2019年5月5日15時(shí)45分許，位于上海化學(xué)工業(yè)區(qū)的英威達(dá)尼龍（中國(guó)）有限公司聚合物工廠內(nèi)，一臺(tái)正在作業(yè)的熱焚燒爐（編號(hào)：7530-F-02）發(fā)生爆燃，產(chǎn)生的火焰將正在附近作業(yè)的2名上海施代科流體科技有限公司作業(yè)人員灼傷。事故導(dǎo)致2人重傷。

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位基本情況

1.英威達(dá)尼龍化工（中國(guó)）有限公司（以下簡(jiǎn)稱英威達(dá)公司）。公司類型：有限責(zé)任公司（外國(guó)法人獨(dú)資）；住所：上海市化學(xué)工業(yè)區(qū)天華路88號(hào)；法定代表人：GARY RANDOLPH KNIGHT;經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)、研究、開發(fā)、銷售已二胺、聚酰胺及其相關(guān)產(chǎn)品和副產(chǎn)品等。

2.上海施代科流體科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱施代科公司）。公司類型：有限責(zé)任公司（國(guó)內(nèi)合資）；住所：上海市金山區(qū)山陽(yáng)鎮(zhèn)浦衛(wèi)路16393號(hào)1幢三層B315室；法定代表人：潘炳峰；經(jīng)營(yíng)范圍：從事流體科技、化工、儀器儀表、計(jì)算機(jī)領(lǐng)域內(nèi)技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)等。

（二）合同簽署情況

2017年4月15日，英威達(dá)公司與施代科公司簽訂《承包商服務(wù)協(xié)議（現(xiàn)場(chǎng)）》。雙方約定，由施代科公司向英威達(dá)公司提供高壓清洗服務(wù)；協(xié)議期限“自2017年4月15日開始（生效日）并持續(xù)有效直至根據(jù)本協(xié)議規(guī)定終止”。雙方同時(shí)簽署《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》。

（三）其它情況

     發(fā)生事故的焚燒爐為英威達(dá)公司在2014年一期項(xiàng)目設(shè)計(jì)施工階段提出設(shè)計(jì)要求，由德國(guó)專業(yè)公司(SCHWING Fluid TECHNIK GmbH，以下簡(jiǎn)稱SCHWING公司）依據(jù)歐盟標(biāo)準(zhǔn)制造并提供。其作用是對(duì)管道、設(shè)備中殘留的聚合物進(jìn)行焚燒處理。SCHWING公司提供的《說(shuō)明手冊(cè)》顯示，該設(shè)備工藝室最高溫度為500℃。

     2016年英威達(dá)專業(yè)技術(shù)人員黃毅，根據(jù)《說(shuō)明手冊(cè)》，參照英威達(dá)美國(guó)工廠焚燒爐操作流程，編制了焚燒爐的《閃蒸器盤管焚燒清洗操作規(guī)程》（以下簡(jiǎn)稱操作規(guī)程），依據(jù)該操作規(guī)程，焚燒爐的最高溫度為450℃。

    經(jīng)查，目前我國(guó)尚無(wú)針對(duì)焚燒爐的國(guó)家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)。與之相接近的《粉塵爆炸泄壓指南》以及《小型焚燒爐技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》為推薦性標(biāo)準(zhǔn)。事故發(fā)生后，經(jīng)SCHWING公司確認(rèn)“設(shè)備中壓力泄放裝置不是針對(duì)某一特定壓力，根據(jù)NFPA（美國(guó)消防協(xié)會(huì)）要求，每1m3需要0.219m2的泄放面積。實(shí)測(cè)泄爆板總面積18.975m2，可滿足86.64m3泄壓，焚燒爐內(nèi)部體積約78.4m3?！?/p>

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

     2019年5月5日早上8時(shí)許，英威達(dá)公司焚燒爐操作人員鄧富強(qiáng)依據(jù)工作安排，在關(guān)閉并檢查了焚燒爐門后，依據(jù)操作規(guī)程設(shè)定目標(biāo)溫度（200℃）和吹掃空氣壓力（6bar），開始對(duì)焚燒爐內(nèi)的閃蒸器盤管、管道等設(shè)備進(jìn)行加熱作業(yè)。

     當(dāng)日10時(shí)許，施代科公司當(dāng)班班組長(zhǎng)黃雪明帶領(lǐng)陸杏云、吳丹在完成作業(yè)票開具等手續(xù)后，到達(dá)距離焚燒爐約10米左右距離的位置，開始當(dāng)天的高壓清洗作業(yè)。

