2019年12月12日上午07時40分許，位于東莞市中堂鎮(zhèn)江南社區(qū)小海塘街三巷6號一自建民房發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。

事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù) 院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，東莞市人民政府于2019年12月13日成立了由中堂鎮(zhèn)分管應(yīng)急管理工作的鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)為組長，鎮(zhèn)應(yīng)急管理分局、鎮(zhèn)住房規(guī)劃建設(shè)局、鎮(zhèn)城市管理和綜合執(zhí)法分局、鎮(zhèn)公安分局、鎮(zhèn)監(jiān)察室、鎮(zhèn)總工會、鎮(zhèn)司法分局有關(guān)人員參加的中堂鎮(zhèn)“12·12”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查處理工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位及人員的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故相關(guān)防范及整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:

一、基本情況

（一）事故相關(guān)人員情況

1.鐘慶昌，男，漢族, 51歲，東莞市中堂鎮(zhèn)人，系事發(fā)在建民房建筑工程的屋主。

2.李東朗，男，漢族，39歲，廣西壯族自治區(qū)陸川縣人，系事發(fā)在建民房建筑工程總承包人，承包主體建筑工程施工和裝修工程施工，實際只負(fù)責(zé)主體建筑工程施工。李東朗從事主體建筑工程施工十多年，施工隊有十一人，均購買了人身意外保險，未取得建設(shè)工程施工資質(zhì)。

3.王麗燕，女，漢族，50歲，湖南省衡南縣人，系事發(fā)在建民房建筑工程分包工頭，負(fù)責(zé)裝修工程施工，其本人未參與裝修施工,只負(fù)責(zé)人員工作安排和工資發(fā)放。王麗燕承包民房裝修工程約有八年，施工隊約有十人。

4.向尾紅（死者），男，漢族，45歲，湖南省平江縣人，系事發(fā)在建民房建筑工程吊運作業(yè)分包工頭，負(fù)責(zé)裝修材料吊運作業(yè)。

5.何義香(向尾紅妻子)，女，漢族，42歲，湖南省平江縣人，系事發(fā)在建民房建筑工程吊運工人，負(fù)責(zé)吊機遙控器操作。

6.胡勇，男，漢族，51歲，湖南省平江縣人，系事發(fā)在建民房建筑工程吊運工人，負(fù)責(zé)在樓下鏟沙裝桶。

（二）事故工程合同及協(xié)議簽訂情況

1.鐘慶昌以口頭協(xié)議，將該民房建筑工程交由李東朗負(fù)責(zé)，李東朗按建筑面積以430元/平方米的價格（包工不包料）承包該民房主體建筑工程施工和裝修工程施工,雙方未簽訂合同和安全協(xié)議。總建筑面積約690平方米,工程總款約29.7萬元。截至2019年事故發(fā)生當(dāng)天，鐘慶昌已向李東朗支付了19.2萬元的工程款。

2.李東朗以口頭協(xié)議，將該民房裝修工程交由王麗燕負(fù)責(zé)，王麗燕按建筑面積以190元/平方米的價格，承包該民房裝修工程施工,雙方未簽訂合同和安全協(xié)議。總建筑面積約690平方米,工程總款約13.1萬元。截至事故發(fā)生當(dāng)天，李東朗未向王麗燕支付過任何工程款。

3.王麗燕以口頭協(xié)議，將裝修材料吊運工作交由向尾紅負(fù)責(zé)，向尾紅按建筑面積以13元/平方米承包吊運作業(yè)，總建筑面積約690平方米,工程總款約0.9萬元，雙方未簽訂合同和安全協(xié)議。截至事故發(fā)生當(dāng)天，王麗燕未向向尾紅支付過任何工程款。

4.向尾紅以口頭協(xié)議，按260元/天的勞動報酬包吃包住，聘請胡勇到該民房工地協(xié)助其夫妻兩人進行吊運作業(yè)，雙方未簽訂合同和安全協(xié)議。

