2021年1月29日17時許，位于張家港保稅區(qū)的張家港富瑞重型裝備有限公司發(fā)生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡。事故發(fā)生后，省委常委、市委許昆林書記作出重要批示，要求全力搶救，并盡快查明事故原因。要切實落實企業(yè)主體責任，提高全體員工安全意識、安全常識，嚴格操作規(guī)程。市政府李亞平市長對救治傷員和事故調查處理做出指示。王翔常務副市長也作出批示，要求市應急局、衛(wèi)健委會同張家港市，全力以赴救助傷員，并趕赴事故現場指導事故調查工作。張家港市委市政府、張家港保稅區(qū)主要領導第一時間到事故現場指揮救援和善后工作，并赴醫(yī)院看望傷員，要求各方全力以赴搶救傷員。根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）、《蘇州市生產安全事故提級調查辦法》（蘇府辦〔2016〕34號）等有關法律法規(guī)和規(guī)定，蘇州市政府成立了張家港富瑞重型裝備有限公司“1·29”中毒和窒息事故調查組，開展事故調查工作。事故調查組由市應急、公安、總工會相關部門負責人和張家港市政府相關人員組成，邀請市紀委監(jiān)委、市檢察院派員參加，市應急管理局潘春華擔任組長。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，對事故當事人及相關人員進行了調查取證，對事發(fā)地點進行了實地勘查，對事故原因進行了分析。通過調查取證和綜合分析，事故調查組查明了事故原因，認定了事故性質和人員責任，提出了對有關責任單位及責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題提出了防范和整改措施?，F將有關情況報告如下：張家港富瑞重型裝備有限公司（以下簡稱，富瑞裝備），統(tǒng)一社會信用代碼：913205920601976778，注冊地址：江蘇揚子江重型裝備工業(yè)園朝東圩港路1號，法定代表人：黃某，總經理：姜某，注冊資本：55400萬人民幣，單位類型：有限責任公司，成立日期：2013年01月06日，經營范圍：新能源、空氣分離、石油化工、海水淡化重型裝備的研發(fā)、設計、制造和銷售（涉及壓力容器的按許可證范圍經營）；工業(yè)撬塊、模塊的研發(fā)、設計、制造和銷售；貨物或技術進出口（國家禁止或涉及行政審批的貨物和技術除外）；港口貨物倉儲、碼頭及其他港口設施服務。富瑞裝備下設容器市場、液罐市場、項目3個條線；審計、財務、裝備、綜合管理部4個部門，現有員工500余人。2020年2月，日本三菱造船公司向張家港富瑞重型裝備有限公司訂購兩臺1500立方米LNG(中文：液化天然氣，英文：LiquefiedNaturalGas，簡稱LNG)燃料罐，合同總價350萬美元。雙方于2020年2月14日簽訂合同。產品預計交貨期為2021年2月28日。1500立方米LNG燃料罐主要包括下部的罐體和上部的TCS兩部分（見圖1（整體）和圖2（部分））。下部的罐體為外形尺寸37.4×7.4米的圓柱形罐體，材質為九鎳鋼。罐體上部有一內徑為850mm的圓形人孔，人孔口高出罐體1.378米。從此人孔處有爬梯可以進入罐體內部，爬梯中間有一平臺，人孔口距離此平臺高5.078米。上部的TCS是液罐連接空間（Tankconnectionspace，簡稱TCS），主要為船的動力系統(tǒng)提供燃料轉化。TCS為長方型箱體，箱體的外形尺寸為10.8×5.5×2.1米，材質為304L不銹鋼。箱體內安裝有管路、閥門、儀表、電纜等設備和附件。
