2023年7月14日，昌樂新邁紙業(yè)有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人受傷（經搶救無效死亡）。該事故發(fā)生在全省開展工貿行業(yè)機械傷害和物體打擊事故專項整治期間，與山東天陽紙業(yè)有限公司“6·9”機械傷害事故的行業(yè)相同、時間相近、原因相似，且省廳三令五申“全面摸排同行業(yè)企業(yè)，組織同類型、同工藝、同設備企業(yè)認真開展自查自糾，督促指導企業(yè)規(guī)范安全設施設計，落實各項技術防控措施”，發(fā)生事故實屬不該、教訓深刻。現將昌樂新邁紙業(yè)有限公司“7·14”機械傷害事故警示信息予以公布，供各市和企業(yè)參閱，請有關單位舉一反三、引以為戒。

一、事故及事故單位基本情況

2023年7月14日20:16分左右，昌樂新邁紙業(yè)有限公司完成車間發(fā)生一起起重傷害事故，造成1人受傷，后經搶救無效死亡。

昌樂新邁紙業(yè)有限公司成立于2008年01月，位于昌樂縣經濟開發(fā)區(qū)首陽山路北側，法定代表人王長海，注冊資金51000萬元，類型為有限責任公司，統(tǒng)一社會信用代碼：913707256705418695，主要經營范圍：機制紙及高級紙板、造紙原料生產、銷售，造紙助劑銷售及以上產品的進出口業(yè)務；造紙技術服務等。該公司現有職工254人，主要產品為涂布白面?？?，年生產能力50萬噸。廠區(qū)現有2個車間，分別為新邁抄紙車間、新邁完成車間，事故發(fā)生在新邁完成車間復卷工段。

二、企業(yè)生產工藝簡介

企業(yè)的生產工藝流程簡圖如下：  

         圖1：生產工藝流程簡圖

三、事故發(fā)生經過

車間實行四班三倒工作制，7月14日20時16分左右，完成車間復卷甲班班長劉某華（死者，下同），在準備吊運原紙母輥時，站在地面放置的兩個紙輥中間，一手扶待吊紙輥紙頭，另一手操作行車遙控器上升按鈕，控制行車吊運紙輥上升，因行車往西偏斜，紙輥之間空隙較小，紙輥升起后將劉某華擠在兩紙輥中間，紙輥擠壓到其胸部。

現場職工丁某培發(fā)現劉某華倒在地下后，立即通知周圍同事。20時19分，現場職工劉某榮電話通知復卷值班長田某華。20時20分，田某華立即撥打了“120”急救電話。20時28分，救護車到達事故現場，劉某華被送至昌樂縣人民醫(yī)院救治。

22時45分許，劉某華經昌樂縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。

圖2：事故發(fā)生位置照片

圖3：事故發(fā)生位置照片

四、事故原因初步分析

經勘察現場、人員問訊、調閱視頻監(jiān)控、查閱資料，初步判斷：完成車間復卷甲班班長劉某華違反公司《行車安全操作規(guī)程》第三項第1、2條“行車吊運過程中，嚴禁人員隨意進入吊裝作業(yè)區(qū)域。吊運過程中，操作人員需站立側面，距離吊物底部，至少5米以上安全距離”等相關規(guī)定，吊運紙輥作業(yè)時違規(guī)進入兩個紙輥中間，紙輥擠壓到其胸部，具體原因正在進一步調查。

五、事故暴露出的主要問題

一是現場安全管理存在明顯漏洞。作業(yè)人員安全意識淡薄，在吊運紙輥作業(yè)時，違規(guī)進入兩個紙輥中間作業(yè)，值班長等現場管理人員未及時發(fā)現并制止其冒險作業(yè)行為。

二是設備本質安全不到位。在人員進入吊車危險作業(yè)區(qū)域后，沒有設置吊車無法啟動或者工作的相關聯鎖等技術措施，導致操作人員出現違章操作或者誤操作時行吊不能立即停止作業(yè)。

三是安全生產培訓不到位。操作人員的安全意識薄弱，對安全操作規(guī)程熟視無睹。同時，死者劉某華作為班長違章作業(yè)，該企業(yè)、班組或其他員工可能也長期存在類似的違章作業(yè)行為，未得到有效制止和糾正。

四是未深刻吸取類似事故教訓，防機械傷害專項整治組織開展不力。當地和企業(yè)未深刻吸取山東天陽紙業(yè)有限公司“6·9”機械傷害事故等類似事故教訓，未落實省廳《關于開展工貿行業(yè)機械傷害和物體打擊事故專項整治行動的通知》（魯應急函〔2023〕17號）要求認真開展專項整治，未采取防范機械傷害的技術措施，安全生產培訓、現場安全監(jiān)護等管理措施也不到位。

 六、工作提示

一是請各市立即將此事故警示逐級轉發(fā)至所有造紙企業(yè)及相關企業(yè)，特別是存在類似作業(yè)的企業(yè)，督促相關企業(yè)認真吸取事故教訓，舉一反三，堅決防范同類事故發(fā)生。

二是請各市迅速全面倒查工貿行業(yè)機械傷害和物體打擊事故專項整治部署安排、推動落實情況，全面倒查轄區(qū)內有關企業(yè)吸取山東天陽紙業(yè)有限公司“6·9”機械傷害事故教訓、整改落實情況，督促指導企業(yè)落實各項防控措施，提升本質安全水平。

三是請各市務必督促企業(yè)加強危險作業(yè)安全管理，尤其是吊裝等危險作業(yè)的票證審批、資格審核、現場管理、作業(yè)報告等各環(huán)節(jié)管理，落實現場安全管控措施，加大現場安全檢查、巡查力度，嚴防“三違”作業(yè)行為。