2019年2月1日15時(shí)47分許，山東宏揚(yáng)石化工程有限公司起重司機(jī)趙潤(rùn)儒在海南金海漿紙業(yè)有限公司碼頭駕駛汽車起重機(jī)進(jìn)行起重作業(yè)中，將乘坐吊籃的日照市華林經(jīng)貿(mào)有限公司兩名工人送至卸船機(jī)高處檢修作業(yè)時(shí)，因違章操作吊籃發(fā)生高空墜落致使兩名工人摔至重傷（其中一人經(jīng)搶救無(wú)效于當(dāng)日死亡，一人仍在治療中）。安監(jiān)局接到事故報(bào)告后，立即派人趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)了解情況，根據(jù)管委會(huì)領(lǐng)導(dǎo)指示精神，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》，由安監(jiān)局牽頭，聯(lián)合公安局、質(zhì)監(jiān)局、交通海洋局、工會(huì)和干沖辦事處組成事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)監(jiān)委參與，全面開展事故調(diào)查處理工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出對(duì)有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議和整改措施。

一、 基本情況

（一）事故相關(guān)企業(yè)和個(gè)人概況

1.海南金海漿紙業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“金海漿紙”）成立于1999年10月，法定代表人黃志源，注冊(cè)地址：海南省洋浦經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)D12區(qū)。經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)銷售木紙漿、紙、紙制品、相關(guān)化工產(chǎn)品及制漿造紙類機(jī)器和配件等。企業(yè)有關(guān)資質(zhì)、備案齊全有效。

2.山東宏揚(yáng)石化工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱“宏揚(yáng)石化公司”），法定代表人楊培國(guó)，注冊(cè)地址：山東省費(fèi)縣經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)縱二路西側(cè)；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91371325739262906W。經(jīng)營(yíng)范圍：化工石油管道安裝工程、機(jī)電設(shè)備安裝工程、鋼結(jié)構(gòu)工程；保溫防腐工程等。具有安全生產(chǎn)許可證（證書編號(hào)：（魯）JZ安許證字〔2015〕140252-01）、建筑工程施工總承包叁級(jí)等資質(zhì)。

2019年2月24日，宏揚(yáng)石化公司與金海漿紙追認(rèn)簽訂《金海漿2019年機(jī)械設(shè)備（公共）維修合同》和安全生產(chǎn)管理協(xié)議，維修期限：2019年1月1日至2019年12月31日。合同明確規(guī)定，宏揚(yáng)石化公司須根據(jù)金海漿紙要求，完成金海漿2019年機(jī)械設(shè)備（公共）維修合同及與本維修相關(guān)一切工作。合同注明宏揚(yáng)石化公司開戶銀行：中國(guó)建設(shè)銀行股份有限公司費(fèi)縣支行，賬號(hào)：37001827901050149468。

3.日照市華林經(jīng)貿(mào)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“華林經(jīng)貿(mào)公司”），法定代表人韓學(xué)芳，注冊(cè)地址：日照市秦皇島路217號(hào)；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91371100759156705K。經(jīng)營(yíng)范圍：港口機(jī)械、設(shè)備維修服務(wù)，特種設(shè)備安裝改造維修（A級(jí)），鋼結(jié)構(gòu)機(jī)械加工安裝、防腐等。具有港口機(jī)械、設(shè)備維修（證書編號(hào)：（魯日）港經(jīng)證0104號(hào)）和特種設(shè)備安裝改造維修A級(jí)資質(zhì)（證書編號(hào)：TS3437B04-2020）。

2018年4月26日，華林經(jīng)貿(mào)公司（乙方）與金海漿紙（甲方）簽訂《金海漿2018年度碼頭門機(jī)維保合同》和安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確規(guī)定乙方須根據(jù)甲方要求，完成甲方金海漿2018年度碼頭門機(jī)維保及與本維修相關(guān)一切工作，有效期：2018年4月9日至2019年4月8日。

4.韓文明（男，54歲，漢族，山東人，身份證號(hào)：3728271965****7212），系宏揚(yáng)石化公司職員，具體負(fù)責(zé)公司金海漿2019年機(jī)械設(shè)備（公共）維修項(xiàng)目管理工作。2018年4月16日，韓文明與宏揚(yáng)石化公司簽訂勞動(dòng)合同，合同期限：2018年4月16日至2019年4月15日。