（三）事故工程情況

事故工程的所在地位于中堂鎮(zhèn)江南社區(qū)小海塘街三巷6號，該土地權(quán)屬為村集體所有，類型為建設(shè)用地，用地者為鐘慶昌，面積約72.2平方米。該工程項目屬于民房建筑工程，屋主鐘慶昌已就該民房建筑工程購買了建筑工程團體人身意外傷害保險，并向中堂鎮(zhèn)江南社區(qū)報備,但未到鎮(zhèn)民房辦報備。該民房建筑工程于2019年7月份開始施工，截至11月30日，主體建筑工程已基本完工，已建成七層，總建筑面積約690平方米。12月2日開始，裝修施工隊進場開始裝修工程施工。

該民房建筑工程總承包為李東朗，主體建筑工程施工負(fù)責(zé)人為李東朗，裝修工程施工負(fù)責(zé)人為王麗燕。該裝修工程的吊機所有人是向尾紅，由其本人安裝，供該裝修材料吊運使用。

（四）事故現(xiàn)場技術(shù)勘察情況

1.現(xiàn)場勘察情況

（1）在底層現(xiàn)場勘察時，電梯井口約三米處有兩部自制小車，一部翻倒斜靠在砂桶邊，另一部上面裝載了放滿黃砂的膠桶（桶直徑約600mm，盛砂高度約500mm），（備注：勘察時看到的不是第一現(xiàn)場，第一現(xiàn)場在救人時已被移動）。

（2）底層的兩部自制小車情況說明，是在一塊木夾板上的邊角上固定四個膠滾輪的在工地使用的簡易拉車。

（3）在七樓現(xiàn)場拍攝的圖片上看到，吊機擱置痕跡處兩旁有整包水泥堆放（6包+8包），堆碼整齊說明水泥包還沒有作為配重壓到吊機的底盤上。

（4）七樓電梯井口地面痕跡說明放吊機的位置。

（5）從一層到七層電梯井口的現(xiàn)場防護用一根樹棍水平欄護（屋主鐘慶昌設(shè)置），高度約85cm。

（6）向尾紅在七樓電梯井口進行吊運作業(yè)（洞口作業(yè)）時，未按規(guī)定佩戴和使用高處作業(yè)安全防護用品（安全帽、安全帶）。

（7）各層電梯井口無任何防墜落安全警示標(biāo)志。

（8）向尾紅墜落高度約為19m。

圖一 底層平面示意

圖二 作業(yè)現(xiàn)場平面示意

圖三 作業(yè)現(xiàn)場剖面示意

圖四 吊機放置的位置（痕跡）和欄桿（事后放回）

圖五 計劃作吊機配重的水泥包（6包+8包）

圖六 底層的兩部小車和砂桶

圖七 掉到樓下的吊機（已移動）與串鋼筋加配重的設(shè)置

2.技術(shù)分析

（1）向尾紅在七樓電梯井口進行吊機的調(diào)試工作，其墜落高度約為19米，屬于洞口作業(yè)。

根據(jù)《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）2.1.3規(guī)定,“洞口作業(yè)：在地面、樓面、屋面和墻面等有可能使人和物料墜落，其墜落高度大于或等于2m的洞口處的高處作業(yè)”。

（2）向尾紅在七樓面電梯井口調(diào)整吊機鋼絲繩時（洞口作業(yè)），臨時拆除了原有的防護樹棍，失去了基本的防護，而且沒有采取可靠措施（未使用安全帶），屬于違規(guī)作業(yè)。

根據(jù)《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）3.0.9規(guī)定,“對需臨時拆除或變動的安全防護設(shè)施，應(yīng)采取可靠措施，作業(yè)后應(yīng)立即恢復(fù)”?！秹嬄浞雷o裝備安全使用規(guī)范》（GB/T23468-2009）4.1.1規(guī)定，“在墜落高度基準(zhǔn)面2m及2m以上，有發(fā)生墜落危險的場所作業(yè)，對個人進行墜落防護時，應(yīng)使用墜落懸掛安全帶或區(qū)域限制安全帶”。

