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江西新余華峰特鋼有限公司“11·20”灼燙 一般事故調(diào)查報(bào)告

2017年11月20日4時20分,新余華峰特鋼有限公司煉鋼工段發(fā)生一起灼燙事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約90萬元。按照《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)有關(guān)規(guī)定,縣政府成立了新余華峰特鋼有限公司“11·20”灼燙一般事故調(diào)查組,縣政府辦副主任歐陽小敏為組長,縣安監(jiān)局、縣監(jiān)察局、縣公安局、縣檢察院、縣總工會等有關(guān)單位派員參加。事故調(diào)查組通過調(diào)查取證,查明了事故發(fā)生經(jīng)過和原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了事故防范措施,并對事故責(zé)任者提出了處理建議。

一、事故概述:

1.事故發(fā)生時間:2017年11月20日4時20分。

2.事故發(fā)生單位:新余華峰特鋼有限公司(以下簡稱華峰公司)。

3.事故單位性質(zhì):有限公司。

4.事故發(fā)生地點(diǎn):煉鋼工段。

5.事故類別:灼燙事故。

6.事故傷亡情況:死亡1人。

死者基本情況:章愛麗,女,漢族, 41歲,身份證號:,湖北省荊州市人,2017年9月入職華峰公司,任行車操作工。

7.直接經(jīng)濟(jì)損失:約90萬元。

二、事故單位基本情況

新余華峰特鋼有限公司位于分宜縣城西工業(yè)園區(qū),成立于2004年5月,2017年法定代表人變更為謝曉峰,是一家金屬冶煉企業(yè),主要產(chǎn)品為碳結(jié)構(gòu)鋼、結(jié)構(gòu)鋼、合金結(jié)構(gòu)鋼、模具鋼和不銹鑄鋼。公司從業(yè)人員100人,年產(chǎn)能力10萬噸。

三、事故發(fā)生及救援經(jīng)過

2017年11月20日4時20分左右,在煉鋼爐出鋼水作業(yè)中,行車工章愛麗為節(jié)省操作時間,直接用行車懸空吊著鋼包接鋼水(離地面有近兩米的距離),此時行車吊鉤的鋼絲繩離爐口較近,煉鋼爐(爐內(nèi)有近20噸的鋼水)在傾倒鋼水時,鋼水噴濺到鋼絲繩上導(dǎo)致鋼絲繩熔斷,鋼包掉落側(cè)翻,鋼水迅速向外傾瀉,形成高溫?zé)崂?,行車操作工章愛麗來不及躲避被灼燙致死。事故發(fā)生后,現(xiàn)場人員立即報(bào)告了公司領(lǐng)導(dǎo),公司相關(guān)負(fù)責(zé)人趕赴現(xiàn)場后立即組織搶救并撥打了119火警和120急救電話,縣消防人員趕到后撲滅了余火并將章愛麗運(yùn)至地面,醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場確認(rèn)章愛麗已死亡。工業(yè)園區(qū)、縣安監(jiān)局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)接報(bào)后第一時間趕赴了事發(fā)現(xiàn)場察看。

四、事故原因及性質(zhì)

(一)事故原因

1.直接原因

違章作業(yè)是事故的直接原因。章愛麗安全意識不足,為圖方便,未按規(guī)定先將鋼包放置在鋼架車上,待鋼水倒入鋼包后重新起吊轉(zhuǎn)運(yùn),而是直接用行車懸空吊住鋼包接鋼水,導(dǎo)致濺起的鋼水將鋼絲繩熔斷,鋼包掉落鋼水外濺產(chǎn)生高溫將章愛麗灼燙致死。

2.間接原因

(1)安全操作規(guī)程不健全。華峰公司未合理制定各崗位安全操作規(guī)程,未根據(jù)實(shí)際編制鋼水吊運(yùn)安全操作規(guī)程,鋼包應(yīng)放置于鋼架車接鋼水等內(nèi)容未寫入操作規(guī)程。

(2)現(xiàn)場安全管理不到位。華峰公司夜班無安全管理人員在崗,對生產(chǎn)現(xiàn)場安全檢查巡查不夠,致使行車工章愛麗心存僥幸,經(jīng)常性違章作業(yè)行為未能及時糾正。

(3)安全教育培訓(xùn)不到位。華峰公司組織從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)流于形式,致使作業(yè)人員安全意識淡薄,對違章作業(yè)可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果認(rèn)識不足,對現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的違章行為不制止不報(bào)告。

(二)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,新余華峰特鋼有限公司“11·20”灼燙一般事故屬于生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.章愛麗:華峰公司行車操作工。章愛麗安全意識不足,為圖方便,違章用行車吊起鋼包在起吊狀態(tài)下接鋼水,導(dǎo)致鋼絲繩熔斷發(fā)生灼燙事故,對本次事故負(fù)有直接責(zé)任,鑒于其在本次事故中已死亡,建議不予追究。

2.謝曉峰:華峰公司法定代表人、總經(jīng)理,為華峰公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,負(fù)責(zé)華峰公司的全面工作。謝曉峰對該公司安全管理工作重視不夠,安全管理責(zé)任落實(shí)不到位。對本次事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)款的規(guī)定,建議對謝曉峰處以21600元罰款的行政處罰。

3.華峰公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位,現(xiàn)場安全管理混亂,安全操作規(guī)程不完善,未嚴(yán)格開展從業(yè)人員安全生產(chǎn)培訓(xùn)、安全生產(chǎn)隱患排查治理,是事故責(zé)任單位。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定,建議對華峰公司處以200000元罰款的行政處罰。

六、防范措施及整改建議

1.嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。華峰公司應(yīng)明確和細(xì)化本企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任,建立健全“橫向到邊、縱向到底”安全生產(chǎn)責(zé)任體系,切實(shí)把安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到生產(chǎn)經(jīng)營的每個環(huán)節(jié)、每個崗位和每名員工,其主要負(fù)責(zé)人要對落實(shí)本單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任全面負(fù)責(zé)。

2.建立健全并落實(shí)安全管理規(guī)章制度。華峰公司應(yīng)完善安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu),配齊專職安全生產(chǎn)管理人員,制定完善并嚴(yán)格落實(shí)安全教育培訓(xùn)、隱患排查治理等各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度,合理制定各崗位安全操作規(guī)程。

3.加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場安全管理。華峰公司應(yīng)加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管,落實(shí)安全生產(chǎn)日常安全檢查巡查制度,加大“三違”行為查處力度,杜絕違章作業(yè)行為。

4.加大隱患排查整治力度。華峰公司要開展好安全隱患排查整治工作,立即開展安全整治,梳理各崗位安全操作規(guī)程,對崗位進(jìn)行有害因素辨識,深入排查事故隱患,確保整改落實(shí)到位。