2021年3月20日16點30分，麻陽錦和水電有限公司（以下簡稱錦和電站）水庫大壩在防腐維修過程中發(fā)生一起溺水事故，造成作業(yè)人員胡廣群溺水死亡，直接經濟損失80萬元。

3月25日，懷化市安委辦對錦和電站水庫大壩“3·20”溺水事故進行了掛牌督辦。根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規(guī)定，3月29日，麻陽苗族自治縣人民政府成立事故調查組，由縣安委辦主任、縣應急局局長張亞軍任組長，縣應急管理局、縣監(jiān)察委、縣公安局、縣水利局、縣總工會、錦和鎮(zhèn)人民政府派員組成。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，經過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調查取證、技術鑒定等，查明了事故發(fā)生的原因、經過、人員死亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將調查情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位及項目概況

(一)大壩弧門除銹防腐工程基本情況

麻陽錦和水電站于1984年開始修建，1987年蓄水發(fā)電，大壩弧形閘門已運行34年，根據運行實際情況，開展除銹防腐。2020年，麻陽恒源電力發(fā)展有限公司根據錦和電站大壩弧門銹蝕嚴重實際情況，為了消除設備安全隱患，確保大壩弧形閘門正常運行，決定對所屬的錦和水電站大壩弧門實施除銹防腐作業(yè)，進行一次日常維護。2020年12月11日，麻陽恒源電力發(fā)展有限公司與河南黃河水工機械有限公司簽訂了錦和電站閘門除銹防腐噴漆施工合同。因錦和電站空庫以后施工區(qū)域仍有深4-6米左右河水，其中最深處接近8米，加之從交通橋平臺無法下至弧門安裝平臺作業(yè)施工，因此施工方決定制作工作平臺用于弧形閘門工作面施工，工作平臺是由六只大型汽車輪胎，分兩排并列固定，并在上面鋪裝板材構成工作平臺方案總體可行（詳見錦和水電站大壩弧門防腐工程工作平臺施工方案）。計劃施工工期為2020年12月20日至2021年2月20日，共計60天。實際開工時間為1月5日，2月7日因春節(jié)放假暫停施工。由于受新冠疫情影響，春節(jié)后延期至3月12日復工。項目施工范圍：大壩14扇弧門防腐施工，作業(yè)條件需水庫空庫，上游來水自然泄放。該項目以實際施工面積，按照100元/平方米進行結算，預計項目總金額40余萬元。錦和電站大壩弧門防腐作業(yè)屬于設備日常性維護，且維護經費來源是企業(yè)利用自有營業(yè)收入而非上級財政資金，故該電站未向錦和鎮(zhèn)人民政府和縣水利局報備錦和電站大壩弧門防腐作業(yè)施工方案。

(二)事故相關單位情況

1.麻陽恒源電力發(fā)展有限公司（總公司）

麻陽恒源電力發(fā)展有限公司是一家經營水力發(fā)電業(yè)務的股份制企業(yè)，統(tǒng)一社會信用代碼：91431226758049086D于2004年3月21日成立，注冊資金5000萬元，現(xiàn)任法定代表人：林豐豐。固定資產4.3億多元人民幣，經營范圍：電力生產銷售、電力開發(fā)、電力工程設計、施工、安裝、修試，技術服務、成套設備服務。公司解決就業(yè)220人，在我縣經營管理水力發(fā)電站3個（銅信溪電站、錦和電站、馬頸坳電站），總裝機容量5.6MW。

2.麻陽錦和水電有限公司（子公司）

麻陽錦和水電有限公司為麻陽恒源電力發(fā)展有限公司恒源電力子公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91431226094460728X，是一家從事電力生產銷售的有限責任公司，經營范圍：電力生產銷售；電力開發(fā)；電力工程設計、施工、安裝、修試、技術服務、成套設備服務。該公司于2014年2月27日成立，注冊資本1200萬元，法定代表人：林豐豐。年平均發(fā)電量7190萬千瓦時，是一座以發(fā)電為主，綜合交通、航運、灌溉綜合利用工程。

3.河南黃河水工機械有限公司（項目施工方）

河南黃河水工機械有限公司是一家經營水利工程機械、閘門、啟閉機、埋件、液壓啟閉機、起重機械及配件、電動葫蘆、汽車配件、減震器、電磁吸盤生產、銷售、安裝及維修、防腐蝕工程施工、勞務分包的有限責任公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91410728794286695D,法定代表人：宋瑞兵，于2006年10月25日成立，注冊資金6800萬元。擁有水利部水工金屬結構防腐蝕專業(yè)施工能力證書（證書編號：SFF-2018-05）、水利部工程啟閉機使用許可證(中型固定卷揚式啟閉機，證書編號：SXK55-006-2014、中型移動式啟閉機，證書編號：SXK55-007-2014)。

