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江蘇昆山金鷹國際樂體健身中心“9·30”淹溺事故調(diào)查報(bào)告

2019年9月20日21時(shí)22分左右,位于青陽城市管理辦事處的金鷹國際樂體健身中心發(fā)生一起淹溺事故,造成1人受傷,經(jīng)搶救無效于9月30日11時(shí)07分左右死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))規(guī)定,昆山市人民政府授權(quán)昆山市應(yīng)急管理局成立了金鷹國際樂體健身中心“9·30”淹溺事故調(diào)查組(以下簡稱:事故調(diào)查組),由市應(yīng)急管理局局長任組長,市商務(wù)局副局長、市文體廣旅局副局長、市應(yīng)急管理局副局長、青陽城市管理辦事處副主任任副組長,組員為市紀(jì)委監(jiān)委、市公安局、市應(yīng)急管理局、市總工會(huì)、市文體廣旅局相關(guān)人員,并邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過”的原則,事故調(diào)查組通過調(diào)查取證和綜合分析,查明了事故原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議和整改措施建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

一、基本情況

(一)事故單位情況

力沃健身管理(上海)有限公司昆山分公司是一家有限責(zé)任公司分公司,營業(yè)場所:昆山開發(fā)區(qū)黃河中路288號(hào)2#008-039,負(fù)責(zé)人:王濱,成立日期:2015年1月14日,經(jīng)營范圍:健身服務(wù);體育咨詢(不得從事經(jīng)紀(jì));文化藝術(shù)交流策劃(不含演出經(jīng)紀(jì));餐飲企業(yè)管理;企業(yè)管理咨詢;商務(wù)信息咨詢;健康管理咨詢(不得從事診療活動(dòng),心理咨詢);體育場館經(jīng)營管理;高危險(xiǎn)性體育項(xiàng)目;游泳場所經(jīng)營;健身器材的批發(fā)、零售(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng))。

力沃健身管理(上海)有限公司昆山分公司于2018年5月,依法申請取得《高危險(xiǎn)性體育項(xiàng)目經(jīng)營許可證》,許可證編號(hào):32058320180004,許可項(xiàng)目范圍:游泳。許可證有效期:2018年4月16日至2021年4月16日。

(二)場所租賃及相關(guān)驗(yàn)收情況

2014年10月15日,昆山金鷹置業(yè)有限公司與力沃健身管理(上海)有限公司簽訂了《租賃合同》,約定由力沃健身管理(上海)有限公司租用昆山金鷹置業(yè)有限公司位于昆山市黃河中路288號(hào)內(nèi)負(fù)一層,編號(hào)為2#022-2#038、2#010-2#019、2#008、7-1#001-7-1#004的商鋪,總面積為2706.5平方米,租期8年。

2015年2月1日,昆山金鷹置業(yè)有限公司正式將位于交付給力沃健身管理(上海)有限公司使用。2015年7月1日簽訂了《租賃主體變更協(xié)議》,租賃主體變更為力沃健身管理(上海)有限公司昆山分公司。

2016年1月5日,力沃健身管理(上海)有限公司昆山分公司取得了《公眾聚集場所投入使用、營業(yè)前消防安全檢查合格證》,編號(hào):蘇昆公消安檢字﹝2016﹞第007號(hào),使用性質(zhì):健身房。

2018年4月16日,力沃健身管理(上海)有限公司昆山分公司取得了《高危險(xiǎn)性體育項(xiàng)目經(jīng)營許可證》,編號(hào):32058320180004,經(jīng)營場所負(fù)責(zé)人:徐煜,許可項(xiàng)目(范圍):游泳,期限至2021年4月16日。

(三)現(xiàn)場勘驗(yàn)情況及相關(guān)規(guī)定

1. 事發(fā)地泳池長20米,寬8米,深度1.2米。

2. 有“游泳者須知”警示牌張貼于游泳館顯著位置,寫明了禁止?jié)撚镜葍?nèi)容。

3. 根據(jù)《全民健身?xiàng)l例》《經(jīng)營高危險(xiǎn)性體育項(xiàng)目許可管理辦法》《江蘇省體育經(jīng)營活動(dòng)監(jiān)督管理規(guī)定》《蘇州市體育經(jīng)營活動(dòng)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)規(guī)定,水面面積250平米及以下至少配備3名救生員;250平米以上的,按每增加250平米及以內(nèi)增配1名救生員的比例,配備救生員。事故發(fā)生時(shí)僅有救生員湯凱1人在事故現(xiàn)場。

游泳場館不得開展?jié)撍?xiàng)目,潛水場所需要根據(jù)有關(guān)規(guī)定,依法取得《高危險(xiǎn)性體育項(xiàng)目經(jīng)營許可證》潛水許可后,方可開展?jié)撍?xiàng)目。經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)就高危險(xiǎn)性體育項(xiàng)目可能危及消費(fèi)者安全的事項(xiàng)和對參與者年齡、身體、技術(shù)的特殊要求,在經(jīng)營場所中做出真實(shí)說明和明確警示,并采取措施防止危害發(fā)生。

(四)救生員湯凱資質(zhì)情況

湯凱于2019年7月4日取得了游泳救生員(五級)職業(yè)資格證書。

(五)死亡原因

曹瀟君的死亡論斷:呼吸心跳驟停,心臟停搏復(fù)蘇成功后,溺水,缺血缺氧性腦病,吸入性肺炎,酸中毒,腦水腫,腸梗阻,多臟器功能障礙。

死亡原因:呼吸心跳驟停。

二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

2019年9月20日20時(shí)38分,曹瀟君進(jìn)入到力沃健身管理(上海)有限公司昆山分公司游泳池開始游泳。20時(shí)50分,曹瀟君開始準(zhǔn)備練習(xí)潛泳,為了在潛水的時(shí)候身體不至于上浮,他戴了負(fù)重項(xiàng)圈和腳蹼,隨后開始在在池底來回潛泳,大約在21時(shí)20分,要求救生員湯凱用手機(jī)拍他來回潛泳的視頻。

