一、事件經(jīng)過

事故前工況：2020年4月7日02:40，2號(hào)機(jī)組點(diǎn)火，16:03，2號(hào)機(jī)組與系統(tǒng)并列。20:00，2號(hào)機(jī)組負(fù)荷120MW，煤量68t/h，主汽壓力8.42MPa，主汽溫度496.94℃，B、C、D磨煤機(jī)運(yùn)行，B汽泵運(yùn)行（輔汽供），電動(dòng)給水泵最小出力運(yùn)行，A、B一次風(fēng)機(jī)、送風(fēng)機(jī)、引風(fēng)機(jī)運(yùn)行。

20:00，值長(zhǎng)令執(zhí)行2號(hào)機(jī)組6kV廠用電源切換，監(jiān)護(hù)人和操作人持操作票（票號(hào)：FD2004D0194）前往2號(hào)機(jī)組6kV配電室進(jìn)行操作。

20:12，操作人和監(jiān)護(hù)人操作完畢，回集控室在2號(hào)機(jī)組DCS界面進(jìn)行6kV廠用2A段電源切換，按下6kV廠用2A段快切裝置“手動(dòng)切換按鈕”。

20:12:29，2A一次風(fēng)機(jī)、2A送風(fēng)機(jī)、2A引風(fēng)機(jī)跳閘，電泵跳閘，2B磨煤機(jī)跳閘，脫硝2、4號(hào)空壓機(jī)跳閘，脫硫3號(hào)空壓機(jī)跳閘，E漿液循環(huán)泵、A氧化風(fēng)機(jī)跳閘，廠用400V備自投切換成功，400V公用2A段聯(lián)動(dòng)倒為400V公用1A段供電，其他400V各段及2號(hào)機(jī)爐MCC供電正常，6kV2A段母線失壓。

20:15:43，MFT（首出“總風(fēng)量＜300t/h，延時(shí)30秒”）動(dòng)作。運(yùn)行人員立即快速負(fù)荷減至10MW。

20:20:33，事故放水一、二道門聯(lián)開,汽包水位192mm，汽包水位變化率90，給水流量390t/h，主汽流量154t/h。運(yùn)行人員手動(dòng)將2B汽動(dòng)給水泵轉(zhuǎn)速由3673r/min降至2800r/min以下，關(guān)閉2B汽動(dòng)給水泵出口門。

20:20:59，汽包水位-18mm，汽包水位變化率1.4，給水流量24t/h，主汽流量108t/h，打開2B汽動(dòng)給水泵出口門。

20:23:36，汽包水位165mm，汽包水位變化率90，關(guān)閉2B汽動(dòng)給水泵出口門。

20:24:44，2號(hào)爐汽包水位高三值（+240mm）保護(hù)動(dòng)作，2號(hào)汽輪機(jī)跳閘，發(fā)電機(jī)程跳逆功率動(dòng)作，發(fā)電機(jī)解列。（見附件1）

20:25:47，就地檢查6kV2A段母線電壓到零，發(fā)現(xiàn)廠612A合閘燈亮（顯示試驗(yàn)位），廠602A分閘燈亮，值長(zhǎng)令立即手動(dòng)打跳廠612A開關(guān)，就地手動(dòng)合廠602A，6kV2A段母線帶電成功。

21:05，2號(hào)機(jī)轉(zhuǎn)速至零，投入盤車。

21:50，2號(hào)爐點(diǎn)火。

23:45，2號(hào)機(jī)沖轉(zhuǎn)。

4月8日01:38，2號(hào)機(jī)與系統(tǒng)并列。

二、原因分析

（一）直接原因

汽包水位高汽輪機(jī)跳閘原因：

運(yùn)行人員手動(dòng)將2B汽動(dòng)給水泵轉(zhuǎn)速由降至2800r/min以下，汽包水位仍持續(xù)升高，運(yùn)行人員關(guān)閉2B汽動(dòng)給水泵出口門。汽包水位下降后重新打開2B汽動(dòng)給水泵出口門進(jìn)行補(bǔ)水。因機(jī)組負(fù)荷減至10MW，主蒸汽流量（61t/h）與給水流量（239t/h）相差大，汽包水位再次升高，水位調(diào)整不及時(shí)，最終導(dǎo)致汽包水位高三值動(dòng)作，2號(hào)汽輪機(jī)跳閘，發(fā)電機(jī)解列。（見附件2）