錦和水電站大壩弧門防腐工程施工單位項目經理：蔡衛(wèi)東（男，53歲，家庭住址：河南省封丘縣城關鎮(zhèn)東關大街5組），系河南黃河水工機械有限公司員工；施工單位安全員：李好堂（男，61歲，戶籍所在地：河南省長垣縣魏莊鎮(zhèn)丁占村）；施工人員：劉宏業(yè)（男，35歲，戶籍所在地：遼寧省本兮市滿足自治縣小市鎮(zhèn)山城子村）、王萍（男，39歲，戶籍所在地：遼寧省本兮市滿足自治縣小市鎮(zhèn)山城子村）、解學海、胡廣群。

業(yè)主單位監(jiān)管負責人：錦和電站主管安全生產副站長張華（男，苗族，41歲，住址：湖南省麻陽苗族自治縣高村鎮(zhèn)馬頸坳電站家屬區(qū)二棟一單元402號）；專職安全員：張群（女，苗族，45歲，住址：湖南省麻陽苗族自治縣高村鎮(zhèn)老石橋067號）；錦和電站閘門操作人員：劉大海（男，苗族，50歲，住址：湖南省麻陽苗族自治縣錦和鎮(zhèn)電站宿舍011號），配合施工單位啟閉閘門。

（三）政府及相關職能部門履職情況

1.錦和鎮(zhèn)人民政府

根據《麻陽苗族自治縣安全生產監(jiān)督管理職責規(guī)定》（麻辦函〔2017〕27號）第七條，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府承擔以下安全監(jiān)管職責：加強對安全生產工作的領導，將安全生產納入本鄉(xiāng)鎮(zhèn)國民經濟和社會發(fā)展總體布局，制定并組織實施安全生產中長期發(fā)展規(guī)劃等十三款職責。錦和鎮(zhèn)人民政府安全生產監(jiān)督管理組織機構較為健全，黨政主要領導負總責，由黨委委員趙振軍分管應急管理工作，按照“一崗雙責”，由黨委委員、政協(xié)聯(lián)工委主任黃興分管水利，安全生產責任分工明確。配備了工作人員，明確水上交通安全工作主要由賈崢嶸負責。開展了安全培訓和安全宣傳等工作，2020年每季度召開安全工作例會一次，參會人員包括錦和電站等企業(yè)相關人員參會加。組織鎮(zhèn)安全生產活動月活動，鎮(zhèn)安全生產總體預案和水上交通應急預案，督促錦和電站和恒源電力發(fā)展有限公司制定《應急管理工作制度》《綜合應急預案》,督促該電站配備應急搶險隊伍和應急物質儲備，組織開展一次電站的應急演練工作。同時，還組織召開了全鎮(zhèn)防溺水工作部署會議。錦和電站安排隱患排查工作進行監(jiān)督檢查。2021年1月12日、28日，2月25日，3月2日、12日先后五次對錦和電站大壩開展了安排隱患排查工作。錦和鎮(zhèn)人民政府督促河南黃河水工機械有限公司落實企業(yè)主體責任欠到位。

2.縣水利局

根據《中共麻陽苗族自治縣委辦公室關于印發(fā)麻陽苗族自治縣水利局職能職責、內設機構和人員編制規(guī)定的通知》（麻辦〔2019〕23號）第三條之十一款之規(guī)定：依法負責水利行業(yè)安全生產工作，組織指導水庫、水電站大壩等水利工程設施的安全監(jiān)管。根據《麻陽苗族自治縣安全生產監(jiān)督管理職責規(guī)定》（麻辦函〔2017〕27號）第九條七款，縣水利局承擔以下安全監(jiān)管職責：1.負責所管轄水利、水電工程建設安全并會同安監(jiān)部門負責水利水電工程建設項目安全設施“三同時”管理工作；負責所管轄的水庫、水電站等水利工程設施的安全監(jiān)督管理工作等。縣水利局安全生產責任分工明確，局長向玉禮負總責，副局長張軍分管局安全生產工作，其他領導按照“一崗雙責”負責各自分管領域的安全生產工作。對錦和電站開展了日常安全隱患排查工作。縣水利局分別于2021年2月8日、3月4日先后兩次開對錦和電站開展安全隱患排查工作，并在3月4日的檢查記錄中指出企業(yè)“工程度汛應急預案需進一步完善、安全培訓安全措施和監(jiān)督有待加強”，提出電站要“督促施工方完善安全知識培訓、落實安全防護措施、加大監(jiān)管力度”等要求。制定了《麻陽水利局安全生產事故應急預案》、《麻陽苗族自治縣水利安全生產專項整治三年行動實施方案》和《麻陽縣水利局安全生產領域“打非治違”三年行動專題實施方案》、《關于切實做好復工復產安全生產工作的通知》等文件，組織開展全縣小水電站安全隱患大排查行動。縣水利局未能督促企業(yè)落實主體責任到位，工作職責未能完全履行到位。

