轉(zhuǎn)載。

2017年1月29日，張家港永興熱電有限公司（以下簡稱“永興熱電公司”）發(fā)生一起觸電事故，造成一人死亡。接到事故報(bào)告后，張家港市安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會等部門立即組成事故調(diào)查組，并邀請張家港市人民檢察院對該事故進(jìn)行了調(diào)查，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故相關(guān)情況

1.永興熱電公司成立于2004年4月,住所位于張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村，注冊資本8000萬元，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），經(jīng)營范圍為電力、蒸汽、熱水的生產(chǎn)、供應(yīng)；技術(shù)服務(wù)。法定代表人屈某某現(xiàn)已離職，公司主要負(fù)責(zé)人為總經(jīng)理沈某。

2.事故地點(diǎn)位于張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村永興熱電公司，10KV開關(guān)室102柜（1#爐送風(fēng)機(jī)高壓開關(guān)柜）處。

3.傷亡人員情況：尤某某，男，1991年2月出生，江蘇射陽人，永興熱電公司電氣檢修輔工,于2016年5月申領(lǐng)“低壓電工作業(yè)”類特種作業(yè)操作證書，證書編號T320924199102226111，有效期至2022年5月。

4.涉事電氣設(shè)備情況：永興熱電公司對該開關(guān)柜內(nèi)部編號“102”，系1#爐送風(fēng)機(jī)電機(jī)配套開關(guān)，額定電壓12kv。該設(shè)備為鎧裝移開式交流金屬封閉開關(guān)設(shè)備，型號為KYN28A-12Z，柜體長*寬*高為800*1600*2300毫米，由上部的繼電器儀表室及母線室、中部的斷路器室、下部的電纜室四部分組成部分組成。當(dāng)斷路器移出，母線側(cè)靜觸頭即被隔板（活門）阻隔，但母線側(cè)靜觸頭仍帶電。本次事故發(fā)生在該開關(guān)柜中部的斷路器手車室內(nèi)母線側(cè)靜觸頭處。

5.部門、屬地履職情況：

（1）作為全市非省調(diào)度地方電廠行業(yè)主管部門，市發(fā)改委每年春、冬兩季分別對全市電廠組織開展安全生產(chǎn)大檢查。2016年12月6日，對永興熱電公司進(jìn)行了現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)工作票執(zhí)行不規(guī)范、起重機(jī)械管理員及叉車管理員等部分特種作業(yè)人員未持證、鍋爐外（內(nèi)）部檢測（驗(yàn)）超期未檢等問題，都在隨后的檢查通報(bào)材料中予以指出，要求企業(yè)落實(shí)整改；

（2）永興熱電公司廠區(qū)所在為張家港市鳳凰鎮(zhèn)魏莊村，而企業(yè)注冊地則為張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村，安慶村于2016年12月28日組織開展歲末年初安全大檢查，督促企業(yè)做好年前安全管理工作；2月13日，安慶村與永興熱電公司簽訂2017度安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任書及工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)、職業(yè)衛(wèi)生工作承諾書，并同步開展年后復(fù)查檢查工作。

6.專家意見：

尤某某在不具備高壓作業(yè)資格的情況，冒險(xiǎn)實(shí)施高壓“開關(guān)柜”清灰作業(yè)；且在開關(guān)柜清灰作業(yè)過程中，推開母線側(cè)隔板、接觸母線側(cè)靜觸頭銅排，最終導(dǎo)致觸電事故發(fā)生；加之作業(yè)時(shí)未穿戴合格的絕緣鞋、絕緣手套，致遭高壓電擊導(dǎo)致受傷。

二、事故經(jīng)過及事故救援情況

2017年1月25日，永興熱電公司停機(jī)停爐進(jìn)入年度設(shè)備檢修階段。29日，電氣檢修專業(yè)工程師趙某某根據(jù)檢修計(jì)劃安排電氣檢修人員對1#爐附屬送風(fēng)、排風(fēng)等五臺電機(jī)高壓開關(guān)柜實(shí)施開關(guān)清灰作業(yè)，并由電氣運(yùn)行專業(yè)工程師季某某簽發(fā)“第一類工作票”。電氣檢修電工光某某辦理工作票后，8時(shí)25分會同當(dāng)班電氣運(yùn)行班長路某、電氣檢修輔工尤某某、電氣運(yùn)行電工沈某某、金某某、張某5人進(jìn)入10KV開關(guān)室，準(zhǔn)備實(shí)施開關(guān)清灰作業(yè)。