在隨后潛水過程中,曹瀟君并沒有探出頭呼吸。由于長時(shí)間憋氣潛水,曹瀟君大腦嚴(yán)重缺氧,21時(shí)22分左右在泳池中間位置曾試圖換氣,但并未成功。當(dāng)班救生員湯凱誤以為曹瀟君還在練習(xí)憋氣,直至21時(shí)38分,湯凱才意識(shí)到曹瀟君疑似溺水,遂跳入泳池將其救起。

力沃健身管理(上海)有限公司昆山分公司員工王雅松、徐志東立即為曹瀟君做心肺復(fù)蘇急救處理,并撥打120急救電話,過了十分鐘左右,120急救車到達(dá)現(xiàn)場,心肺復(fù)蘇一直持續(xù)到120急救人員到達(dá)現(xiàn)場。當(dāng)晚曹瀟君被送至市第一人民醫(yī)院搶救,于2019年9月30日11時(shí)07分左右搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

(一)事故中死亡人員

曹瀟君,男,28歲,江蘇昆山人,身份證號(hào)碼:320583******0436。

(二)直接經(jīng)濟(jì)損失

該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為150萬元(包括治療費(fèi)用、死亡賠償金、喪葬費(fèi)用和供養(yǎng)親屬撫恤金等)。

四、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定

(一)直接原因

曹瀟君在練習(xí)潛泳時(shí),佩戴了負(fù)重項(xiàng)圈和腳蹼,在潛水過程中,由于長時(shí)間憋氣潛水,曹瀟君大腦嚴(yán)重缺氧后溺水死亡。

(二)間接原因

1. 力沃健身管理(上海)有限公司昆山分公司在不具備潛水許可的情況下,放任曹瀟君進(jìn)行潛泳。

2. 力沃健身管理(上海)有限公司昆山分公司主要負(fù)責(zé)人王濱對本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不夠。

3. 力沃健身管理(上海)有限公司昆山分公司游泳部經(jīng)理劉春偉未按規(guī)定安排救生員進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)護(hù),在不具備潛水許可且明知不能進(jìn)行潛水項(xiàng)目的情況下,對曹瀟君進(jìn)行潛泳的行為失察。

4. 力沃健身管理(上海)有限公司昆山分公司救生員湯凱未履行救生員職責(zé),未勸阻曹瀟君停止?jié)撚?,在其溺水后未及時(shí)采取措施施救。

(三)事故性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,金鷹國際樂體健身中心“9·30”淹溺事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任分析和對責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議

1. 曹瀟君在練習(xí)潛泳時(shí),佩戴了負(fù)重項(xiàng)圈和腳蹼,在潛水過程中,由于長時(shí)間憋氣潛水,曹瀟君大腦嚴(yán)重缺氧后溺水死亡,對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。鑒于曹瀟君已在事故中死亡,建議不追究曹瀟君相關(guān)責(zé)任。

2. 湯凱,力沃健身管理(上海)有限公司昆山分公司救生員,未履行救生員職責(zé),未勸阻曹瀟君停止?jié)撚?,在其溺水后未及時(shí)采取措施施救,對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議司法機(jī)關(guān)依法追究湯凱刑事責(zé)任。

3. 劉春偉,力沃健身管理(上海)有限公司昆山分公司游泳部經(jīng)理,未按規(guī)定安排救生員進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)護(hù),在不具備潛水許可且明知不能進(jìn)行潛水項(xiàng)目的情況下,對曹瀟君進(jìn)行潛泳的行為失察,對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議力沃健身管理(上海)有限公司昆山分公司對劉春偉進(jìn)行處理,并將處理結(jié)果報(bào)至昆山市應(yīng)急管理局。

4. 力沃健身管理(上海)有限公司昆山分公司在不具備潛水許可的情況下,放任曹瀟君進(jìn)行潛泳,對事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對力沃健身管理(上海)有限公司昆山分公司處罰款25萬元的行政處罰。建議昆山市文體廣旅局依據(jù)相關(guān)行業(yè)管理規(guī)定對力沃健身管理(上海)有限公司昆山分公司進(jìn)行調(diào)查處理,并將處理結(jié)果報(bào)至昆山市應(yīng)急管理局。

5. 王濱,力沃健身管理(上海)有限公司昆山分公司主要負(fù)責(zé)人,對本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不夠,對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對王濱處罰款2018年年收入30%的行政處罰。

六、事故整改和防范措施建議

(一)督促企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任。力沃健身管理(上海)有限公司昆山分公司要深刻吸取事故教訓(xùn),開展全員事故警示教育工作。要嚴(yán)格按照許可項(xiàng)目經(jīng)營,加強(qiáng)經(jīng)營過程中的安全管理和檢查工作,配備必需的救生人員,全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

(二)做好事故警示教育工作。市文體廣旅局、青陽城市管理辦事處要將此次事故及時(shí)通報(bào)給全市各類面向社會(huì)開放的室內(nèi)外人工游泳池、游泳館等場所經(jīng)營企業(yè)或單位,督促各單位舉一反三,自省自警,認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),防范類似事故發(fā)生。市文體廣旅局要繼續(xù)加強(qiáng)游泳場所安全管理,尤其是加大對體育高危行業(yè)的檢查力度,強(qiáng)化日常執(zhí)法監(jiān)管,依法嚴(yán)肅查處各類違法違規(guī)行為,確保全市游泳場所安全、有序經(jīng)營。