發(fā)生事故的2號1500立方米LNG燃料罐于2020年7月初開始制作，9月中旬下部罐體完工，并于11月10日到13日進行水壓試驗和水氣混合試驗，水壓壓力為0.65MPa。試驗結束后對罐體內部進行打磨、清潔。清潔后為防止罐體內部銹蝕，于2021年1月5日對罐體內進行充氮保護（常壓）。1月29日事發(fā)時的作業(yè)是將人孔口處臨時墊片（材質為軟橡膠）更換成產品正式墊片。1500立方米燃料罐上部的TCS箱體于2020年8月15日在5號車間開始制作，9月底完工。12月22日左右，對箱體外側和內側的底部進行了油漆。2021年1月24日TCS完成吊裝和安裝。TCS安裝于罐體頂部，安裝后下部罐體頂部的內徑為850mm的圓形人孔位于TCS箱體內部。在人孔口處貼有“內有氮氣·請勿進入”的警示標識。電動送風式呼吸器：該設備為江蘇邑固安防科技有限公司生產，產品型號：YGDFA-20，出廠編號190115002。風機風量>190L/min，面罩風量>30L/min，工作電源220V。根據產品說明書，該產品屬于作業(yè)型呼吸保護裝具，主要用來防御吸入有害氣體、粉塵、煙霧等污染物質，并有效抵補缺氧危害。對化工、石油化工、制藥工業(yè)、煤氣廠、城建地下施工等行業(yè)，檢修塔罐、地下施工等作業(yè)環(huán)境，用作職業(yè)呼吸保護。產品生產檢驗執(zhí)行國家標準為《呼吸防護-長管呼吸器》（GB6220-2009）。2021年1月29日17時09分，富瑞裝備后道車間試壓班試壓工張某某、肖某某根據班長丁某某安排，前往該公司1號車間，對1500立方的2號LNG燃料罐頂部TCS箱體內的人孔進行墊片更換作業(yè)。更換過程中，張某某利用手動葫蘆一頭掛在TCS上面的小吊耳上，一頭掛在人孔蓋上。張某某掛葫蘆的過程中肖某某在拆人孔蓋上的4個螺絲。掛好葫蘆、拆好螺絲后張某某開始往上拉人孔蓋，在人孔蓋往上提升的過程中臨時墊片掉落到罐體內。17時26分，張某某離開作業(yè)現場，去拿清洗劑準備清洗密封圈上的污漬。17時30分，返回TCS箱體的張某某，發(fā)現肖某某暈倒在燃料罐內的平臺上，在其對著人孔內呼叫肖某某時，趕來檢驗的檢驗員周某也到達TCS箱體。后張某某立即打電話給丁某某，同時周某打電話給液罐車間的主任朱某某，朱某某接到事故報告后立即向安全科科長姜某某報告。姜某某接到電話后先是前往7號車間拿到救援裝備后，再跑到事故現場進行救援，途中遇到值班車間主任張某某、試壓班長丁某某均在趕往現場。姜某某到現場穿戴好正壓式空氣呼吸器后，發(fā)現由于人孔管徑狹小無法進入罐內，其只能換為佩戴長管呼吸器。17時43分，姜某某佩戴長管呼吸器進入燃料罐，其先用救援繩捆住肖某某的腰部，再讓罐外的其他工友往上拉，在拉拽繩子的同時，姜某某順著直梯往上爬，由于肖某某的身體已經癱軟，救援繩從肖某某的身體上脫落。此時，姜某某已順著直梯向上爬至距人孔口約1.5米處，從直爬梯摔倒至罐體平臺上。由于姜某某下罐救援時，身上未系安全繩，罐外人員無法對姜某某進行救援。17時46分張某某撥打了119，稱有人員暈倒在燃料罐。張家港消防救援大隊接報后立即趕往事故現場處置，消防人員將二人救出后，120救護車立即送往張家港市第一人民醫(yī)院搶救。1月29日晚20時55分，肖某某經搶救無效宣布死亡。1月30日8時05分，姜某某經搶救無效宣布死亡。死者，肖某某，男，1987年生，張家港市大新鎮(zhèn)人，試壓工；姜某某，男，1988年生，江蘇省海安縣人，安全科科長。