二、事故發(fā)生經過和救援情況

（一）事故發(fā)生當天雨水情

2021年3月20日8時至16時，錦和鎮(zhèn)降雨量為0.6毫米。錦和大壩除當時施工的2^#閘門外，其余13扇閘門全部處于開啟狀態(tài)，13孔閘孔總過水流量約為137.5m³/s，流速約為0.19 m/s，施工區(qū)域河床水位183.75米。此前，已施工完成的12扇閘門施工也是采取除施工的閘門外其余13扇閘門全部開啟泄流，上游來水均勻的從13扇閘門泄流以確保施工安全。通過綜合分析，在當時的天氣和水流等環(huán)境條件下進行施工是可行的。

（二）事故發(fā)生經過

當天現(xiàn)場施工人員5人，其中李好堂在橋上負責安全指揮和傳遞油漆，劉宏業(yè)、王萍、解學海、胡廣群4人在壩下對閘門進行防腐作業(yè)。下午約16時，2號閘門背水面施工完畢，4人準備收工上岸，計劃從背水面穿過4^﹟閘孔到迎水面，再劃行依次經過3﹟、2﹟、1﹟閘門迎水面上岸。16:25，操作閘門人員劉大海接到李好堂通知后按要求配合關閉1﹟閘門，就在1﹟閘門快要完全關閉的時候，4人剛好劃至3﹟閘門附近，此時3﹟閘門處于平水面開啟狀態(tài)。由于1﹟閘門的關閉引起水流流向改變，造成了3﹟閘門水流流速加大，工作平臺被吸附至3﹟閘門迎水面一側，發(fā)生側翻。因距離3﹟閘門鋼絲繩較近，劉宏業(yè)、王萍、解學海本能地抓住了3﹟閘門鋼絲繩沒有落水，胡廣群未能抓住鋼絲繩落水失蹤。劉大海聽到呼救聲，將3﹟閘門開啟至最高，李好堂用安全繩將抓住鋼絲繩的3人救起。

（三）應急處置情況

劉宏業(yè)、王萍、解學海三人獲救后，16：34劉大海給錦和電站站長張錦星、副站長張華打電話報告情況。張錦星迅速趕到現(xiàn)場指揮營救并向恒源電力發(fā)展有限公司分管負責人黃斌打電話報告事故情況，指揮錦和電站工作人員趙凱在綁好安全繩的情況下潛水搜救，半小時后未發(fā)現(xiàn)失聯(lián)人員。當晚，恒源電力公司組織企業(yè)員工15人，錦和鎮(zhèn)人民政府安排應急救援船一艘、銅信溪電站配發(fā)水下LED攝像頭一套，連夜分三班進行搜救。3月21日上午7:00后，菠蘿救援、懷化火速救援、婁底藍天、懷化應急救援協(xié)會綜合救援大隊等專業(yè)水上救援隊先后趕到現(xiàn)場，開展水下搜救。3月21日中午12:30左右，市應急局黨委委員、總工程師向德祖、縣安委辦主任縣應急局局長張亞軍、錦和鎮(zhèn)鎮(zhèn)長張平平、縣水利局朱大偉等人員先后趕赴現(xiàn)場了解情況、指導救援。3月23日14：00左右，遇難人員胡廣群被打撈上岸。此次事故救援參加救援隊伍11支，出動搜救作業(yè)人員45人，動用專業(yè)水下聲吶四臺套，沖鋒舟五艘。

（四）死亡人員及善后情況

事故造成1人死亡（胡廣群），3月27日，黃河水工機械有限公司與遇難人員家屬達成80萬元人民幣賠償協(xié)議，死者遺體現(xiàn)已運回居住地做善后處理，家屬情緒平穩(wěn)，社會大局穩(wěn)定。此次應急救援工作組織有序，政府、企業(yè)、社會救援力量形成合力，緊密配合，取得了較好的實效。