（二）間接原因

6kV2A段母線失壓原因：

經(jīng)事后調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)模擬，將廠612A從“試驗(yàn)位”向“工作位”搖時(shí)，存在4cm的空行程，在此4cm的空行程間開關(guān)狀態(tài)始終顯示“試驗(yàn)位”（快切可以在“試驗(yàn)位”和“工作位”時(shí)動(dòng)作）。過了這段空行程再向“工作位”搖時(shí)，有輕微阻力。因此判斷運(yùn)行人員在將廠612A開關(guān)手車搖向“工作位”時(shí)，未認(rèn)真核對(duì)開關(guān)就地操控器“試驗(yàn)位”、“工作位”電氣指示燈狀態(tài)，錯(cuò)誤的將開關(guān)的“試驗(yàn)位”當(dāng)成“工作位”（見附件3）。隨后在DCS界面檢查612A開關(guān)綠燈亮（DCS界面只顯示開關(guān)分合狀態(tài)，不顯示開關(guān)位置），因快切裝置無開關(guān)位置的閉鎖功能（見附件4），所以在廠用電源切換時(shí)，廠612A開關(guān)實(shí)際仍在“試驗(yàn)位”，未帶上負(fù)荷，導(dǎo)致廠6kV 2A段母線失壓，2A引風(fēng)機(jī)、2A送風(fēng)機(jī)、2A一次風(fēng)機(jī)跳閘，機(jī)組處于啟動(dòng)過程，風(fēng)量自動(dòng)未投入，鍋爐總風(fēng)量下降至300t/h，鍋爐MFT動(dòng)作，是造成此次事件的主要原因。

三、暴露問題

（一）運(yùn)行管理

1.運(yùn)行人員責(zé)任心不強(qiáng)，操作隨意性大。

一是操作人在將廠612A搖至工作位時(shí)，對(duì)電氣高壓開關(guān)是否送至“工作位”缺乏正確判斷，盲目進(jìn)行下一步操作，導(dǎo)致廠用電切換失敗。二是監(jiān)護(hù)人未能正確履行監(jiān)護(hù)責(zé)任，未對(duì)操作人的操作結(jié)果進(jìn)行復(fù)核。

2.運(yùn)行人員技術(shù)培訓(xùn)不到位。

一是崗位技能培訓(xùn)不足。操作人員在執(zhí)行電氣操作過程中，對(duì)6kV手車開關(guān)在“檢修位”、“試驗(yàn)位”及“工作位”的手車實(shí)際位置及狀態(tài)判斷不清楚，僅靠手車搖不動(dòng)來判斷操作是否完成，缺乏通過手車進(jìn)出深度、就地操控器顯示燈狀態(tài)來綜合判斷手車實(shí)際位置的能力；二是運(yùn)行人員事故處理能力差。在機(jī)組6kV 2A段失壓后，工況劇烈變化，汽包水位大幅波動(dòng)，操作不果斷，導(dǎo)致汽包水位高保護(hù)動(dòng)作機(jī)組跳閘。

3.兩票執(zhí)行不規(guī)范

一是電氣操作票執(zhí)行不嚴(yán)肅，未認(rèn)真執(zhí)行唱票復(fù)誦制，存在操作中不按操作票逐項(xiàng)操作打勾現(xiàn)象，調(diào)閱操作票，寫有612A開關(guān)手車從“檢修位”搖至“試驗(yàn)位”，送上二次電源后，612A開關(guān)手車從“試驗(yàn)位”搖至“工作位”，從結(jié)果來看，操作人員只是進(jìn)行了“檢修位”至“試驗(yàn)位”的操作。

二是操作票內(nèi)容不夠具體，標(biāo)準(zhǔn)票中寫有檢查開關(guān)手車在“工作位”內(nèi)容，但未寫明檢查開關(guān)就地智能操控器顯示手車插頭“紅燈亮”，無法有效指導(dǎo)運(yùn)行人員的實(shí)際操作。

三是此操作票（FD2004D0194）為跨班執(zhí)行操作票，此操作票為白班五值操作機(jī)組并網(wǎng)，由第1項(xiàng)操作至116項(xiàng)。前夜四值切換廠用，違反了陜西公司兩票細(xì)則中電氣操作票跨班操作必須由原操作人連續(xù)完成的規(guī)定。（見附件5）