     作業(yè)至當(dāng)日14時(shí)，鄧富強(qiáng)依據(jù)操作規(guī)程的要求，將焚燒溫度設(shè)定為420℃。14時(shí)30分，鄧富強(qiáng)發(fā)現(xiàn)溫度上升至438℃，且仍有上升的趨勢(shì)。鄧富強(qiáng)便通過(guò)對(duì)講機(jī)向生產(chǎn)工程師朱英超反映。在等待朱英超到現(xiàn)場(chǎng)處置的過(guò)程中，鄧富強(qiáng)發(fā)現(xiàn)焚燒爐的溫度開始下降，但壓力在上升。于是鄧富強(qiáng)調(diào)整了壓縮空氣閥門，未果。

      生產(chǎn)工程師朱英超到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，首先檢查了設(shè)備外觀和操控面板的設(shè)定數(shù)據(jù)，未發(fā)現(xiàn)異常。鄧富強(qiáng)向朱英超反映，溫度已經(jīng)下降，但壓力在上升。此時(shí)設(shè)備壓力顯示已達(dá)到8bar，朱英超首先通過(guò)手動(dòng)閥門進(jìn)行泄壓，隨后又將設(shè)定溫度降低為400℃，但效果不明顯。隨后，鄧富強(qiáng)在征得朱英超的同意下，按下設(shè)備急停鍵，此時(shí)焚燒爐內(nèi)部開始噴水降溫。

       15時(shí)30分許，焚燒爐溫度降到300℃。鄧富強(qiáng)和朱英超關(guān)閉了水閥繼續(xù)觀察，發(fā)現(xiàn)壓力仍舊維持在8bar左右，于是打開焚燒爐循環(huán)風(fēng)機(jī)進(jìn)行降溫。15時(shí)45分左右，焚燒爐內(nèi)部突發(fā)壓力釋放，產(chǎn)生的火焰沖出焚燒爐門，將正在附近進(jìn)行高壓沖洗作業(yè)的施代科公司的陸杏云、吳丹灼傷。

      事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即展開救援，先后將陸杏云和吳丹身上的火焰撲滅，同時(shí)撥打上?；瘜W(xué)工業(yè)區(qū)應(yīng)急響應(yīng)中心報(bào)警電話。16時(shí)許，化工區(qū)醫(yī)療中心救護(hù)車輛到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，先后將陸杏云、吳丹2人送往上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院和復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院救治。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故傷亡情況

1.傷者陸杏云，男，57歲，上海市金山區(qū)人，與施代科公司簽訂勞動(dòng)合同。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院對(duì)其入院診斷為三度燒傷（總體表面積65%），伴有吸入性損傷。

2019年6月6日，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院出具的《出院小結(jié)》顯示，治療結(jié)果“治愈”；出院時(shí)情況“患者神清，未訴特殊不適，生命體征平穩(wěn)…”；出院后用藥及建議：“建議?？漆t(yī)院繼續(xù)對(duì)癥支持治療…”。

2.傷者吳丹，男，41歲，四川省廣漢市人，與施代科公司簽訂勞動(dòng)合同。復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院入院診斷為“全身多處燒傷28%二度”。該名患者已于2019年6月18日出院。

    依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-1986）以及《事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T15499-1995）的相關(guān)內(nèi)容，陸杏云和吳丹的傷情符合重傷標(biāo)準(zhǔn)。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

截至目前，事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約135萬(wàn)元人民幣（含設(shè)備損失以及傷者搶救、醫(yī)療費(fèi)用）。

四、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

（一）事故發(fā)生地點(diǎn)位于英威達(dá)公司聚合物工廠焚燒爐工作區(qū)域。

（二）發(fā)生事故的焚燒爐長(zhǎng)約14米，寬約3.7米，高約5.1米，呈南北向擺放，爐門位于焚燒爐南側(cè)。爐門本體未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重變形，但門栓因受爆炸沖擊，已無(wú)法扣緊。

（三）焚燒爐西側(cè)設(shè)有操作臺(tái)、燃燒室、煙囪等附件。爐門南側(cè)地面鋪設(shè)有軌道，用于被焚燒管件進(jìn)出焚燒爐。

（四）焚燒爐頂部設(shè)有5扇泄壓窗，經(jīng)測(cè)試可以打開。經(jīng)查看視頻記錄，事故發(fā)生時(shí)，該泄壓窗未有動(dòng)作。

（五）對(duì)焚燒爐天然氣電磁隔斷閥工作狀態(tài)進(jìn)行確認(rèn)，事故發(fā)生時(shí)天然氣電磁閥處于關(guān)閉狀態(tài)，無(wú)天然氣泄漏可能。

（六）離焚燒爐爐門南側(cè)約10米左右距離為高壓清洗區(qū)域，地面上散落有部分管件及清洗設(shè)備。

五、事故發(fā)生的原因

      調(diào)查組聘請(qǐng)的專家經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地勘查；查閱視頻、資料，詢問(wèn)相關(guān)人員等工作，于2019年7月16日向調(diào)查組提供了《英威達(dá)“5·5”焚燒爐其他爆炸事故分析報(bào)告》。調(diào)查組結(jié)合專家分析意見，認(rèn)定該起事故的原因?yàn)椋?/p>