富瑞裝備在有限空間作業(yè)安全管理方面根據相關法律法規(guī)及公司制訂了《有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定》《作業(yè)許可管理規(guī)定》；對公司存在的有限空間進行了辨識，形成有限空間清單，并在有限空間外設有安全警示標識；公司每年組織對有限空間作業(yè)人員、監(jiān)護人和作業(yè)現場負責人進行專項培訓；在日常管控中，要求對有限空間作業(yè)辦理作業(yè)許可證，專人監(jiān)護、持續(xù)通風、氣體檢測等安全措施；公司制訂了生產安全事故應急預案（綜合預案）和有限空間作業(yè)專項應急預案，配備有空氣呼吸器、長管呼吸器等應急救援器材，并于2020年12月16日組織了有限空間作業(yè)應急救援演練。但公司已組織進行的有限空間作業(yè)安全培訓未能讓員工真正做到入腦入心。員工在正常作業(yè)過程中出現異常情況時，未能辨識到可能存在安全風險，未能嚴格執(zhí)行公司的安全管理制度，未能嚴格履行公司有限空間作業(yè)審批手續(xù)，違規(guī)進入存在危險和危害的工作場所。公司所組織的應急演練未能讓員工真正應用到實戰(zhàn)中去，真正出現緊急情況時不能第一時間有效處置，未第一時間求助于外部專業(yè)救援力量。應急救援活動過多地依賴于HSE人員，未能做到科學施救。江蘇省張家港保稅區(qū)管理委員會與富瑞裝備簽訂了2020年、2021年安全生產、環(huán)境保護目標管理責任書。張家港保稅區(qū)安環(huán)局編制并下發(fā)有限空間等特殊作業(yè)安全規(guī)范文件，組織區(qū)內富瑞裝備等工貿企業(yè)參加安全生產警示會議，組織企業(yè)參加標準化二級企業(yè)復審迎檢會議，會同張家港市應急管理局在張化機（蘇州）重裝有限公司組織張家港富瑞重型裝備有限公司等企業(yè)開展了全市有限空間警示教育、理論培訓、實操示范、應急演練“四合一”專項活動，層轉應急管理部辦公廳關于印發(fā)《有限空間作業(yè)安全指導手冊》和4個專題系列折頁的通知并下發(fā)至相關企業(yè)，組織召開重裝行業(yè)企業(yè)安全生產工作交流會，2020年以來網格化監(jiān)督管理辦公室園區(qū)中隊兩次對富瑞裝備開展檢查并復查到位。經對事故燃料罐進行氧含量檢測，人孔口處的氧含量為10.2%。作業(yè)人員在未采取安全防護措施的情況下，擅自進入充氮保護的燃料罐，造成中毒和窒息導致事故發(fā)生；施救人員救援保護措施不完善，在進入燃料罐進行救援后，由于體力不支，墜落至平臺，導致事故擴大。1.富瑞裝備，現場管理不到位，作業(yè)前未向員工進行安全交底，未開展作業(yè)場所安全風險辨識，對作業(yè)過程中可能存在的突發(fā)情況，未采取可靠防范措施；未制訂完善事故應急預案，在作業(yè)區(qū)域未合理設置救援裝備存取點，組織救援工作不力，參與救援人員救援處置不當，自身防護不到位。2.張家港保稅區(qū)安全環(huán)保局，日常檢查中未能發(fā)現富瑞裝備專項應急預案的缺陷，未能督促富瑞裝備配備合理且有效的應急救援設備，未能督促富瑞裝備將員工參與的教育培訓、應急演練等轉化為實戰(zhàn)效果。經調查，事故調查組認定張家港富瑞重型裝備有限公司“1·29”中毒和窒息事故是一起生產安全責任事故。1.富瑞裝備，現場管理不到位，對作業(yè)現場存在罐內有氮氣的情況下，打開人孔蓋進行作業(yè)未開展安全風險辨識，對作業(yè)過程中可能存在的突發(fā)情況，未采取可靠防范措施；事故應急預案未完善，事發(fā)區(qū)域未合理設置救援裝備存取點；組織救援工作不力，對事故的發(fā)生負有責任。