廣西浦北縣一帆礦業(yè)有限公司“4?29”事故調(diào)查報(bào)告
2019年4月29日,廣西浦北縣一帆礦業(yè)有限公司在浦北縣福旺鎮(zhèn)發(fā)生一起事故,造成1人死亡。
一、事故基本情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。
2019年4月29日上午約8點(diǎn),在橫縣天晨礦業(yè)有限公司福旺坡心石場(chǎng)(以下簡(jiǎn)稱坡心石場(chǎng),發(fā)包方)礦區(qū)外約500米處,廣西浦北縣一帆礦業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱一帆公司,承包方)員工關(guān)業(yè)繼操作柳工牌ZL500N輪式裝載機(jī)搭載馮其良等,從山上運(yùn)焊接機(jī)到山腳下(即尾礦砂石綜合治理點(diǎn)),途中下坡時(shí),關(guān)業(yè)繼發(fā)現(xiàn)輪式裝載機(jī)剎車出現(xiàn)異常,但認(rèn)為還能剎車,沒(méi)有停止行駛進(jìn)行檢修,繼續(xù)行駛,在右轉(zhuǎn)進(jìn)入工棚旁準(zhǔn)備卸下焊接機(jī)時(shí),關(guān)業(yè)繼操作的輪式裝載機(jī)剎車失靈,關(guān)業(yè)繼、馮其良立即出聲警告正在工棚旁的3名工人,其中2名工人緊急跑開(kāi)成功避險(xiǎn),另外1名工人董基善被輪式裝載機(jī)鏟斗碰撞到頸部、下頜部等人體部位。
(二)事故救援處置情況。
浦北縣福旺鎮(zhèn)衛(wèi)生院接到搶救報(bào)警后,迅速派出醫(yī)護(hù)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)施救,現(xiàn)場(chǎng)診斷董基善已死亡。浦北縣應(yīng)急管理局、福旺鎮(zhèn)政府、福旺派出所等相關(guān)負(fù)責(zé)人陸續(xù)趕赴現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展應(yīng)急處置工作。2019年4月30日,一帆公司與死者家屬達(dá)成補(bǔ)償協(xié)議。
(三)人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況。
事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失[1]80多萬(wàn)元。
二、事故原因和性質(zhì)
(一)事故原因。
關(guān)業(yè)繼發(fā)現(xiàn)所操作的輪式裝載機(jī)存在剎車隱患,沒(méi)有立即向現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員或者該公司負(fù)責(zé)人報(bào)告,且沒(méi)有停止行駛輪式裝載機(jī),出現(xiàn)剎車失靈,發(fā)生事故。
(二)事故性質(zhì)。
依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三條第一款第(四)項(xiàng)[2]規(guī)定,調(diào)查認(rèn)定,一帆公司“4·29”事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
三、事故單位概況
(一)一帆公司情況。
1.一帆公司,2017年10月24日成立,《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》經(jīng)營(yíng)范圍為“金屬、非金屬的開(kāi)采、加工、銷售;礦產(chǎn)品、建筑材料、農(nóng)牧產(chǎn)品、水產(chǎn)品、木材、農(nóng)用物資、工業(yè)材料、電子產(chǎn)品、五金商品、汽車銷售。礦山建設(shè)規(guī)劃、設(shè)計(jì)服務(wù)。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)有相部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))”,法定代表人為韋江洪。
2.關(guān)業(yè)繼,為一帆公司員工,持有《建設(shè)機(jī)械施工作業(yè)操作證》,操作項(xiàng)目為裝載機(jī)操作,操作證編號(hào)為2451******193,使用期限為2016年5月16日至2022年5月15日。
(二)坡心石場(chǎng)情況。
2013年6月17日成立,《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》經(jīng)營(yíng)范圍為“長(zhǎng)石露天開(kāi)采銷售。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))”,負(fù)責(zé)人為李寧民。
(三)其他相關(guān)情況。
1. 2017年8月25日,原浦北縣國(guó)土資源局(現(xiàn)浦北縣自然資源局)下達(dá)了《地質(zhì)災(zāi)害隱患整改通知書(shū)》,責(zé)令坡心石場(chǎng)采取有效措施整改棄土場(chǎng)形成的地質(zhì)災(zāi)害隱患。
2. 2018年9月7日,浦北縣水利局印發(fā)了《浦北縣水利局關(guān)于福旺坡心石場(chǎng)水土保持監(jiān)督檢查意見(jiàn)的函》,要求坡心石場(chǎng)綜合治理?xiàng)壨翀?chǎng),消除水土流失隱患。
3. 2018年10月5日,坡心石場(chǎng)(發(fā)包方)與一帆公司(承包方)簽訂了《尾礦砂石處理承包合同》,“第四條:尾礦砂石處理技術(shù)要求。承包方按浦北縣環(huán)保局批準(zhǔn)的環(huán)評(píng)報(bào)告表的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求,將本礦山的尾礦砂石進(jìn)行綜合處理,并接受發(fā)包方的安全生產(chǎn)監(jiān)督。本合同尾礦砂石處理后呈現(xiàn)產(chǎn)品為砂、碎石、片石等?!?/span>
4. 2019年1月16日,原浦北縣國(guó)土資源局(現(xiàn)浦北縣自然資源局)出具《浦北縣國(guó)土資源局關(guān)于對(duì)福旺坡心石場(chǎng)堆料場(chǎng)尾礦砂石進(jìn)行綜合治理徹底排除地質(zhì)災(zāi)害隱患申請(qǐng)事項(xiàng)的答復(fù)》,“為了徹底排除福旺坡心石場(chǎng)堆料場(chǎng)的地質(zhì)災(zāi)害隱患,我局同意你公司和廣西浦北縣一帆礦業(yè)有限公司的合作,將堆料場(chǎng)廢棄土石方用車輛或輸送設(shè)備運(yùn)送到處理工場(chǎng),通過(guò)機(jī)械設(shè)備加工成機(jī)制砂石等建筑材料和耕植土,徹底解決尾礦廢土石方的地質(zhì)災(zāi)害安全隱患?!?/span>