5.趙潤(rùn)儒（男，33歲，漢族，甘肅人，身份證號(hào)：6228271986****0039），系宏揚(yáng)石化公司汽車起重機(jī)司機(jī)。

6.何明均（男，49歲，漢族，河南人，身份證號(hào)：4129311970****3370），系宏揚(yáng)石化公司起重指揮。

7.吳興武（男，50歲，漢族，海南人，身份證號(hào)：4600291969****8532），系金海漿紙漿工務(wù)部機(jī)械維保課現(xiàn)場(chǎng)管理員。

8.李益壽（男，46歲，漢族，海南人，身份證號(hào)：4603001973****0019），事故死者，系華林經(jīng)貿(mào)公司員工，從事電焊等工作。

9.李維博（男，26歲，漢族，海南人，身份證號(hào)：4603001993****0038），事故傷者，系華林經(jīng)貿(mào)公司鉗工。

（二）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡、1人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)人民幣135.3萬(wàn)元。

（三）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

事故現(xiàn)場(chǎng)位于金海漿紙碼頭9#泊位，9#泊位西側(cè)10.8米處停有一輛型號(hào)為GT-550E-1-10202汽車起重機(jī)，車頭朝北，尾朝南，吊臂揚(yáng)起。距離汽車起重機(jī)南側(cè)7米處地面上見一個(gè)黃色吊籃（140×105×68厘米），已經(jīng)彎曲變形，呈倒伏狀態(tài)。?

吊籃底座上見一只紅色塑料桶、一塊鋼板、兩把鐵錘、一根撬棍、一只黑色右腳鞋、一個(gè)鞋墊，在吊籃下地面上見一部黑色手機(jī)、一個(gè)打火機(jī)、一只手套和一處血泊（15x94厘米），吊籃敞口下方的護(hù)欄上見滴狀血跡，吊籃南側(cè)地面上見一個(gè)藍(lán)色口罩（上面沾有血跡）、兩個(gè)插銷、一張李益壽的人員識(shí)別證、一把鐵鏈子，西側(cè)地面上見一個(gè)黃色安全頭盔、一部對(duì)講機(jī)、一個(gè)插扣、一個(gè)自攻螺絲，東側(cè)地面上見兩塊鋼板、一個(gè)安全頭盔，在吊籃北側(cè)4.5米處地面上見一個(gè)插扣。

二、 事故經(jīng)過與應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

按照金海漿紙作業(yè)安排，2019年2月1日14時(shí)35分，趙潤(rùn)儒、何明均、吳興武、李益壽及李維博等人到達(dá)金海漿紙碼頭9#泊位，準(zhǔn)備共同協(xié)作通過汽車起重機(jī)吊臂搭載乘人吊籃的方式進(jìn)行起重提升作業(yè)，李益壽和李維博計(jì)劃站在指定高度位置的吊籃中對(duì)螺旋式卸船機(jī)水平螺旋進(jìn)行焊接維修作業(yè)。15時(shí)23分，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員給汽車起重機(jī)吊臂端部安裝吊籃完畢，李益壽和李維博進(jìn)入吊籃。趙潤(rùn)儒進(jìn)入汽車起重機(jī)駕駛室操作時(shí)，發(fā)現(xiàn)起重機(jī)吊臂、主鉤和副鉤均無(wú)動(dòng)作，報(bào)警蜂鳴器持續(xù)鳴響，但無(wú)視提示擅自操作緊急過卷開關(guān)及其配線導(dǎo)致起重機(jī)過卷防止安全裝置失效。15時(shí)47分，吊籃在上升過程中突然墜落至地面，造成李益壽和李維博2人重傷，現(xiàn)場(chǎng)人員隨即報(bào)警，并向公司有關(guān)人員報(bào)告事故情況。

（二）應(yīng)急救援情況

16時(shí)10分，金海漿紙醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)對(duì)李益壽進(jìn)行搶救，并用公司救護(hù)車將李維博送往洋浦醫(yī)院治療。16時(shí)26分，洋浦醫(yī)院120救護(hù)車到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)。16時(shí)35分，金海漿紙向交通運(yùn)輸和海洋局、安監(jiān)局和公安局報(bào)告事故情況。交通運(yùn)輸和海洋局、安監(jiān)局和公安局接到事故報(bào)告后，立即派人趕赴現(xiàn)場(chǎng)了解情況。16時(shí)56分，李益壽經(jīng)搶救無(wú)效被宣告死亡。李維博仍在治療中。

