2022年5月23日11時30分在雙塔區(qū)圣達(dá)森客雞公煲店工作間發(fā)生一起一氧化碳中毒事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失150余萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）和《遼寧省安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，雙塔區(qū)人民政府批準(zhǔn)成立了由區(qū)應(yīng)急管理局、市公安局內(nèi)保支隊(duì)、區(qū)紀(jì)委監(jiān)委和區(qū)總工會組成的雙塔區(qū)圣達(dá)森客雞公煲店“5·23”窒息一般事故調(diào)查組，依法展開事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、委托專家對現(xiàn)場進(jìn)行技術(shù)分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議和事故防范措施。

事故調(diào)查組認(rèn)定，雙塔區(qū)圣達(dá)森客雞公煲店“5·23”窒息事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況

雙塔區(qū)圣達(dá)森客雞公煲店成立于2021年11月16日，注冊地位于遼寧省朝陽市雙塔區(qū)建設(shè)路8—37號第二戶門市；經(jīng)營者：劉XX；類型：個體工商戶；統(tǒng)一社會信用代碼：92211302MA7C2DGQ1C，經(jīng)營范圍：許可項(xiàng)目：小餐飲（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項(xiàng)目以審批結(jié)果為準(zhǔn)）一般項(xiàng)目：外賣遞送服務(wù)（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。

經(jīng)調(diào)查詢問，雙塔區(qū)圣達(dá)森客雞公煲店日常由劉XX經(jīng)營管理，店內(nèi)雇傭兩名工作人員：馬XX（男）、毛XX（女）。

2021年11月，該店與朝陽坤源燃?xì)庥邢薰竞炗喒夂贤?，使用朝陽坤源燃?xì)庥邢薰竟?yīng)的2只15kg液化石油氣鋼瓶進(jìn)行供氣，后從朝陽豪德批發(fā)市場購買灶具自行安裝使用。

（二）瓶裝液化石油氣經(jīng)營單位情況

朝陽坤源燃?xì)庥邢薰?，?span style=";padding: 0px;outline: 0px;max-width: 100%;box-sizing: border-box !important;overflow-wrap: break-word !important">2006年6月27日注冊成立，注冊場所：遼寧省朝陽市龍城區(qū)七道泉子鎮(zhèn)新地村；法人：樊XX；統(tǒng)一社會信用代碼：91211303791551895M；登記機(jī)關(guān)：朝陽市龍城區(qū)市場監(jiān)督管理局；注冊類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；注冊資本：100萬人民幣；注冊經(jīng)營范圍：燃?xì)饨?jīng)營。2020年9月21日取得由龍城區(qū)住建局頒發(fā)的燃?xì)饨?jīng)營許可證（編號：遼202012020018P-G），有效期至2023年9月20日，經(jīng)營類別：瓶裝燃?xì)狻?span style=";padding: 0px;outline: 0px;max-width: 100%;box-sizing: border-box !important;overflow-wrap: break-word !important">2020年10月29日依法取得“移動式壓力容器、氣瓶充裝單位許可”（許可文件編號：TS421300073-2024），行政許可決定書文號：龍市特準(zhǔn)字〔2020〕第058號，許可內(nèi)容：液化氣體、液化石油氣，有效期至2024年10月28日。

（三）液化氣充裝運(yùn)輸情況

2022年5月18日，朝陽坤源燃?xì)庥邢薰舅蜌夤?span style=";padding: 0px;outline: 0px;max-width: 100%;box-sizing: border-box !important;overflow-wrap: break-word !important">XX(道路危險貨物運(yùn)輸駕駛員證號：211302XXXX09140017；發(fā)證機(jī)關(guān)：朝陽市交通運(yùn)輸局；有效期至2025年7月12日)將在檢驗(yàn)期內(nèi)合格的鋼瓶（15kg，貼有液化氣安全使用知識并印有智能追溯二維碼）充滿液化氣（氣體經(jīng)同一天取樣檢驗(yàn)合格，符合GB11174-2011標(biāo)準(zhǔn)），然后駕駛遼NYM256輕型廂式貨車（行駛證顯示使用性質(zhì)：?；愤\(yùn)輸專用車輛）送到雙塔區(qū)圣達(dá)森客雞公煲店。

二、事故經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

2022年5月23日上午9時，雙塔區(qū)圣達(dá)森客雞公煲店工作人員馬XX、毛XX到店，由于天氣炎熱，兩人打開空調(diào)，關(guān)閉門窗、風(fēng)機(jī)，進(jìn)行食品加工，同時用液化氣對熬湯用的保溫桶湯鍋灶進(jìn)行加熱。9時43分和10時09分，兩人用煲仔爐先后做出兩份外賣，每次用時約10分鐘。

上午11時40分,兩名顧客進(jìn)入雙塔區(qū)圣達(dá)森客雞公煲店點(diǎn)餐，發(fā)現(xiàn)馬XX、毛XX暈倒在工作間門口，就跑到店外喊來隔壁的兩家餐館老板幫忙救人，兩名老板分別撥打了120急救電話和119 報警電話，同時電話告知雙塔區(qū)圣達(dá)森客雞公煲店經(jīng)營者劉XX，劉XX騎電動車5分鐘后趕到現(xiàn)場同他人一起展開搶救。10分鐘后120急救車趕到現(xiàn)場，醫(yī)護(hù)人員在對兩名員工進(jìn)行現(xiàn)場搶救無效后，宣布兩人已死亡。