建議蘇州市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，對該公司實施行政處罰。2.肖某某，富瑞裝備試壓班員工，在明知罐體內有氮氣的情況下，未采取安全防護措施，擅自進入充氮保護中的燃料罐內，造成中毒和窒息導致事故發(fā)生。肖某某對這起事故負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，免于追究其責任。3.姜某某，富瑞裝備安全科長，未組織完善本單位生產安全事故應急預案，在組織實施日常培訓、演練過程中忽視求救專業(yè)救援力量，在事故發(fā)生后在對自身防護不到位的情況下，進入罐內施救，施救過程中由于體力不支，墜落至平臺，導致事故擴大。姜某某對事故的擴大負有責任，鑒于其在事故中死亡，免于追究其責任。4.姜某，富瑞裝備總經理，未履行安全生產管理職責，督促、檢查本單位的安全生產工作不力，未組織完善本單位生產安全事故應急預案，姜某對此事故發(fā)生負有管理責任，建議蘇州市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，對其實施行政處罰。5.花某，張家港保稅區(qū)安全環(huán)保局網格化監(jiān)督管理辦公室工作人員，履行安全生產監(jiān)督管理職責不夠深入細致，未能有效督促富瑞裝備充分落實完善安全規(guī)章制度、編制細化應急預案、提升培訓演練質效、充實人員設備力量等企業(yè)主體責任，存在一定監(jiān)管責任，建議對花某誡勉談話處理。6.王某，張家港保稅區(qū)安全環(huán)保局網格化監(jiān)督管理辦公室工作人員，履行安全生產監(jiān)督管理職責不夠深入細致，未能有效督促富瑞裝備充分落實完善安全規(guī)章制度、編制細化應急預案、提升培訓演練質效、充實人員設備力量等企業(yè)主體責任，存在一定監(jiān)管責任，建議對王某誡勉談話處理。7.許某某，張家港保稅區(qū)安全環(huán)保局副局長，張家港保稅區(qū)安全環(huán)保局履行安全生產監(jiān)督管理職責不夠深入細致，未能發(fā)現富瑞裝備應急預案、崗位安全操作規(guī)程針對性不強等問題；未能督促富瑞裝備配備合理且有效的應急救援人員、設備力量，提升員工教育培訓、應急演練的實戰(zhàn)效果，建議對該局副局長許某某同志進行提醒談話。針對事故暴露出來的問題，為認真吸取這起事故的深刻教訓，減少類似事故的發(fā)生，提出如下措施建議：1.張家港市要牢固樹立安全發(fā)展理念，堅持問題導向，結合重裝行業(yè)安全風險特點，舉一發(fā)三深入開展重裝行業(yè)專項整治及警示教育，督促重裝行業(yè)企業(yè)認真吸取事故教訓，提升行業(yè)整體安全管理水平，切實落實安全生產主體責任。2.張家港保稅區(qū)（金港鎮(zhèn)）要落實屬地監(jiān)管責任，組織開展重裝行業(yè)專項整治，全面深入排查事故隱患，督促企業(yè)隱患整改閉環(huán)；組織開展有限空間安全作業(yè)專題培訓和專項應急演練，提升企業(yè)應急處置能力。3.富瑞裝備要深刻吸取事故教訓，加大對作業(yè)現場的安全監(jiān)管，嚴格管控危險作業(yè)安全風險，加強安全風險辨識工作，嚴格執(zhí)行作業(yè)票審批制度；修訂完善事故應急救援預案，定期評估應急救援能力，配備合理的應急救援器材、裝備，合理設置應急救援裝備存取點；突出應急救援演練的針對性和有效性，提升突發(fā)情況下的應急救援能力。
張家港富瑞重型裝備有限公司“1·29”中毒和窒息事故調查組
2021年5月12日
