一、事故概況
2008年1月7日5時左右,維修工凃XX,安排班組成員檢修橋架,但檢修橋架需將連接窯門和窯口的鋼件廊道吊裝移開。鋼廊道由兩節(jié)組成,中間用螺栓(上部2顆,下部7顆)聯接。吊裝分兩道作業(yè)。第一道:先用汽車吊將鋼廊道整體吊到窯頭平臺后;第二道:拆除鋼廊道上的整體橋架,將聯接螺栓分成兩節(jié),以便吊進窯門。在第二道作業(yè)拆除廊道底部聯接螺栓時,先是鉆到廊道底部用扳手拆掉下部的6顆聯接螺栓(上部2顆未拆),另一顆用扳手無法拆,需用氣割拆除。早上7時左右,臨近下班,凃XX就安排幾人先到食堂吃早餐,等待白班維修人員過來接班繼續(xù)檢修。此時(約7:08),檢修人員梁XX想把最后的一點工作做完,自己鉆入鋼制廊道的底部,對底部的最后一顆連接螺栓進行切割。當梁XX把底部最后一顆螺栓切割完時,鋼廊道突然落下,把梁XX重重的壓在廊道底下。凃XX發(fā)現后,立即組織人員,撬(頂)起鋼廊道把傷者抬出來。事故造成梁XX的右側鎖骨外側粉碎性骨折,右胸第一后肋橫斷性骨折,右肺挫傷氣腫,右側恥骨斜形骨折,顱抵骨裂傷。
二、事故原因分析
1直接原因:
1.1在拆除鋼廊道的聯接螺栓前,沒有將懸空部分進行支撐,也沒有將吊住鋼廊道的手拉葫蘆拉緊就進行拆除。
1.2梁XX在切割時未考慮到鋼廊道底部只剩一個連接點,在既沒有對鋼廊道增加支撐點的安全防范措施的情況下,鉆入鋼廊道底部進行切割作業(yè)。致使鋼廊道懸空下墜,壓住梁XX,導致事故的發(fā)生。
2間接原因:
2.1維修人員,特別是傷者梁XX安全意識淡薄,對現場的安全因素辨識、重視不夠,對進入廊道下面作業(yè)可能發(fā)生的安全狀況沒有預判。
2.2現場組織者作業(yè)危險性認識不足,沒有采取相應的安全防護措施。
2.3部門、工段和班組日常對員工的安全教育不夠,記錄不完善。
案例2 某水泥廠“3.29”管鉗打擊傷害事故
一、事故概況
2018年3月29日7:40 夜班機修工將篦冷機1段冷卻風機故障處理完畢,試機發(fā)現風機葉輪側端蓋漏油。因下班故工作交白班處理,白班機修工吳XX和傅XX同行前往檢查漏油情況,因2-4 窯瓦超溫,吳XX接到中控通知后去處理窯瓦超溫,傅XX獨自前往1段冷卻風機葉輪側漏油故障,通知當班燒成巡檢班長邱XX停1段冷卻風機,08:30 左右,傅XX在處理風機葉輪側端蓋漏油時,想使用管鉗逼停反轉的1段冷卻風機轉軸,因風機軸反轉力度大,傅XX被管鉗擊中腹部后,反彈倒在風機南側巡檢通道處。08:34,機修工吳XX看到傅XX倒地后,立即報告當班調度張XX和劉XX。當班調度張XX立即拔打120 急救電話并通知相關部門領導,救護車于8:55到達,9:20 傅XX經搶救無效死亡。
二、事故原因分析
1直接原因
1.1人的不安全行為
傅XX在作業(yè)時違章作業(yè),違反《離心風機安全操作規(guī)程》,使用管鉗試圖逼停風機轉軸,因轉軸反轉力度大,被管鉗擊中。
1.2物的不安全狀態(tài)
篦冷機冷卻風機因風路之間相互竄通,風路回竄致使停機風機葉輪倒轉。
2間接原因
2.1風險控制不到位,未辦理停送電作業(yè)票,未執(zhí)行上鎖掛牌制度。
