2022年8月1日，天臺縣洪疇鎮(zhèn)第三工業(yè)區(qū)發(fā)生一起物體打擊事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失126萬元。

縣應(yīng)急管理局根據(jù)天政函〔2021〕104號的規(guī)定，牽頭組織縣公安局、縣總工會、縣人社局、洪疇鎮(zhèn)等單位有關(guān)人員組成事故調(diào)查組，對事故經(jīng)過、事故原因以及事故責(zé)任進(jìn)行了調(diào)查和分析，形成以下事故調(diào)查報告。

一、事故單位基本情況

浙江天際橡塑有限公司，其他有限責(zé)任公司；統(tǒng)一社會信用代碼：913310*********093；法定代表人：張新發(fā)（實際控股人為戴均滿）；營業(yè)期限：2014年09月24日—2034年09月23日；經(jīng)營范圍：鐵路專用設(shè)備及器材配件、橡塑制品、塑料制品、交通設(shè)施、輸送機(jī)械制造、加工、銷售；橡膠原料、化工產(chǎn)品（不含危險化學(xué)品）銷售；經(jīng)營本企業(yè)自產(chǎn)產(chǎn)品的出口業(yè)務(wù)和本企業(yè)所需的機(jī)械設(shè)備、零配件、原輔材料的進(jìn)口業(yè)務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）住所：天臺縣洪疇鎮(zhèn)第三工業(yè)區(qū)。

二、事故發(fā)生及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2022年8月1日12時許，陳基洪、童品鰲、劉婉秋三人使用行車，將輸送帶芯卷安裝在未固定的備用三角架上進(jìn)行作業(yè)（卷軸為大型機(jī)軸，與三腳架不匹配）。帶芯卷安裝完畢后，童品鰲與劉婉秋回到各自崗位繼續(xù)工作，陳基洪在小成型機(jī)卷尾工作。13時50分許，制動控制盤被輸送帶墊布卡住，小成型機(jī)的動力將未固定的備用三角架拉倒，機(jī)軸砸中陳基洪頭部（右側(cè)）。至此，事故發(fā)生。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，13時51分，車間主任童品鰲讓員工許尚亮撥打120急救電話，同時自己通知公司董事張新發(fā)，部門經(jīng)理陳立兵、湯七芬（實際控股人妻子）。湯七芬趕到車間時，張新發(fā)已經(jīng)出發(fā)至洪疇鎮(zhèn)衛(wèi)生院接醫(yī)生，14時05分許，衛(wèi)生院醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場對陳基洪進(jìn)行急救。14時15分，120 急救車到達(dá)現(xiàn)場，14時38分，陳基洪被送至天臺縣人民醫(yī)院。到人民醫(yī)院后湯七芬電話告知公司實際控股人戴均滿事故情況（兩者夫妻關(guān)系），戴均滿得知后馬上驅(qū)車從上海趕回天臺。15時20分許，天臺縣人民醫(yī)院宣布陳基洪死亡。

（三）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

本次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失126萬元。死者：陳基洪，男，332625**********11。

三、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

陳基洪操作成型機(jī)時未按照《成型作業(yè)指導(dǎo)書》中相關(guān)規(guī)定，使用不匹配的機(jī)軸，安裝在未固定的備用三角架上進(jìn)行作業(yè)，導(dǎo)致三角架傾倒，是本次事故的直接原因。

（二）間接原因

1、浙江天際橡塑有限公司，未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，導(dǎo)致從業(yè)人員不具備必要的安全生產(chǎn)知識，不熟悉安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未掌握本崗位的安全操作技能。

2、浙江天際橡塑有限公司實際控股人戴均滿，未落實安全風(fēng)險管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

綜上所述，這是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對有關(guān)責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

1、陳基洪，浙江天際橡塑有限公司成型機(jī)機(jī)尾操作員，未按照《成型作業(yè)指導(dǎo)書》規(guī)定，使用不匹配小成型的大型機(jī)軸，安裝在未固定的備用三角架上進(jìn)行作業(yè)，導(dǎo)致三角架傾倒，是事故的主要責(zé)任者，鑒于其已死亡，免予追究責(zé)任。

2、浙江天際橡塑有限公司實際控股人戴均滿，未落實安全風(fēng)險管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除安全生產(chǎn)事故隱患，對本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議縣應(yīng)急管理局給予戴均滿相應(yīng)的行政處罰。

3、浙江天際橡塑有限公司，未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，導(dǎo)致從業(yè)人員不具備必要的安全生產(chǎn)知識，不熟悉安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未掌握本崗位的安全操作技能，對本次事故負(fù)管理責(zé)任，建議縣應(yīng)急管理局給予浙江天際橡塑有限公司相應(yīng)的行政處罰。

五、事故防范和整改措施建議

（一）浙江天際橡塑有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任意識，嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化的要求落實防范措：一是要加強從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，尤其是對新員工的三級安全教育培訓(xùn)；二是要認(rèn)真開展隱患排查治理工作，切實提高生產(chǎn)現(xiàn)場的安全防護(hù)措施；三是要加大對生產(chǎn)現(xiàn)場的安全監(jiān)管力度，杜絕員工的三違現(xiàn)象，確保安全生產(chǎn)。

（二）洪疇鎮(zhèn)及相關(guān)職能部門要深刻吸取事故教訓(xùn)，組織召開專題會議研討安全生產(chǎn)工作，要層層落實責(zé)任，加強事故警示教育，督促企業(yè)嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防止類似事故再次發(fā)生。

（三）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要做到舉一反三，加強對本轄區(qū)

內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)日常監(jiān)管，督促企業(yè)全面落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強化教育培訓(xùn)和隱患排查，確保企業(yè)生產(chǎn)安全平穩(wěn)有序推進(jìn)。

“8.1”事故調(diào)查組

2022年9月16日