三、現(xiàn)場勘察和司法鑒定情況

（一）現(xiàn)場勘查情況

該店為南北貫通式格局，最南側(cè)為廚房，面積約為6㎡，中間及北側(cè)為就餐區(qū)，面積約為25㎡，就餐區(qū)與廚房無門窗隔離。中間餐廳左側(cè)墻壁安裝一臺壁掛式空調(diào)。廚房存有2只15kg液化氣鋼瓶，其中一只安裝切斷閥的鋼瓶膠管連接了8頭煲仔爐，另一只未安裝切斷閥的鋼瓶用膠管連接保溫桶湯鍋灶，兩只鋼瓶角閥均呈關(guān)閉狀態(tài)。廚房外安裝有3500m3/h風(fēng)機(jī)一臺，處于關(guān)閉狀態(tài)。

朝陽坤源燃?xì)庥邢薰咎峁赓|(zhì)檢驗(yàn)報告顯示氣質(zhì)合格，現(xiàn)場檢測無液化氣泄漏。

（二）司法鑒定情況

經(jīng)朝陽市公安局法醫(yī)抽血化驗(yàn)，鑒定兩人死亡原因?yàn)橐谎趸贾卸尽?/span>

四、事故發(fā)生的原因

依據(jù)現(xiàn)場查勘、調(diào)閱相關(guān)資料、聽取相關(guān)人員回顧意見、聘請專家對現(xiàn)場進(jìn)行技術(shù)分析，經(jīng)過綜合判斷分析，對這起事故原因認(rèn)定意見如下：

（一）直接原因

馬XX、毛XX在加工食品過程中關(guān)閉門窗，沒有使用風(fēng)機(jī)進(jìn)行換氣通風(fēng)造成空氣不流通，空氣中氧含量減少，液化氣燃燒不充分產(chǎn)生過量一氧化碳導(dǎo)致兩人中毒死亡。

（二）間接原因

1、廚房空間狹小，同時液化氣使用單位圣達(dá)森客雞公煲店未制定燃?xì)馐褂霉芾碇贫群筒僮饕?guī)程。

2、雙塔區(qū)圣達(dá)森客雞公煲店作為個體工商戶，其負(fù)責(zé)人對本店安全生產(chǎn)主體責(zé)任履行不到位，未對員工進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)。

（三）人為破壞等因素排除情況

經(jīng)現(xiàn)場勘查，排除了人為破壞、自然災(zāi)害等因素引起事故發(fā)生的可能性。

六、對責(zé)任單位和人員的處理建議

根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認(rèn)定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出如下處理建議：

（一）對責(zé)任單位的處理建議

雙塔區(qū)圣達(dá)森客雞公煲店作為個體工商戶，在本次事故中的違法行為由個人經(jīng)營者劉XX承擔(dān)全部法律責(zé)任。雙塔區(qū)圣達(dá)森客雞公煲店未履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條、第二十八條規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定，建議對劉XX處上一年年收入百分之四十的罰款。

（二）對責(zé)任人員的處理建議

馬XX，雙塔區(qū)圣達(dá)森客雞公煲店員工，在加工食品過程中關(guān)閉門窗，沒有使用風(fēng)機(jī)進(jìn)行換氣通風(fēng)造成空氣不流通，空氣中氧含量減少，液化氣燃燒不充分產(chǎn)生過量一氧化碳導(dǎo)致中毒死亡，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已經(jīng)死亡，建議免于追究其責(zé)任。

毛XX，雙塔區(qū)圣達(dá)森客雞公煲店員工，在加工食品過程中關(guān)閉門窗，沒有使用風(fēng)機(jī)進(jìn)行換氣通風(fēng)造成空氣不流通，空氣中氧含量減少，液化氣燃燒不充分產(chǎn)生過量一氧化碳導(dǎo)致中毒死亡，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已經(jīng)死亡，建議免于追究其責(zé)任。

七、事故防范措施建議

（一）雙塔區(qū)圣達(dá)森客雞公煲店要深刻汲取事故教訓(xùn)，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)安全用氣規(guī)范管理，進(jìn)一步規(guī)范工作流程，強(qiáng)化員工安全教育培訓(xùn)，保障店內(nèi)設(shè)備使用安全和店內(nèi)通風(fēng)順暢，確保從業(yè)人員人身安全。

（二）區(qū)住建局、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)消防大隊(duì)、區(qū)商務(wù)局、光明街道要按照安全生產(chǎn)“三個必須”要求，根據(jù)職責(zé)深入開展安全隱患大排查大整治活動和安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動，強(qiáng)化安全生產(chǎn)監(jiān)管，加大安全法律法規(guī)宣傳教育力度，督促轄區(qū)餐飲企業(yè)、燃?xì)馐褂脝挝患訌?qiáng)安全教育和培訓(xùn)，進(jìn)一步提高餐飲經(jīng)營單位和從業(yè)人員的安全意識和防護(hù)水平。