（3）該民房電梯井口用一根木棍充當(dāng)防護欄桿，防護欄桿不符合規(guī)定，防護不到位。

根據(jù)《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）4.2.2規(guī)定,“電梯井口應(yīng)設(shè)置防護門，其高度不應(yīng)小于1.5m，防護門底端距地面高度不應(yīng)大于50mm，并應(yīng)設(shè)置擋腳板”。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年12月12日上午7時20分許，吊運工頭向尾紅帶著妻子何義香、工人胡勇到達中堂鎮(zhèn)江南社區(qū)小海塘街三巷6號在建民房工地開始吊運作業(yè)。幾人到達工地后，向尾紅與妻子何義香在樓頂七樓平臺電梯井口調(diào)試吊機，工人胡勇在一樓鏟沙裝桶，還沒開始吊運。在調(diào)試過程中，向尾紅發(fā)現(xiàn)吊機鋼絲繩不回位影響吊運，就去吊機旁邊遙動吊機調(diào)正鋼絲繩。何義香當(dāng)時跑下四樓去接電。接完電后，何義香走上七樓平臺，剛好看到向尾紅連同吊機一起從七樓電梯井口墜落到一樓電梯井底。

事故發(fā)生后，何義香立即跑到一樓，跳下電梯井里把向尾紅抱上來，胡勇協(xié)助她把向尾紅拉到地面上，然后何義香撥打了110、120電話報警。

（二）應(yīng)急救援情況及評估

12月12日07時56分，中堂鎮(zhèn)東泊派出所接警后，立即出動民警和相關(guān)工作人員趕到現(xiàn)場，與江南社區(qū)工作人員維持現(xiàn)場秩序。120中心接警后，也立即調(diào)派康怡醫(yī)院救護車趕赴現(xiàn)場搶救傷員，經(jīng)現(xiàn)場搶救無效宣告向尾紅死亡。

12月12日08時43分，中堂應(yīng)急管理分局值班員接事故報告后，立即由副分局長帶隊聯(lián)同兩名工作人員趕往現(xiàn)場處置事故。經(jīng)初步了解事故發(fā)生經(jīng)過后，及時向市應(yīng)急管理局及鎮(zhèn)總值班室報告事故情況，并按規(guī)定上報事故信息。

接到事故報告后，中堂鎮(zhèn)委、鎮(zhèn)政府高度重視，鎮(zhèn)相關(guān)分管領(lǐng)導(dǎo)、公安、住建、應(yīng)急、城管和江南社區(qū)等有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志迅速趕赴現(xiàn)場處置，做好事故調(diào)查取證及善后工作。

經(jīng)評估，事故發(fā)生后，各部門事故救援先期響應(yīng)迅速，現(xiàn)場處置得當(dāng)，未發(fā)生次生事故，符合相關(guān)法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范的要求，本次事故應(yīng)急處置及時、有效。

（三）事故善后工作

事故發(fā)生后，事故相關(guān)方積極與死者家屬溝通協(xié)調(diào)，并對其進行安撫。經(jīng)過協(xié)商，于2019年12月14日就賠償問題達成協(xié)議，一同簽訂了《人民調(diào)解協(xié)議書》。

三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況

本次事故共造成1人死亡。死者向尾紅，男，漢族，1974年4月26日出生，湖南省平江縣人，系中堂鎮(zhèn)江南社區(qū)小海塘街三巷6號民房工地的吊運工頭，根據(jù)《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》，其死亡原因為高墜。

（二）直接經(jīng)濟損失

本次事故造成的直接經(jīng)濟損失共計約92萬元，主要包括保險公司支付的50萬元理賠金，以及鐘慶昌、李東朗、王麗燕支付給死者家屬的死亡賠償款42萬元。

四、事故原因及性質(zhì)認(rèn)定

按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過”原則，為進一步查明事故的原因、性質(zhì)和類型，事故調(diào)查組進行了詳細(xì)的調(diào)查詢問取證工作，聘請專家對事故現(xiàn)場進行詳細(xì)的勘察，基本查清了事故原因和性質(zhì)。

（一）直接原因

向尾紅臨時拆除防護欄桿，在現(xiàn)場防護欄不符合規(guī)定且未佩戴安全防護用品的情況下冒險進行洞口作業(yè)，重心失衡從七樓電梯井口墜落，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