四是電氣標(biāo)準(zhǔn)票執(zhí)行中不符合實(shí)際情況，此操作票為2號(hào)機(jī)組并網(wǎng)與廠用切換操作共用一張票。而實(shí)際機(jī)組啟動(dòng)后的廠用切換操作一般安排在機(jī)組穩(wěn)定、汽泵運(yùn)行后，需要2-3小時(shí)左右，不適合共用一張操作票。

4.發(fā)電部“六規(guī)”執(zhí)行不嚴(yán)肅

一是查此操作票“六規(guī)”講解，為白班五值進(jìn)行，但夜班四值在用上班操作票進(jìn)行繼續(xù)操作時(shí)，未按規(guī)定重新進(jìn)行“六規(guī)”講解。

二是電氣專工在“六規(guī)”指導(dǎo)時(shí)未強(qiáng)調(diào)對(duì)廠用開關(guān)狀態(tài)的檢查核對(duì)。

三是主講人未要求操作人對(duì)“六規(guī)”講解重要措施的復(fù)誦。

5.重大操作管理干部到崗執(zhí)行有偏差

此次2號(hào)機(jī)組啟動(dòng)，雖然執(zhí)行了“2號(hào)機(jī)組啟動(dòng)”重大操作到崗制，但電氣專工未按照重大操作到崗的要求對(duì)重要的電氣廠用倒換操作進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)指導(dǎo)。

（二）設(shè)備管理

1.DCS電氣開關(guān)狀態(tài)顯示不完善，只顯示分/合閘狀態(tài)，缺少6kV開關(guān)的位置顯示。廠用電切換時(shí)，在DCS上無法進(jìn)行開關(guān)位置狀態(tài)復(fù)核，無法判別工作電源和備用電源開關(guān)在“工作位”或“試驗(yàn)位”。

2.廠用快切裝置設(shè)計(jì)不完善。我廠2號(hào)機(jī)組快切裝置啟動(dòng)條件引入了工作開關(guān)、備用開關(guān)分合狀態(tài)量，未接入開關(guān)位置狀態(tài)，切換時(shí)不能判別開關(guān)是否在“試驗(yàn)位”或“工作位”。

四、防范措施

1.一是生產(chǎn)各部門開展專項(xiàng)整頓。運(yùn)行部門為期三個(gè)月，其他生產(chǎn)部門為期一個(gè)月。生產(chǎn)各部門組織管理人員認(rèn)真討論，查找管理漏洞，制定專項(xiàng)整改方案，嚴(yán)格落實(shí)到位。二是發(fā)電部全員反思，填寫“四不放過”保證書。

責(zé)任部門:發(fā)電部、運(yùn)營公司、安監(jiān)部、設(shè)備部、檢修公司、水灰公司

整改期限:2020年7月15日

2.強(qiáng)化崗位培訓(xùn)。一是組織運(yùn)行人員每輪班進(jìn)行培訓(xùn)考試。重點(diǎn)是設(shè)備系統(tǒng)，技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)章制度等應(yīng)知應(yīng)會(huì)的掌握情況。二是按專業(yè)強(qiáng)化仿真機(jī)的培訓(xùn)，提高運(yùn)行人員事故處理能力，開展電氣事故處理專項(xiàng)演練。三是根據(jù)階段性重點(diǎn)工作有針對(duì)性的開展操作技術(shù)培訓(xùn)。四是每月組織對(duì)部門管理人員進(jìn)行一次技術(shù)及管理標(biāo)準(zhǔn)考試。

責(zé)任部門:發(fā)電部

整改期限:2020年7月15日

3.嚴(yán)格“兩票”管理。一是每值對(duì)“兩票”管理標(biāo)準(zhǔn)再培訓(xùn)和考試。二是將廠用切換操作從開機(jī)操作票中摘離出來，單獨(dú)操作。三是管理人員每周進(jìn)行不少于5次兩票動(dòng)態(tài)檢查。四是每月對(duì)兩票進(jìn)行全面檢查和考核。四是對(duì)重大操作的兩票執(zhí)行，進(jìn)行全覆蓋監(jiān)督。

責(zé)任部門:發(fā)電部  

整改期限: 2020年4月30日

4.規(guī)范“六規(guī)”執(zhí)行。一是明確跨班作業(yè)必須重新進(jìn)行“六規(guī)”講解。二是梳理重大及難點(diǎn)操作項(xiàng)目的指導(dǎo)要點(diǎn)，在進(jìn)行操作時(shí)有針對(duì)性的進(jìn)行指導(dǎo)。三是嚴(yán)格執(zhí)行陜西公司的“六規(guī)”管理規(guī)定，點(diǎn)評(píng)全覆蓋。