（一）直接原因

閃蒸器盤管內(nèi)的聚合物在高溫下分解，形成的氣體壓力將聚合物沖出，遇空氣后爆燃，同時(shí)將焚燒爐門沖開，噴射出的火焰將正在周邊作業(yè)的作業(yè)人員燒傷。

（二）間接原因

1.操作規(guī)程編制前，對(duì)工藝危險(xiǎn)性分析不充分，導(dǎo)致對(duì)特殊工況、應(yīng)急處置等工序的工藝參數(shù)、作業(yè)流程設(shè)定不明確。

2.對(duì)作業(yè)環(huán)境潛在的風(fēng)險(xiǎn)隱患認(rèn)識(shí)不足，未能發(fā)現(xiàn)高壓清洗作業(yè)區(qū)域選擇存在不合理的因素；高壓清洗作業(yè)票簽發(fā)前未向作業(yè)人員告知現(xiàn)場(chǎng)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)隱患。

3.生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位在新設(shè)備投入使用前，未能完全了解并掌握其安全技術(shù)特性，并采取有效的安全防護(hù)措施。

六、事故責(zé)任單位及責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理意見

（一）事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定及處理意見單位的處理意見

1.鄧富強(qiáng)，英威達(dá)公司焚燒爐操作工，事發(fā)當(dāng)日負(fù)責(zé)簽發(fā)施代科公司高壓清洗作業(yè)票。對(duì)作業(yè)環(huán)境潛在的風(fēng)險(xiǎn)隱患認(rèn)識(shí)不足，高壓清洗作業(yè)票簽發(fā)前未向作業(yè)人員告知現(xiàn)場(chǎng)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

2.黃毅，現(xiàn)任英威達(dá)公司精益生產(chǎn)工程師，2016年負(fù)責(zé)編寫操作規(guī)程。對(duì)閃蒸器盤管焚燒過(guò)程的工藝危險(xiǎn)性分析不充分，對(duì)作業(yè)過(guò)程中出現(xiàn)的突發(fā)工況的應(yīng)急處置工藝參數(shù)、作業(yè)流程設(shè)定不明確。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

3.候凌云，英威達(dá)公司單元生產(chǎn)經(jīng)理。對(duì)作業(yè)環(huán)境潛在的風(fēng)險(xiǎn)隱患認(rèn)識(shí)不足，未能發(fā)現(xiàn)高壓清洗作業(yè)區(qū)域選擇存在不合理的因素。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

建議英威達(dá)公司依照企業(yè)有關(guān)規(guī)定，對(duì)上述人員及其他有關(guān)人員予以處理。處理結(jié)果報(bào)上?；瘜W(xué)工業(yè)區(qū)管委會(huì)及上海市應(yīng)急管理局。

（二）事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理意見

英威達(dá)公司在使用新設(shè)備前，未能完全了解并掌握設(shè)備的安全技術(shù)特性，并采取有效的安全防護(hù)措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

建議上海化學(xué)工業(yè)區(qū)管委會(huì)對(duì)英威達(dá)公司進(jìn)行約見警示談話。

七、事故防范和整改措施

（一）針對(duì)事故暴露出來(lái)的對(duì)設(shè)備潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)的問(wèn)題，企業(yè)要立即全面梳理包括焚燒爐在內(nèi)的技術(shù)文件和控制流程，尤其是部分直接采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)制作的設(shè)備設(shè)施。要聘請(qǐng)相關(guān)專業(yè)技術(shù)專家對(duì)設(shè)備設(shè)施的安全防護(hù)措施，對(duì)標(biāo)國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行更加充分的技術(shù)評(píng)估和核算，提升設(shè)備本質(zhì)安全度。

（二）要組織專業(yè)團(tuán)隊(duì)，全面審視焚燒爐生產(chǎn)工藝流程，調(diào)整生產(chǎn)工藝參數(shù)；增加過(guò)程監(jiān)控措施；加強(qiáng)生產(chǎn)工藝實(shí)時(shí)過(guò)程記錄；對(duì)于不同工件在處理過(guò)程中可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)隱患進(jìn)行辨識(shí)。確保焚燒爐的生產(chǎn)運(yùn)作過(guò)程始終處于受控狀態(tài)。

（三）要全面審視企業(yè)全過(guò)程的生產(chǎn)工藝流程，特別是對(duì)于可能發(fā)生區(qū)域重疊、交叉作業(yè)的情況。要根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況，充分考慮安全防護(hù)距離，選擇合適的作業(yè)場(chǎng)所，盡量減少外部因素對(duì)作業(yè)過(guò)程的干擾。

（四）要組織開展對(duì)全體員工的工藝危害和工藝過(guò)程控制的安全培訓(xùn)，提高全體員工安全意識(shí)，強(qiáng)化對(duì)生產(chǎn)工藝過(guò)程危險(xiǎn)源的辨識(shí)能力和應(yīng)急處置能力。