2.  間接原因

1.向尾紅不具備吊運作業(yè)相關(guān)的安全生產(chǎn)條件；

2.王麗燕將有高處墜落風(fēng)險的吊運作業(yè)分包給不具備安全生產(chǎn)條件的向尾紅，其未對向尾紅的安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。

（三）相關(guān)單位履職情況

1.中堂鎮(zhèn)住房規(guī)劃建設(shè)局

為防止高處墜落事故發(fā)生，加強民房建設(shè)管理。2019年，鎮(zhèn)住房規(guī)劃建設(shè)局重點開展了以下工作：一是下發(fā)了《關(guān)于加強春節(jié)后復(fù)工（民房）生產(chǎn)安全工作的通知》、《關(guān)于進一步加強對我鎮(zhèn)違法建設(shè)、拆除工程和民房建設(shè)管理工作的通知》等文件到各村（社區(qū)），加強對民房施工的監(jiān)管工作以及對違建、違拆工程的巡查力度。二是6月份聯(lián)同鎮(zhèn)城管和執(zhí)法分局組建5個工作小組，派出114人次對全鎮(zhèn)范圍內(nèi)在建民房進行檢查，共檢查民房793間次，對現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)未在我局報備及存在安全隱患的在建民房，共發(fā)出全面停工通知書754份(含涉事房屋)，要求房屋責(zé)任人立即停止施工并對存在的安全隱患進行整改，整改后由屬地對整改情況進行復(fù)查方能繼續(xù)施工。三是9月份，聯(lián)同鎮(zhèn)城管分局召開加強民房施工安全管理工作的會議，作出國慶期間的工作部署，年底的工作部署和提出工作要求。四是10月22日召開全鎮(zhèn)在建工程施工安全會議，要求各含在建民房落實施工安全措施，確保施工安全。中堂鎮(zhèn)住房規(guī)劃建設(shè)局履行了本職工作。

2.中堂鎮(zhèn)城市管理和綜合執(zhí)法分局

按照市委市政府關(guān)于狠抓查控治違、確保新增違法建筑“零增長”的工作要求，城管分局保持嚴(yán)查嚴(yán)控高壓態(tài)勢開展違法建筑專項整治工作。一是實行網(wǎng)格化巡查管理，定人、定責(zé)、定范圍開展巡查管控，做好臺賬記錄；針對節(jié)假日偷建搶建的高發(fā)期，節(jié)假日安排人員在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)巡查。今年共出動執(zhí)法人員約1400人次，出動執(zhí)法車月750車次。二是采取強制措施堅決制止搶建行為，一旦發(fā)現(xiàn)違建立即發(fā)出《責(zé)令停止違法行為決定書》，上報鎮(zhèn)“兩違”聯(lián)合執(zhí)法工作小組，采取暫扣施工工具、停水停電等強制措施立案查處。三是完成違法建設(shè)治理任務(wù)，通過“三舊”改造、房屋征收、納入鎮(zhèn)監(jiān)管、保留使用、“兩違”拆除等措施，于9月30日完成了鎮(zhèn)街101萬平方米的目標(biāo)任務(wù)。四是強制拆除頂風(fēng)搶建違法建筑，今年全年強制拆除違法建筑（含違法搭建物）12宗，累計拆除面積約35418平方米。五是加強民房建設(shè)管理工作，多次聯(lián)合住建局組織各村（社區(qū)）召開民房建設(shè)管理工作會議，不定期對轄區(qū)內(nèi)在建民房進行巡查，于6月13日和12月12日對事發(fā)民房屋主鐘慶昌下發(fā)了《責(zé)令限期改正通知書》，要求屋主立即停止違法行為。中堂鎮(zhèn)城市管理和綜合執(zhí)法分局履行了本職工作。

