(zé)任，提出針對(duì)性的整改防范措施。事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況：中國(guó)水利水電第十六工程局有限公司機(jī)電制造安裝分公司，成立日期：1989年8月7日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913507008569804649。營(yíng)業(yè)場(chǎng)所：南平市東教路黃墩嶺，負(fù)責(zé)人：江從棟，經(jīng)營(yíng)范圍：水利水電工程施工總承包壹級(jí)；市政公用工程施工總承包壹級(jí)；鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級(jí)；機(jī)場(chǎng)場(chǎng)道工程專業(yè)承包壹級(jí)房屋建筑工程施工總承包貳級(jí)；港口與航道工程施工總承包貳級(jí)；公路工程施工總承包貳級(jí)；水工金屬結(jié)構(gòu)防腐蝕施工；壓力管道安裝（GC類、GC2級(jí)）；門式起重機(jī)制造（A級(jí)）橋式起重機(jī)、門式起重機(jī)安裝、維修（A級(jí)）；特種設(shè)備安裝改造：起重機(jī)、塔式起重機(jī)安裝；普通貨運(yùn)。《安全生產(chǎn)許可證》編號(hào)：（閩）JZ安許證字〔2004〕000416-1-1/2，有效期：2016年10月8日至2019年10月7日。下設(shè)水工機(jī)械廠，水工機(jī)械廠廠長(zhǎng)：姚柳輝；水工機(jī)械廠設(shè)有：技術(shù)部、工程部、安環(huán)部、機(jī)物部、質(zhì)檢部；生產(chǎn)單位一二三分廠和防腐分廠、金結(jié)安裝項(xiàng)目。

（二）項(xiàng)目情況：

1.2018年7月26日，水工機(jī)械廠召開2018年7月生產(chǎn)例會(huì)，會(huì)議安排一分廠壓力容器車間外廠房于2018年1月安全大檢查后已停止生產(chǎn)；因啟動(dòng)馬里古伊那門槽制作項(xiàng)目，需對(duì)該車間進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生整改，及為提高特種設(shè)備使用性能，對(duì)該車間外廠房的特種設(shè)備電源進(jìn)行更換。

2.事發(fā)前水工機(jī)械廠工管科向三分廠下達(dá)任務(wù)，由三分廠負(fù)責(zé)一分廠壓力容器外車間5噸單梁行車“更換滑觸線前期準(zhǔn)備工作”施工平臺(tái)的制作。三分廠廠長(zhǎng)毛東昇協(xié)調(diào)相關(guān)工作人員，由電工班組長(zhǎng)伍泉組織施工。

二、事故發(fā)生及搶救情況

2018年7月31日下午15：30許，按照三分廠負(fù)責(zé)人毛東昇的工作安排，伍泉帶電工吳驍進(jìn)入事發(fā)地點(diǎn)（一分廠壓力容器外車間），對(duì)5噸單梁行車“更換滑觸線前期準(zhǔn)備工作”施工平臺(tái)的制作，15：43伍泉在平臺(tái)上進(jìn)行電焊作業(yè)，吳驍根據(jù)伍泉的安排在地面做配合工作。約15:55暫停焊接，向平臺(tái)爬梯方向移動(dòng)。15:56吳驍發(fā)現(xiàn)伍泉突然出現(xiàn)異常，立即前去關(guān)閉電焊機(jī)電源，回到操作平臺(tái)下抬頭觀察，呼叫伍泉，并開始撥打電話，同時(shí)又關(guān)閉了車間的總電源，并跑往鄰近車間喊人呼救。在附近工作的陳秀強(qiáng)、吳新源、周德紅三人先后趕到現(xiàn)場(chǎng)。吳驍首先爬上操作平臺(tái)，發(fā)現(xiàn)伍泉躺在平臺(tái)上呼吸短促、狀態(tài)異常，即對(duì)其進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救。15:57左右周德紅爬上平臺(tái)，與吳驍輪流對(duì)伍泉進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救。約15:59水工機(jī)械廠安全總監(jiān)王家燈接到陳秀強(qiáng)的事故報(bào)告電話，即與三分廠負(fù)責(zé)人毛東昇、電工班歐思琪先后趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，協(xié)助搶救。16:02王家燈撥打120急救電話，緊急呼叫醫(yī)療救援。16:03毛東昇爬上平臺(tái)參與搶救，以保證心肺復(fù)蘇延續(xù)，王家燈現(xiàn)場(chǎng)指揮、組織現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置。16:06眾人合力利用車間箱型物搭設(shè)成輔助平臺(tái)，將伍泉從操作平臺(tái)上平穩(wěn)移至地面，持續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇急救。16:13,120救護(hù)車和醫(yī)生趕到，接手搶救工作。16:20水工機(jī)械廠廠長(zhǎng)姚柳輝趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，現(xiàn)場(chǎng)同志向其報(bào)告了事故應(yīng)急處置情況后，姚柳輝向上級(jí)報(bào)告事故。約17點(diǎn)40分院方宣告伍泉搶救無效死亡，王家燈向南平市延平區(qū)安監(jiān)局報(bào)告事故。