2.2危險辨識不全,對檢修作業(yè)危險因素辨識不到位。
2.3勞動組織不合理,制造部對檢修作業(yè)人員管理不到位。
2.4制造部在進行類似風機檢修時,處理方式不當。
2.5日常安全培訓效果不佳。
案例3 某水泥廠“1.20”鐵鍬打擊傷害事故
一、事故概況
2018年1月20日7時左右,XX水泥廠勞務工陽XX和崔XX兩名清理帶運機尾輪散落在地上的礦料,其中陽XX穿越2018帶運機尾輪左側防護欄桿,并用鐵鍬直接清理運行中的帶運機底部礦料,由于鐵鍬觸及帶運機皮帶,帶動鐵鍬轉動,致使鍬把反彈,打在陽XX右側太陽穴上,致使顱內出血。此時同行崔XX看到陽XX頭朝下,側臥在帶運機的下面,喊了幾聲也沒有動靜。于是崔XX立即向辦公室沈XX股長報告發(fā)生的情況,沈XX接到報告后立刻通知中控室操作人員立即停機,然后前往出事地點。到達現場后看到陽XX躺在地上,嘴角上有血,距離陽XX40公分處有一把鐵鍬;馬上撥打120救援。10時左右,120趕到現場,經檢查后確診陽XX已經死亡。
二、事故原因分析
1直接原因
陽XX違規(guī)穿越2018帶運機尾輪左側防護欄桿,并用鐵鍬直接清理運行中的帶運機底部礦料。
2間接原因
2.1相關方資質審查不嚴,與不具備勞務承攬相應資格的相關方簽定勞務合同。
2.2對相關方人員安全教育培訓不到位,勞務人員安全意識淡薄。
2.3XX水泥廠對2018帶運機尾輪未采取有效防范措施,致使陽XX能隨意進入帶運機下方違規(guī)作業(yè)。
2.4相關方雖辦理了《營業(yè)執(zhí)照》,但未依法取得《勞務派遣經營許可證》,違規(guī)簽定《勞務承攬合同》。
2.6相關方內部機構不健全,對派出的員工未進行必要的安全生產教育和培訓。
案例4 某水泥廠“11.3”滾石打擊傷害事故
一、事故概況
2010年11月3日上午6:50,礦山部挖掘機駕駛員張XX、梁XX兩人將6#460挖掘機開至礦山備料區(qū)進行清理大塊,供液壓錘破碎。作業(yè)至下午14:10左右,梁XX下車方便,此時他發(fā)現有一大塊石頭(大約1.5立方)從礦山備料區(qū)上方突然往挖掘機作業(yè)位置滾落,當即向張XX做出手勢并大聲呼叫,因外界噪音較大,張XX在駕駛室未能聽到梁XX的報警聲,該大塊即從側后方撞向挖掘機駕駛室左方,造成張XX被甩出駕駛室約50公分,駕駛室嚴重變形,當時梁XX立即跑至張XX倒地處(此時他已暈倒),將其抱到安全地帶并用手機匯報,救援人員隨后即到現場,將張XX送至衛(wèi)生院進行搶救。
二、事故原因分析
1直接原因
采場210平臺段爆破產生的大塊危石未及時處理,危石滾落砸中挖掘機駕駛室,導致人員受傷。
2間接原因
2.1礦山部對采場隱患排查不到位,未及時發(fā)現消除安全隱患。
2.2作業(yè)前風險分析不到位,作業(yè)時未采取相應的防護措施(設置截石溝)。
2.3生產安排不合理,原礦儲備不足,為滿足生產急需,違規(guī)到山下底部取料。
2.4現場信息溝通不暢,監(jiān)護人員發(fā)現危險時,無法及時有效通知挖掘機司機。
2.5礦山操作人員安全意識不足。