責(zé)任部門:發(fā)電部  

整改期限: 2020年4月30日

5.嚴(yán)肅重大操作干部到崗制度。

一是發(fā)電部對(duì)重大操作到崗的執(zhí)行情況進(jìn)行全過程監(jiān)督，每月將未到崗的人員或到崗后離開的人員納入月度考核，并進(jìn)行通報(bào)。

二是加強(qiáng)對(duì)重大操作干部到崗的動(dòng)態(tài)管理，針對(duì)工期較長(zhǎng)的操作要明確喚醒機(jī)制，對(duì)到崗后暫離的人員履行請(qǐng)假手續(xù)，確保重大操作全程監(jiān)護(hù)到位。

責(zé)任部門:發(fā)電部  

整改期限: 2020年4月30日

6.經(jīng)綜合考慮，如果在快切裝置中引入開關(guān)狀態(tài)的輔助接點(diǎn)，會(huì)降低快切正確動(dòng)作可靠性，所以計(jì)劃利用最近一次停機(jī)機(jī)會(huì)，分別將2號(hào)機(jī)工作電源、備用電源開關(guān)“試驗(yàn)位”、“工作位”位置指示送至DCS快切操作畫面，用于運(yùn)行人員監(jiān)視。同時(shí)修改操作票，在切換廠用電時(shí)除了到就地進(jìn)行核查開關(guān)在“工作位”，還必須核對(duì)DCS畫面開關(guān)狀態(tài)在“工作位”后，才能進(jìn)行廠用電切換。同時(shí)舉一反三，在1號(hào)機(jī)組B修期間，將1號(hào)機(jī)組也做相應(yīng)技改。

責(zé)任部門:設(shè)備部、發(fā)電部 

整改期限: 下次停機(jī)時(shí)

五、責(zé)任考核

鑒于此次事件中存在人為責(zé)任,根據(jù)《安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則》，按非停的考核1.3倍考核，相關(guān)責(zé)任人處理如下:

1.發(fā)電部四值2號(hào)機(jī)組巡檢鄭某，作為廠用切換操作票操作人，業(yè)務(wù)技能不足，責(zé)任心不強(qiáng)，在搖612A開關(guān)時(shí)僅靠開關(guān)搖不動(dòng)確認(rèn)操作完畢，在確認(rèn)開關(guān)狀態(tài)時(shí)未認(rèn)真檢查開關(guān)綜合控制器面板顯示，盲目進(jìn)行下一步操作，導(dǎo)致廠用切換失敗，母線失壓，負(fù)2號(hào)機(jī)組非停的主要責(zé)任，考核2000元。

2.發(fā)電部四值2號(hào)機(jī)組副值曹某某，作為廠用切換操作監(jiān)護(hù)人，業(yè)務(wù)技能不足，對(duì)電氣操作唱票復(fù)誦制度理解不深，未確認(rèn)612A開關(guān)在“工作位”，便在操作票上打勾確認(rèn)，繼續(xù)操作，導(dǎo)致廠用切換失敗，母線失壓，負(fù)2號(hào)機(jī)組非停的主要責(zé)任，考核2000元。

3.發(fā)電部四值2號(hào)機(jī)組主值蔡某，在機(jī)組異常后，事故處理能力不足，對(duì)鍋爐滅火后汽包水位的調(diào)整經(jīng)驗(yàn)不足，水位調(diào)整不當(dāng)，造成汽包水位高機(jī)組跳閘，負(fù)2號(hào)機(jī)組非停的主要責(zé)任，考核2000元。

4.發(fā)電部四值2號(hào)機(jī)組機(jī)組長(zhǎng)王某，對(duì)電氣跨班操作要求不清楚，盲目接班。對(duì)機(jī)組執(zhí)行重要操作前安全風(fēng)險(xiǎn)分析交底不全面，對(duì)“六規(guī)”重要性認(rèn)識(shí)不足，未安排對(duì)上班的續(xù)票操作任務(wù)重新進(jìn)行“六規(guī)”，在6kV 2A段母線失壓后，2號(hào)機(jī)組異常處理協(xié)調(diào)指揮不當(dāng)，負(fù)2號(hào)機(jī)組非停的次要責(zé)任，考核1300元。