三、事故原因分析和性質認定
(一)直接原因

黃河水工機械有限公司現(xiàn)場施工人員安全意識淡薄，對施工現(xiàn)場風險預判不足，加之由于當天上午降雨，天氣寒冷，四人穿在外面的救生衣打濕，私自脫下救生衣，晾曬于大壩左岸銅信溪電站食堂欄桿處，胡廣群等4人在未按安全操作規(guī)程穿戴救生衣的情況下，冒險進行作業(yè)，因工作平臺側翻，導致其落水溺亡，是該起事故發(fā)生的直接原因。

(二)間接原因

1.河南黃河水工機械有限公司安全生產主體責任落實不到位。安全生產責任制不夠健全，未制定現(xiàn)場施工應急預案，根據“管生產必須管安全”的原則，安全生產責任制應綜合各種安全生產管理、安全操作規(guī)程；未對施工單位各層級人員在施工中應負的安全責任加以明確。安全教育培訓不到位。并未進行實質的考核培訓，未對施工人員進行涉水施工轉運工具操作和安全防范注意事項進行培訓。安全管理不到位。督促、檢查本單位的安全生產工作及安全防護措施不到位，現(xiàn)場管理、指揮、督促不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除工人違規(guī)冒險作業(yè)的生產安全事故隱患。安全投入不足。僅為施工人員每人配發(fā)一件救生衣，未充分考慮冬春降雨頻繁的實際情況，未購置滿足輪換需求的救生衣。配置的施工轉運工具簡陋，安全性能不足，平衡性不夠。

2.錦和電站在該電站大壩弧門防腐工程作業(yè)中現(xiàn)場安全管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和制止工人未穿戴救生衣進行涉水作業(yè)，沒有及時消除安全生產事故隱患。錦和電站除施工閘門外，其他13扇閘門都處于開啟狀態(tài)，李好堂通知劉大海關閉1﹟閘門時，未能預判到1﹟閘門的關閉，會造成3#閘門處水流流態(tài)改變，增加了 3﹟閘門迎水面的安全風險，這也是造成此次事故的間接原因。

調查認定，錦和電站水庫大壩“3·20”溺水事故是一起一般生產安全責任事故。

四、對事故相關責任人和責任單位的處理建議

按照《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)規(guī)定，對有關單位和人員提出如下處理建議：

（一）對責任人處理意見

1.胡廣群（男，52歲），作為錦和水電站大壩弧門防腐工程作業(yè)人員，自身安全意識淡薄,對施工現(xiàn)場風險預判不足，未按規(guī)定穿戴救生衣的情況下，冒險進行作業(yè),負事故的主要責任。鑒于胡廣群本人已在該起事故中死亡，免于追究相關責任。

2.李好堂（男，61歲），系錦和水電站大壩弧門防腐工程作業(yè)人員，施工過程中，未按規(guī)定穿戴救生衣的情況下，冒險進行作業(yè)，違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條之規(guī)定，建議由河南黃河水工機械有限公司按照內部管理制度進行責任追究；

3.劉宏業(yè)（男，35歲）系錦和水電站大壩弧門防腐工程作業(yè)人員，施工過程中，未按規(guī)定穿戴救生衣的情況下，冒險進行作業(yè)，違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條之規(guī)定，建議由河南黃河水工機械有限公司按照內部管理制度進行責任追究；

4.王萍（男，39歲)系錦和水電站大壩弧門防腐工程作業(yè)人員，施工過程中，未按規(guī)定穿戴救生衣的情況下，冒險進行作業(yè)，違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條之規(guī)定，建議由河南黃河水工機械有限公司按照內部管理制度進行責任追究；

5.解學海（男，54歲）系錦和水電站大壩弧門防腐工程作業(yè)人員，施工過程中，未按規(guī)定穿戴救生衣的情況下，冒險進行作業(yè)，違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條之規(guī)定，建議由河南黃河水工機械有限公司按照內部管理制度進行責任追究；

6.蔡衛(wèi)東（男，53歲），錦和水電站大壩弧門防腐工程施工單位項目經理，未建立健全安全生產責任制，保證安全生產投入，監(jiān)督實施安全生產教育培訓，對施工負全面責任，建議由縣應急管理局立案查處。

7.張錦星（男，51歲），錦和電站站長，安全生產職責履行不到位，建議由縣應急管理局立案查處。

（二）建議給予行政處罰的單位

1.河南黃河水工機械有限公司：①安全生產責任制不健全，未明確施工單位各層級人員施工中應負的安全責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十九條之規(guī)定；②安全投入不到位，未購置滿足輪換需求的救生衣，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十條之規(guī)定；③安全教育培訓不到位，培訓流于形式，未對施工人員進行涉水施工轉運工具操作和安全防范注意事項進行培訓，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條之規(guī)定；④安全管理不到位，對發(fā)現(xiàn)的從業(yè)人員未佩戴救生衣從事作業(yè)未及時督促、制止，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條、第四十二條之規(guī)定，綜上，河南黃河水工機械有限公司對事故負有安全管理責任，建議由縣應急局依法立案查處。