當(dāng)班電氣運(yùn)行班長路方進(jìn)入開關(guān)室，實(shí)施“閉合接地閘刀”等安全措施后，于8時(shí)28分許離開。電氣檢修電工光某某等5人隨即利用工具小車將102柜（1#爐送風(fēng)機(jī)開關(guān)柜）、161柜（1#爐水泵電機(jī)開關(guān)柜）斷路器自開關(guān)柜中部的斷路器室移出至通道內(nèi)，光某某、金某某、沈某某、張某四人分兩組利用抹布、酒精試劑，分別對102柜、161柜移出斷路器進(jìn)行斷路器清灰作業(yè)(即為工作票中的“開關(guān)清灰”作業(yè))，電氣檢修輔工尤某某則利用毛刷、抹布對102柜中部斷路器室內(nèi)部實(shí)施清灰作業(yè)。8時(shí)32分，正在實(shí)施清灰作業(yè)的光某某發(fā)現(xiàn)有弧光閃現(xiàn)，看到尤某某趴倒在清灰作業(yè)所在的102柜斷路器室內(nèi)，立即將其拉出并進(jìn)行現(xiàn)場急救，后送至張家港市澳洋醫(yī)院搶救。尤永鋒因傷勢過重?fù)尵葻o效于當(dāng)日10時(shí)許死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

本次事故造成一人死亡。死者尤某某，男，26歲，江蘇射陽人，永興熱電公司電氣檢修輔工。事故直接經(jīng)濟(jì)損失100萬元。

四、事故原因分析及事故性質(zhì)

1.事故的直接原因：作業(yè)人員安全意識淡薄，在未取得高壓電工作業(yè)資格、未穿戴合格規(guī)范勞動(dòng)防護(hù)用品的情況下違章作業(yè)，擅自實(shí)施開關(guān)柜清灰作業(yè)，并打開母線側(cè)隔板直接導(dǎo)致觸電事故發(fā)生。

2.事故的間接原因：永興熱電公司未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，安排不具備高壓電工作業(yè)資格的人員參與高壓設(shè)備檢修作業(yè)，對從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，未能督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程；對現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)管不到位，隱患排查工作不到位。

3.事故性質(zhì)：經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析，認(rèn)定這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任分析及處理意見

1、電氣檢修輔工尤某某，安全意識淡薄，在未取得高壓電工作業(yè)資格、未穿戴合格規(guī)范勞動(dòng)防護(hù)用品的情況下違反工作票要求、超越工作范圍冒險(xiǎn)實(shí)施開關(guān)柜內(nèi)部清灰作業(yè)，導(dǎo)致觸電事故發(fā)生。尤永鋒對該事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責(zé)任。

2.永興熱電公司電氣檢修電工光某某，對作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，未能及時(shí)制止尤某某違章、冒險(xiǎn)作業(yè)行為，對該事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議永興熱電公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

3.永興熱電公司電氣檢修專業(yè)工程師趙某某，對開關(guān)清灰作業(yè)缺乏針對性安全交底，對該事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議永興熱電公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

4.永興熱電公司主要負(fù)責(zé)人沈某，履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不力，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，對該事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議安監(jiān)部門對其依法實(shí)施行政處罰。

5.永興熱電公司執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)不嚴(yán)，“工作票”管理不到位，對作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，對作業(yè)現(xiàn)場缺少安全監(jiān)管，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正作業(yè)人員的違章行為，未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全隱患。永興熱電公司對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議安監(jiān)部門對該單位依法實(shí)施行政處罰。

六、事故防范和整改措施

1.永興熱電公司必須深刻吸取“1.29”事故教訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行國家的安全生產(chǎn)法律法規(guī)，建立健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全操作規(guī)程，認(rèn)真開展隱患排查治理，加大對作業(yè)現(xiàn)場的監(jiān)管力度，及時(shí)消除各類事故隱患。

2.永興熱電公司應(yīng)加強(qiáng)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，確保特種作業(yè)人員持證上崗，教育督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，不斷提高各類從業(yè)人員的安全意識和自我防范意識。