5.發(fā)電部四值值長(zhǎng)王某，對(duì)班組的交接班、班前“三講一落實(shí)”執(zhí)行不到位，對(duì)重要操作任務(wù)的布置風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控不足，未嚴(yán)格執(zhí)行重大操作到崗制度，對(duì)事故處理指揮協(xié)調(diào)不力，負(fù)2號(hào)機(jī)組非停的值際管理責(zé)任，考核800元。

6.發(fā)電部電氣運(yùn)行高管楊某某，對(duì)運(yùn)行人員的電氣6kV開關(guān)操作培訓(xùn)不到位，對(duì)電氣操作唱票復(fù)誦制的執(zhí)行管理不到位，操作票編寫不嚴(yán)謹(jǐn)，將并網(wǎng)與廠用切換操作票合二為一，未考慮實(shí)際操作中的執(zhí)行時(shí)間，重大操作現(xiàn)場(chǎng)到崗指導(dǎo)不到位，負(fù)運(yùn)行技術(shù)管理責(zé)任，考核600元。

7.發(fā)電部副主任馬某，分管現(xiàn)場(chǎng)安全及重大操作，機(jī)組啟動(dòng)過程中一直在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行指導(dǎo)，但對(duì)運(yùn)行人員執(zhí)行廠用切換操作時(shí)未及時(shí)提示風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)重大操作監(jiān)督不足，負(fù)部門管理責(zé)任，考核500元。

8.發(fā)電部主任鄧某某，對(duì)部門班組交接班、兩票、六規(guī)的執(zhí)行管理不到位，對(duì)重要工作的布置落實(shí)、風(fēng)險(xiǎn)防范不足，負(fù)部門管理責(zé)任，考核400元。

9.發(fā)電部黨支部書記張某某，按照“黨政同責(zé)”的原則，考核400元。

10.設(shè)備部二次點(diǎn)檢常某某，電氣設(shè)備二次隱患排查不深入，對(duì)電氣開關(guān)DCS遠(yuǎn)方監(jiān)視不完善、快切裝置無法實(shí)現(xiàn)“試驗(yàn)位”閉鎖等安全風(fēng)險(xiǎn)未制定風(fēng)險(xiǎn)措施，負(fù)設(shè)備技術(shù)管理責(zé)任，考核400元。

11.設(shè)備部主任馮某某，負(fù)技術(shù)部門管理責(zé)任，考核300元。

12.安監(jiān)部運(yùn)行監(jiān)察何某某，現(xiàn)場(chǎng)兩票監(jiān)督抽查不到位，對(duì)電氣操作票的現(xiàn)場(chǎng)規(guī)范執(zhí)行負(fù)安全監(jiān)督責(zé)任，考核400元。

13.安監(jiān)部主任曹某某，負(fù)安全監(jiān)督管理責(zé)任，考核300元。

14.總工程師，負(fù)生產(chǎn)管理技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，考核300元。 

附件：1.MFT動(dòng)作、汽機(jī)跳閘圖

      2.給水流量與汽包水位圖

      3.工作電源開關(guān)612A現(xiàn)場(chǎng)圖

4.快切裝置無開關(guān)位置閉鎖說明

我廠2號(hào)機(jī)6kV快切裝置使用江蘇金智科技的MFC2000-6型微機(jī)廠用電快速切換裝置，裝置開入量狀態(tài)含工作、備用開關(guān)及廠用母線PT隔離開關(guān)分合閘狀態(tài)等。

裝置輸入輸出端子接線說明如下圖所示，其中工作輔接點(diǎn)和備用輔接點(diǎn)取工作電源開關(guān)和備用電源開關(guān)的斷路器常開輔助接點(diǎn)，用于快切裝置判斷工作電源開關(guān)和備用電源開關(guān)的分合閘狀態(tài)。

快切裝置動(dòng)作接點(diǎn)接在合閘回路101和103之間、跳閘回路101和133之間，滿足條件后，快切動(dòng)作由工作電源向備用電源切換時(shí)直接合上備用電源開關(guān)，跳開工作電源開關(guān)；快切動(dòng)作由備用電源向工作電源切換時(shí)直接合上工作電源開關(guān)，跳開備用電源開關(guān)。切換時(shí)不判別開關(guān)是否在“試驗(yàn)位”或“工作位”。