2.麻陽錦和水電有限公司：未與施工單位河南黃河水工機械有限公司簽訂施工安全管理協(xié)議，對該起事故發(fā)生負有責任，建議由縣應急管理局依法立案查處。

（三）其他處理建議

1.縣水利局：根據“管行業(yè)必須管安全”原則和《麻陽苗族自治縣安全生產問責辦法》（麻辦函〔2017〕27號），建議給予水利局黃牌警告，并建議由縣安委辦對縣水利局分管安全生產副局長張軍同志進行警示約談。

2.錦和鎮(zhèn)人民政府：根據屬地管轄原則和《麻陽苗族自治縣安全生產問責辦法》（麻辦函〔2017〕27號），建議給予錦和鎮(zhèn)人民政府黃牌警告，并對分管水利工作時任黨委委員、政協(xié)聯(lián)工委主任黃興同志進行警示約談。

五、事故的主要教訓

（一）企業(yè)安全生產理念不牢。河南黃河水工機械有限公司未組織制定安全生產規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程，在經營活動中，把經濟效益放在第一位，主要負責人和從業(yè)人員安全意識不到位，未組織制定安全生產教育和培訓計劃，未對作業(yè)工人進行安全教育和安全技術交底。項目負責人長期脫崗，現(xiàn)場管理人員不足。?

（二）企業(yè)主體責任落實不到位。河南黃河水工機械有限公司、錦和水電站作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，日常隱患排查工作不落實，未能及時排查發(fā)現(xiàn)工人未穿戴救生衣涉水作業(yè)的違規(guī)行為。

（三）作業(yè)人員安全意識淡薄。對施工中出現(xiàn)的風險預判不足，作業(yè)工人在未經過安全教育培訓和技術交底，且未按規(guī)定使用救生衣的情況下，冒險進行作業(yè)，存在重大安全隱患。

六、事故防范和整改措施建議:

（一）進一步強化企業(yè)安全生產主體責任。電站業(yè)主是農村水電站安全生產的責任主體，主要負責人既要承擔生產管理職責，也必須承擔安全管理職責。生產經營單位要把習近平總書記關于“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價，作為一條不可逾越的紅線”的重要指示落到實處，認真吸取事故教訓，舉一反三，加強對法律、法規(guī)學習，切實履行《安全生產法》關于生產經營單位安全生產保障的法律要求。扎實開展安全生產專項整治三年行動。生產經營單位必須嚴格履行安全生產法律法規(guī)規(guī)定的主體責任，建立健全安全生產責任制，完善安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，保障資金投入，落實安全措施，做到安全責任、管理、投入、培訓和應急救援“五到位”。

（二）強化施工現(xiàn)場安全管理，消除各類事故隱患。生產經營單位要加強作業(yè)現(xiàn)場安全管理，切實加強隱患排查和治理工作，教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，正確佩戴和使用勞動防護用品，堅決禁止違規(guī)違章作業(yè)行為。

（三）強化安全教育培訓。生產經營單位要切實加強對從業(yè)人員安全生產法律法規(guī)和規(guī)章制度的教育培訓，提高從業(yè)人員安全操作技能和安全意識，教育從業(yè)人員嚴格執(zhí)行行業(yè)標準和操作規(guī)程，杜絕“三違”作業(yè)，提高從業(yè)人員的事故防范和自我保護能力。

（四）進一步強化監(jiān)管責任，嚴格落實屬地管理責任。要堅持“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”以及“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經營必須管安全和誰主管誰負責”的原則，嚴格落實行業(yè)監(jiān)管和屬地監(jiān)管責任。在本行業(yè)、本轄區(qū)扎實開展安全生產專項整治三年行動，集中攻堅突出問題隱患。要加強對職責范圍內負責的監(jiān)管單位、在建工程監(jiān)管力度，同時，也要督促生產經營單位落實安全生產主體責任，制定并完善安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，加強對監(jiān)管單位和在建工程的監(jiān)督檢查，加大法律法規(guī)和安全生產知識的宣傳力度，在生產、經營場所張貼安全警示標識標語，開展事故案例警示教育活動，通過案例分析，深刻汲取事故教訓，提高行業(yè)的安全生產意識，確保生產安全。