3.中堂鎮(zhèn)江南社區(qū)居委會。

為加強民房建設(shè)管理，全面落實屬地管理職責(zé)，自2019年以來，江南社區(qū)開展在建工程施工安全檢查共出動工作人員624人次，共檢查在建工程1400間次，發(fā)現(xiàn)并登記安全隱患32宗，現(xiàn)場整改32宗，協(xié)助城管分局下發(fā)《責(zé)令整改違法行為通知書》11份，協(xié)助住建局下發(fā)《責(zé)令停止違法建設(shè)行為通知書》7份，停水或暫扣福利17起，填寫《民房施工安全檢查表》320份。召開全社區(qū)在建民房屋主、包工頭施工安全教育培訓(xùn)會1次，民房建設(shè)專題會議5次，派發(fā)《中堂鎮(zhèn)民房建設(shè)管理工作說明》200份，派發(fā)《民房施工安全承諾告知書》70份，手機平臺發(fā)送短信5000余條，詳細(xì)宣傳《中堂鎮(zhèn)民房建設(shè)管理工作方案（試行）》的有關(guān)建設(shè)規(guī)定、報批程序、安全要求等。中堂鎮(zhèn)江南社區(qū)居委會履行了本職工作。

（四）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中堂鎮(zhèn)“12·12”一般高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《中華人民共和國建筑法》有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，建議對中堂鎮(zhèn)“12·12”一般高處墜落事故有關(guān)人員做出如下處理：

（一）向尾紅，作為涉事吊運作業(yè)的承接方和現(xiàn)場作業(yè)人員，臨時拆除防護欄桿，在現(xiàn)場防護欄不符合規(guī)定且未佩戴安全防護用品的情況下冒險進行洞口作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故負(fù)有責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

（二）鐘慶昌,將民房建筑工程發(fā)包給不具備相應(yīng)施工資質(zhì)條件的李東朗，違反了《中華人民共和國建筑法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，建議由住建部門對鐘慶昌依法進行處理。

（三）李東朗，在不具備建筑工程施工資質(zhì)的情況下承包房屋建筑工程，違反了《中華人民共和國建筑法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，建議由住建部門對李東朗依法進行處理。

（四）王麗燕，作為涉事工程的裝修項目承包人，將有高處墜落風(fēng)險的吊運作業(yè)分包給不具備安全生產(chǎn)條件的向尾紅，未對向尾紅的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門對王麗燕實施行政處罰。

（五）事故涉及其他法律責(zé)任，如相關(guān)民事侵權(quán)法律責(zé)任等，建議當(dāng)事各方通過其他法律途徑解決。

六、事故防范和整改措施建議

（一）民房建設(shè)單位要嚴(yán)格按照法律法規(guī)的規(guī)定，把民房建筑工程發(fā)包給具有相應(yīng)資質(zhì)條件的施工單位，并簽訂承包合同，明確雙方安全管理職責(zé)。

（二）施工單位應(yīng)做好施工安全管理，組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；施工前進行安全技術(shù)交底；在臨邊、洞口等有高處墜落風(fēng)險的部位設(shè)置警示標(biāo)志和防護欄桿等安全防護措施；加強作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)；向作業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護用品，并督促其正確佩戴使用；安排專人進行現(xiàn)場安全管理。

（三）城管分局、住建局要切實履行監(jiān)管職責(zé)，加強監(jiān)督檢查。城管分局要嚴(yán)厲打擊違法建設(shè)行為，加大執(zhí)法力度，嚴(yán)肅處理屢禁不止的搶建偷建行為。住建局要嚴(yán)抓建筑施工安全監(jiān)管工作，嚴(yán)格執(zhí)法，加強對施工現(xiàn)場的監(jiān)督和指導(dǎo)，及時消除事故隱患，制止違規(guī)作業(yè)，認(rèn)真落實相關(guān)預(yù)防高處墜落事故的專項行動，防范建設(shè)工程領(lǐng)域安全事故的發(fā)生。

（四）各村（居）委會要認(rèn)真履行屬地監(jiān)管職責(zé)，加強建筑施工行業(yè)的監(jiān)管，加大巡查力度，日常巡查中發(fā)現(xiàn)有違規(guī)施工、未持證或無防護進行高空作業(yè)的，要及時制止并責(zé)令限期整改，情節(jié)嚴(yán)重的要及時上報相關(guān)職能部門。