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浙江天際橡塑“8.1”物體打擊事故調(diào)查報(bào)告

2022年8月1日,天臺縣洪疇鎮(zhèn)第三工業(yè)區(qū)發(fā)生一起物體打擊事故,造成一人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失126萬元。

縣應(yīng)急管理局根據(jù)天政函〔2021〕104號的規(guī)定,牽頭組織縣公安局、縣總工會、縣人社局、洪疇鎮(zhèn)等單位有關(guān)人員組成事故調(diào)查組,對事故經(jīng)過、事故原因以及事故責(zé)任進(jìn)行了調(diào)查和分析,形成以下事故調(diào)查報(bào)告。

一、事故單位基本情況

浙江天際橡塑有限公司,其他有限責(zé)任公司;統(tǒng)一社會信用代碼:913310*********093;法定代表人:張新發(fā)(實(shí)際控股人為戴均滿);營業(yè)期限:2014年09月24日—2034年09月23日;經(jīng)營范圍:鐵路專用設(shè)備及器材配件、橡塑制品、塑料制品、交通設(shè)施、輸送機(jī)械制造、加工、銷售;橡膠原料、化工產(chǎn)品(不含危險(xiǎn)化學(xué)品)銷售;經(jīng)營本企業(yè)自產(chǎn)產(chǎn)品的出口業(yè)務(wù)和本企業(yè)所需的機(jī)械設(shè)備、零配件、原輔材料的進(jìn)口業(yè)務(wù)。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)住所:天臺縣洪疇鎮(zhèn)第三工業(yè)區(qū)。

二、事故發(fā)生及救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2022年8月1日12時(shí)許,陳基洪、童品鰲、劉婉秋三人使用行車,將輸送帶芯卷安裝在未固定的備用三角架上進(jìn)行作業(yè)(卷軸為大型機(jī)軸,與三腳架不匹配)。帶芯卷安裝完畢后,童品鰲與劉婉秋回到各自崗位繼續(xù)工作,陳基洪在小成型機(jī)卷尾工作。13時(shí)50分許,制動控制盤被輸送帶墊布卡住,小成型機(jī)的動力將未固定的備用三角架拉倒,機(jī)軸砸中陳基洪頭部(右側(cè))。至此,事故發(fā)生。

(二)事故救援情況

事故發(fā)生后,13時(shí)51分,車間主任童品鰲讓員工許尚亮撥打120急救電話,同時(shí)自己通知公司董事張新發(fā),部門經(jīng)理陳立兵、湯七芬(實(shí)際控股人妻子)。湯七芬趕到車間時(shí),張新發(fā)已經(jīng)出發(fā)至洪疇鎮(zhèn)衛(wèi)生院接醫(yī)生,14時(shí)05分許,衛(wèi)生院醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場對陳基洪進(jìn)行急救。14時(shí)15分,120 急救車到達(dá)現(xiàn)場,14時(shí)38分,陳基洪被送至天臺縣人民醫(yī)院。到人民醫(yī)院后湯七芬電話告知公司實(shí)際控股人戴均滿事故情況(兩者夫妻關(guān)系),戴均滿得知后馬上驅(qū)車從上海趕回天臺。15時(shí)20分許,天臺縣人民醫(yī)院宣布陳基洪死亡。

(三)事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

本次事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失126萬元。死者:陳基洪,男,332625**********11。

三、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因

陳基洪操作成型機(jī)時(shí)未按照《成型作業(yè)指導(dǎo)書》中相關(guān)規(guī)定,使用不匹配的機(jī)軸,安裝在未固定的備用三角架上進(jìn)行作業(yè),導(dǎo)致三角架傾倒,是本次事故的直接原因。

(二)間接原因

1、浙江天際橡塑有限公司,未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),導(dǎo)致從業(yè)人員不具備必要的安全生產(chǎn)知識,不熟悉安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,未掌握本崗位的安全操作技能。

2、浙江天際橡塑有限公司實(shí)際控股人戴均滿,未落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

(三)事故性質(zhì)

綜上所述,這是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對有關(guān)責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

1、陳基洪,浙江天際橡塑有限公司成型機(jī)機(jī)尾操作員,未按照《成型作業(yè)指導(dǎo)書》規(guī)定,使用不匹配小成型的大型機(jī)軸,安裝在未固定的備用三角架上進(jìn)行作業(yè),導(dǎo)致三角架傾倒,是事故的主要責(zé)任者,鑒于其已死亡,免予追究責(zé)任。

2、浙江天際橡塑有限公司實(shí)際控股人戴均滿,未落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患,對本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議縣應(yīng)急管理局給予戴均滿相應(yīng)的行政處罰。

3、浙江天際橡塑有限公司,未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),導(dǎo)致從業(yè)人員不具備必要的安全生產(chǎn)知識,不熟悉安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,未掌握本崗位的安全操作技能,對本次事故負(fù)管理責(zé)任,建議縣應(yīng)急管理局給予浙江天際橡塑有限公司相應(yīng)的行政處罰。

五、事故防范和整改措施建議

(一)浙江天際橡塑有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任意識,嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化的要求落實(shí)防范措:一是要加強(qiáng)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn),尤其是對新員工的三級安全教育培訓(xùn);二是要認(rèn)真開展隱患排查治理工作,切實(shí)提高生產(chǎn)現(xiàn)場的安全防護(hù)措施;三是要加大對生產(chǎn)現(xiàn)場的安全監(jiān)管力度,杜絕員工的三違現(xiàn)象,確保安全生產(chǎn)。

(二)洪疇鎮(zhèn)及相關(guān)職能部門要深刻吸取事故教訓(xùn),組織召開專題會議研討安全生產(chǎn)工作,要層層落實(shí)責(zé)任,加強(qiáng)事故警示教育,督促企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,防止類似事故再次發(fā)生。

(三)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)要做到舉一反三,加強(qiáng)對本轄區(qū)

內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)日常監(jiān)管,督促企業(yè)全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,強(qiáng)化教育培訓(xùn)和隱患排查,確保企業(yè)生產(chǎn)安全平穩(wěn)有序推進(jìn)。

“8.1”事故調(diào)查組

2022年9月16日