5. 2019年4月26日,浦北縣自然資源局對(duì)坡心石場(chǎng)下達(dá)《責(zé)令停止礦產(chǎn)資源違法行為通知書(shū)》,責(zé)令立即停止非法開(kāi)采建筑用沙的違法行為。浦北縣水利局對(duì)坡心石場(chǎng)下達(dá)《責(zé)令改正通知書(shū)》,責(zé)令停止造成水土流失等違法行為。
四、存在主要問(wèn)題
(一)未按規(guī)定開(kāi)展員工安全培訓(xùn)。
一帆公司違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款[3]規(guī)定,未按規(guī)定對(duì)關(guān)業(yè)繼、馮其良等人員開(kāi)展崗前培訓(xùn)教育,只是口頭簡(jiǎn)單交代安全注意事項(xiàng)。
(二)發(fā)現(xiàn)隱患,未采取措施處置。
一帆公司關(guān)業(yè)繼違反《安全生產(chǎn)法》第五十二條第一款[4]、第五十六條[5]規(guī)定,發(fā)現(xiàn)所操作的輪式裝載機(jī)存在剎車隱患,沒(méi)有立即向現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員或者該公司負(fù)責(zé)人報(bào)告,且沒(méi)有停止行駛輪式裝載機(jī),造成發(fā)生生產(chǎn)安全事故。
(三)未按規(guī)定開(kāi)展安全檢查。
坡心石場(chǎng)違反《安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款[6]規(guī)定,對(duì)一帆公司的安全生產(chǎn)工作缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,未發(fā)現(xiàn)一帆公司在員工管理方面較為混亂和不按規(guī)定培訓(xùn)等問(wèn)題。
五、對(duì)責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議
(一)一帆公司和韋江洪、關(guān)業(yè)繼。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條[7]規(guī)定,對(duì)一帆公司處罰款。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)[8]規(guī)定,對(duì)法定代表人韋江洪、員工關(guān)業(yè)繼處罰款。
(浦北縣應(yīng)急管理局負(fù)責(zé))
(二)坡心石場(chǎng)和李寧民。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百條第二款[9]規(guī)定,責(zé)令坡心石場(chǎng)限期改正存在問(wèn)題,并對(duì)坡心石場(chǎng)和負(fù)責(zé)人李寧民處罰款。(浦北縣應(yīng)急管理局負(fù)責(zé))
六、事故防范和整改措施
事故發(fā)生單位應(yīng)當(dāng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),落實(shí)防范和整改措施。其他生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要舉一反三,認(rèn)真查找問(wèn)題和隱患,落實(shí)防范和整改措施。
(一)推動(dòng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
要建立健全安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu),明確職責(zé),依法履職,應(yīng)突出作業(yè)人員的崗前培訓(xùn)教育,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應(yīng)急處理措施,知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員,不得上崗作業(yè)。
(二)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管。
要加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理,確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí),及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處置事故隱患。監(jiān)管部門(mén)要加強(qiáng)監(jiān)管。
(三)強(qiáng)化項(xiàng)目發(fā)包或出租的協(xié)調(diào)管理。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》,不得將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、場(chǎng)所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個(gè)人。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、場(chǎng)所發(fā)包或者出租給其他單位的,生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)與承包單位、承租單位簽訂專門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議,或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé);生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位對(duì)承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,定期進(jìn)行安全檢查,發(fā)現(xiàn)安全問(wèn)題的,應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改。
(四)加強(qiáng)對(duì)機(jī)械設(shè)備維護(hù)、保養(yǎng)、檢測(cè)。
必須對(duì)安全設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng),并定期檢測(cè),保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)。維護(hù)、保養(yǎng)、檢測(cè)應(yīng)當(dāng)作好記錄,并由有關(guān)人員簽字。