三、 事故原因

（一）直接原因

事故直接原因是：起重司機(jī)趙潤(rùn)儒違反廠家汽車起重機(jī)《使用和維護(hù)手冊(cè)》強(qiáng)制操作，使用用途改變且存在安全隱患的汽車起重機(jī)。

（二）間接原因

1.宏揚(yáng)石化公司未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制：未按規(guī)定對(duì)韓文明、趙潤(rùn)儒、何明均進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全管理制度。

2.金海漿紙擅自改變汽車起重機(jī)的用途，私自將用于起吊一個(gè)自由懸吊著的垂直載荷的型號(hào)為GT-550E-1-10202的汽車起重機(jī)通過吊臂搭載乘人吊籃的方式改變成運(yùn)送人員及工器具的高空作業(yè)車；未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和規(guī)章制度，對(duì)承包商職工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，對(duì)承包商現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全監(jiān)管不到位。

四、 事故性質(zhì)及責(zé)任認(rèn)定

（一）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。

（二）責(zé)任認(rèn)定

1.宏揚(yáng)石化公司未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制：未按規(guī)定對(duì)韓文明、趙潤(rùn)儒、何明均進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全管理制度。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十九條第二款、第二十五條第一款、第二十五條第三款、第四十條的規(guī)定，應(yīng)負(fù)事故主要責(zé)任。

2.金海漿紙擅自改變汽車起重機(jī)的用途，私自將用于起吊一個(gè)自由懸吊著的垂直載荷的型號(hào)為GT-550E-1-10202的汽車起重機(jī)通過吊臂搭載乘人吊籃的方式改變成運(yùn)送人員及工器具的高空作業(yè)車；未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和規(guī)章制度，對(duì)承包商職工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，對(duì)承包商現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全監(jiān)管不到位。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十九條第二款、第二十五條、第三十三條第一款、第四十六條第二款，廠家汽車起重機(jī)《使用和維護(hù)手冊(cè)》“起重機(jī)只準(zhǔn)許用于被認(rèn)可的用途，即用于起吊一個(gè)自由懸吊著的垂直載荷，絕對(duì)不可用它吊起任何人員，或者用吊臂推拉載荷”的規(guī)定，應(yīng)負(fù)事故次要責(zé)任。

3.趙潤(rùn)儒違反廠家汽車起重機(jī)《使用和維護(hù)手冊(cè)》強(qiáng)制操作汽車起重機(jī)，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定，應(yīng)負(fù)事故直接責(zé)任。

4.華林經(jīng)貿(mào)公司存在對(duì)員工安全教育培訓(xùn)不到位的行為，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條的規(guī)定。

5.何明均未認(rèn)真履行起重指揮職責(zé)，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定。

6.吳興武未認(rèn)真履行現(xiàn)場(chǎng)安全管理職責(zé)，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定。

五、由有關(guān)部門依法對(duì)事故責(zé)任單位及責(zé)任人員進(jìn)行處理

六、事故整改措施

（一）安委辦將此事故通報(bào)全區(qū)企業(yè)，要求各相關(guān)企業(yè)認(rèn)真總結(jié)事故教訓(xùn)，舉一反三，對(duì)職工開展警示教育，堅(jiān)決杜絕此類事故發(fā)生。

?? （二）金海漿紙要認(rèn)真履行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)對(duì)承包商的入廠安全條件審查和安全管理，全面排查各承包商公司、人員資質(zhì)材料的真實(shí)性和合法性，依法簽訂安全管理協(xié)議、明確雙方安全管理職責(zé)。強(qiáng)化設(shè)備安全管理，嚴(yán)禁未經(jīng)認(rèn)可擅自改動(dòng)設(shè)備結(jié)構(gòu)、改變?cè)O(shè)備用途。加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全檢查，切實(shí)將各環(huán)節(jié)安全措施落實(shí)到位。針對(duì)該事故，對(duì)公司全體職工和所有承包商職工進(jìn)行事故專題警示教育。加強(qiáng)特殊作業(yè)安全管理，嚴(yán)格落實(shí)高空、動(dòng)火、起重、有限空間等危險(xiǎn)作業(yè)許可審批制度。

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事故調(diào)查組組長(zhǎng)（簽名）：

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事故調(diào)查組副組長(zhǎng)（簽名）：

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事故調(diào)查組成員（簽名）：

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