三、事故損失及傷亡人員情況

1、本起事故死亡1人，直接經(jīng)濟(jì)損失約119.998萬元。

2、死者情況：伍泉，男，1972年1月15日出生，身份證號(hào)碼：xxxxxxxxxxx，住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx，是中國(guó)水利水電第十六工程局有限公司機(jī)電制造安裝分公司員工（原閩江工程局）。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）事故原因：

1、事故直接原因：ZXE1-500交直流兩用電焊機(jī)的焊把線路漏電，當(dāng)伍泉碰觸漏電的焊把線，且手抓接地良好的平臺(tái)護(hù)欄時(shí)形成電氣回路，造成伍泉觸電死亡。

2、事故間接原因：

（1）伍泉未取得焊接與熱切割作業(yè)證，而進(jìn)行電焊作業(yè)，屬違章作業(yè)。

（2）毛東昇作為部門負(fù)責(zé)人安排伍泉組織安裝施工平臺(tái)作業(yè)，在事發(fā)當(dāng)天焊工不在場(chǎng)都不知情，致未取得焊接與熱切割作業(yè)證的伍泉自行上崗作業(yè)，未有效制止該違章違規(guī)作業(yè)行為。

（3）姚柳輝作為部門負(fù)責(zé)人落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度不嚴(yán)格，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)違章違規(guī)作業(yè)履行監(jiān)督責(zé)任不到位。

（4）江從棟作為公司主要負(fù)責(zé)人履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)不到位，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

(二)事故性質(zhì)：綜上所述，事故調(diào)查組認(rèn)為該起事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

1、伍泉，男，漢族，福建省南平市人，身份證號(hào)碼：xxxxxxxxxxxxxxxx。在使用電焊機(jī)作業(yè)前未認(rèn)真檢查；未取得焊接與熱切割作業(yè)證；作業(yè)過程中未使用焊工專用手套自己違規(guī)進(jìn)行電焊作業(yè)。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒其已在事故中死亡，不予追究責(zé)任。

2、毛東昇，男，漢族，福建省南平市人。身份證號(hào)碼：xxxxxxxxxxxxxxx。作為中國(guó)水利水電第十六工程局有限公司機(jī)電制造安裝分公司水工機(jī)械廠三分廠廠長(zhǎng),安排伍泉組織安裝施工平臺(tái)作業(yè)，在事發(fā)當(dāng)天焊工不在場(chǎng)都不知情，致未取得焊接與熱切割作業(yè)證的伍泉自行上崗作業(yè)，未有效制止該違章違規(guī)作業(yè)行為。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由中國(guó)水利水電第十六工程局有限公司機(jī)電制造安裝分公司按規(guī)定給予處理。

3、姚柳輝，男，漢族，福建省南平市人。身份證號(hào)碼：xxxxxxxxxxxxxxx。作為中國(guó)水利水電第十六工程局有限公司機(jī)電制造安裝分公司水工機(jī)械廠廠長(zhǎng)，落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度不嚴(yán)格，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)違章違規(guī)作業(yè)履行監(jiān)督責(zé)任不到位。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由中國(guó)水利水電第十六工程局有限公司機(jī)電制造安裝分公司按規(guī)定給予處理。

4、江從棟，男，漢族，福建省福州市人。身份證號(hào)碼：xxxxxxxxxxxxxxx。作為中國(guó)水利水電第十六工程局有限公司機(jī)電制造安裝分公司主要負(fù)責(zé)人，履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)不到位，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由南平市延平區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予行政處罰。

5、中國(guó)水利水電第十六工程局有限公司機(jī)電制造安裝分公司未切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)管理制度，對(duì)特種作業(yè)人員未持證上崗違章違規(guī)作業(yè)，履行監(jiān)督責(zé)任不到位。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主體責(zé)任。建議由南平市延平區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予行政處罰。

六、整改措施建議

（一）切實(shí)吸取事故教訓(xùn)。我區(qū)各有關(guān)部門和各建設(shè)企業(yè)要進(jìn)一步牢固樹立安全發(fā)展理念，堅(jiān)守發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)這條不可逾越的紅線，充分認(rèn)識(shí)到特種崗位的高風(fēng)險(xiǎn)性，杜絕麻痹意識(shí)和僥幸心理，始終將安全生產(chǎn)置于一切工作的首位。

（二）切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。各企業(yè)要進(jìn)一步建立、健全并落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制。加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)，落實(shí)特種作業(yè)安全規(guī)定及勞動(dòng)防護(hù)用品使用制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律行為。

（三）切實(shí)落實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任。負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的部門要按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”的規(guī)定，“管行業(yè)、管業(yè)務(wù)、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的原則，依照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建立健全監(jiān)管隊(duì)伍，強(qiáng)化對(duì)本行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全監(jiān)管。督促各企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化安全生產(chǎn)工作。堅(jiān)決遏制各類事故發(fā)生。